(Non-)Compliance/Adherence Klinik Schillerhöhe, Gerlingen Winterschool 2011 Stefanie Rosenberger Klinik Schillerhöhe, Gerlingen

Von der Noncompliance zur Adherence Es ist noch nicht genug, eine Sache zu beweisen. Man muss die Menschen zu ihr auch noch verführen Friedrich Nietzsche

Definition Compliance: Adherence: engl.:Übereinstimmung/ Gefügigkeit (Pons) Einhaltung von Verhaltensmaßregeln, Gesetzen und Richtlinien (Wikipedia) Ein Maß für die Dehnbarkeit von Körperstrukturen (Physik) Adherence: lat. adhaerere - an etwas festkleben Therapietreue

Adherence Was wollen wir? Compliance einhalten, befolgen und umsetzen der Therapievorschläge des Arztes oder sonstiger Therapeuten beinhaltet Hierarchie Begriffswandlung im englischen Synonym von Adherence Adherence umsetzen des mit dem Therapeuten erarbeiteten Therapiekonzepts im Alltag des Patienten. erfordert den mündigen aufgeklärten Patienten respektieren des Patienten auf Augenhöhe Quelle: Karen E.Lutfey, William J. Wishner: Beyond Compliance is Adherence Diabetes Care.2000 Jul;23(7):1034-5

Realität Compliance Patientenratgeber, Apothekerzeitschriften, wissenschaftliche Studien 50% Prozent Compliance ( Faller, Lang; Springer Verlag 2006 ) Pubmed: Adherence/ Compliance 13909 Einträge Pubmed: Adherence/ Compliance CF 65

Wirtschaftliche Aspekte von Compliance So werden die direkten und indirekten Kosten der Non-Compliance in Deutschland auf 7,5 bis 10 Milliarden Euro jährlich geschätzt (11, 12). Im Jahr 2006 beliefen sich die von den gesetzlichen Krankenversicherungen getragenen Kosten für Gesundheit auf ungefähr 137 Milliarden Euro. Dieser Vergleich verdeutlicht die Größenordnung der Gesamtkosten, die durch Non Compliance entstehen (13) 11Volmer, T., Kielhorn, A., Kosten der Non-Compliance. Gesundh. Ökon. Qual. Manag. 4 (1999) 55-61. 12Gräf, M., Die volkswirtschaftlichen Kosten der Non-Compliance: Eine entscheidungsorientierte Analyse. Bayreuth P.C.O.-Verlag 2007. 13Rabbata, S., Zukunftsmarkt Gesundheitswesen. Dt. Ärztebl. 104 (2007) 1663.

Fünf Dimensionen der Compliance (nach WHO 2003) Tabelle 2: Fünf Dimensionen der Compliance (nach WHO 2003) Fünf Dimensionen der Compliance (nach WHO 2003) Quelle: Pharmazeutische Zeitung online Einflussfaktoren  Ausprägung  sozial und ökonomisch  finanzielle Situation kultureller Hintergrund, Analphabetentum Alter, Entfernung von der Arztpraxis  systembedingt  Arzt-Patienten-Verhältnis Ausbildung des Heilberuflers Systemkapazität Dauer der Konsultationen Arzneimitteldistribution  krankheitsbedingt  Schweregrad der Symptome Leidensdruck, Progressionsrate Komorbidität Verfügbarkeit wirksamer Therapien  therapiebedingt  Komplexität des Regimes Behandlungsdauer Therapieanpassung UAW, früheres Therapieversagen  patientenbedingt Angst vor UAW Motivation, Erwartungen Vergesslichkeit Wissen über Erkrankung 

Faktoren, die Adherence negativ beeinflussen Menge der unterschiedlichen Therapien Zeitaufwand der Therapie Dauer der Therapie (chron.Erkrankungen) Komplexität der Therapie Nebenwirkungen der Therapie Zeitferne positive Effekte der Therapie Einfluss der Therapie auf den „normalen“ Tagesablauf Mangelhaftes Wissen über die Erkrankung / Therapie Psychosoziale Aspekte - familiäre Ebene - Therapeut / Patient

Adherence abhängig von

CF-Realität Komplexität z.B Inhalation bedeutet eine extrem komplexe Therapie, sowohl was das Atemmuster des Patienten während der Inhalation angeht, als auch der hygienische Aufwand vor und nach der Inhalation, als auch die Abfolge der zu inhalierenden Medikamente

CF-Realität Störung normaler Alltagsaktivität Normale Alltagsaktivitäten werden von Therapie allein vom Zeitfaktor massiv beeinträchtigt (Inhalation, Hygiene, Physiotherapie, Arztbesuche, Klinikaufenthalte) Normaler Alltag stark therapiegeprägt (Essen nach Appetit? aufwändige Zubereitung, hochkalorische Ernährung, Sport als Therapie) Applikation von z.B oralem Antibiotika, Enzymen, Vitaminen, Ursofalk, Kortikoide, bis zu 20 Tabletten täglich Evt. spritzen von Insulin

Beispiel : typischer Tagesplan Cf-Schulkind 6.00 Uhr wecken 6.30 Uhr Inhalation 7.00 Uhr Frühstück 8.00 Uhr Schule 13.30 Uhr Mittagessen 14.00 Uhr Inhalation 14.30 Uhr Hausaufgaben 16.00 Uhr Sport/ Mittagschule/ Musik 18.00 Uhr Physiotherapie 19.00 Uhr Abendessen 20.00 Uhr Inhalation 21.00 Uhr schlafen

Störung Alltagsaktivität Warum Wir haben uns gesucht und gefunden,  was hat uns verbunden?  Wir sind hier sechs Wochen auf Amrum  Und fragen uns täglich, warum? Wir inhalieren und atmen um die Wette,  nach dem Essen schlucken wir noch ´ne Tablette  und fragen uns täglich, warum? Laufen, Sport und Schwimmen fallen uns schwer,  Treppen Steigen geht auch nicht mehr,  und auch deshalb fragen wir uns täglich, warum? Auch wir lachen, tanzen und albern gerne rum,  dann müssen wir husten und spucken  und fragen uns wieder, warum? Aber wir beide sind gerne hier  Und haben nur eine Gier,  wir lechzen nach einem langen Leben,  wer kann es uns geben? Trotz allem hat unser Leben immer einen Sinn,  zum Beispiel, weil wir besonders gute Freunde sind,  auch wenn wir zwei uns immer fragen,  warum? (Katharina Mrosek, 12Jahre,  Kristin Capelle, 12 Jahre,  Amrum 1995)

Nebenwirkungen, exemplarisch Zithromax 250 mg/ -500 mg Filmtabletten Hersteller: PFIZER GmbH Wirkstoff: Azithromycin rezeptpflichtig Nebenwirkungen Welche Nebenwirkungen kann der Wirkstoff Azithromycin in Zithromax 250 mg/ -500 mg Filmtabletten haben? Im Folgenden erfahren Sie das Wichtigste zu möglichen, bekannten Nebenwirkungen von Azithromycin in Zithromax 250 mg/ -500 mg Filmtabletten. Diese Nebenwirkungen müssen nicht auftreten, können aber. Denn jeder Mensch reagiert unterschiedlich auf Medikamente. Bitte beachten Sie außerdem, dass die Nebenwirkungen in Art und Häufigkeit je nach Arzneiform des Medikaments (beispielsweise Tablette, Spritze, Salbe) unterschiedlich sein können. Häufige Nebenwirkungen: Durchfall, weiche Stühle, Verstopfung, Verdauungsstörungen, Bauchschmerzen, Bauchkrämpfe, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen.

Nebenwirkungen, exemplarisch Gelegentliche Nebenwirkungen: Blähungen, Blutbildveränderungen (Verminderung weißer Blutkörperchen, Verminderung der Blutplättchen), Geruchsstörungen, Geschmacksstörungen, Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, Empfindungsstörungen (Kribbeln, Brennen, Parästhesien, Schläfrigkeit, Scheidenentzündungen, Pilzinfektionen, Überempfindlichkeitsreaktionen, (mit Hautrötung, Nesselsucht, Lichtempfindlichkeit, Schwellungen). Seltene Nebenwirkungen: Starker Durchfall mit Flüssigkeitsmangel (Dehydratation), Zungenverfärbung, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Leberwerteanstieg (Transaminasen), Anstieg von Bilirubin, Leberfunktionsstörungen (Leberentzündung, Gelbsucht, Leberzirrhose, Leberversagen), Nierenentzündung, Nierenversagen, Hörstörungen (Hörverlust, Taubheit, Ohrgeräusche), Blutdruckabfall, Herzklopfen, Herzrhythmusstörungen, ohnmachtanfall, Schwindel, Krämpfe, Überaktivität, Aggressivität, Unruhe, Erregbarkeit, Unwohlsein, Kraftlosigkeit, Ängstlichkeit, schwere allergische Reaktionen (wie lebensbedrohliche Hautreaktionen, Stevens-Johnson-Syndrom, Absterben von Hautgewebe (Nekrose),Angioödem, Gelenkschmerzen. Sehr seltene oder vereinzelte Nebenwirkungen: allergischer Schock (anaphylaktischer Schock). Besonderheiten: Während einer langfristigen Behandlung mit Azithromycin kann eine Unempfindlichkeit der Erreger gegen den Wirkstoff entstehen. Auch andere Makrolid-Antibiotika können dann an Wirksamkeit verlieren. Außerdem kann es zu einem Befall des Dickdarmes durch unempfindliche Bakterien oder Pilze und nachfolgend zu einer Darmentzündung mit Durchfällen kommen (pseudomembranöse Colitis). Die Behandlung ist dann sofort abzubrechen.

Zukunftsorientiertheit der Cf-Therapie Regelmässige Inhalation z.B Dornase alpha, Antibiotika, Orale Antbiotikaprophylaxe 3-monatiges i.v Antibiotikaregime bei chronischer Pseudomonasbesiedelung Vitamine

Nonadherence Kategorien von Gründen für „Nonadherence“[1] Typ 1: Unzureichendes Wissen Typ 2: Psychosozialer Widerstand Typ 3: Bewusste Entscheidung gegen volles Ausmaß der Therapie [1] Koocher et al. (1990): Typologies of Nonadherence in Cystic Fibrosis. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, Vol. 11, No 6, pp. 353 - 358

Typ1: Nicht ausreichendes Wissen Fehlende Information Keine altersentsprechende Information Keine Auskunft über spezifische Ziele von Medikationen Unterschiedliche Informationen von verschiedenen Behandelnden

Typ 2: Psychosoziale Problemfaktoren Kontrollkämpfe mit Eltern oder anderen Autoritäten (Ärzten, Therapeuten) Kultureller und gesellschaftlicher Druck Ungünstige Bedingungen zuhause, räumlich, sozial Wunsch, so zu sein wie alle anderen Verdrängung bis hin zur Psychopathologie Andere psychosoziale Probleme

Typ 3: Bewusste Entscheidung gegen volles Ausmaß der Therapie Aufgeben Kosten-Nutzen-Rechnung Sterbende Patienten

Faktoren, die Adherence positiv beeinflussen Informierter Patient Wissen über die Erkrankung und verstehen der Therapie Positive Beziehungsebene Patient/ Arzt/ Therapeut Grundlage dafür ist eine funktionierende Kommunikation zwischen Arzt / Therapeut und Patient

Kommunikation „gedacht” ist nicht gesagt... „gesagt” ist nicht gehört... „gehört” ist nicht verstanden... „verstanden” ist nicht gewollt... „gewollt” ist nicht gekonnt... „gekonnt und gewollt” ist nicht getan... „getan” ist nicht beibehalten... in anl. Konrad Lorenz (1903-89), österreichischer Verhaltensforscher,1973 Nobelpreis

Kommunikationsmodell nach Schulz von Thun

Sprechen der gleichen Sprache Fachausdrücke Abkürzungen

Unterschiedliche Voraussetzungen Jeder Patient bringt unterschiedliches Vorwissen mit. Dies kann, muss abgefragt werden Therapeut und Patient ( Sender / Empfänger ) haben unterschiedliches Vorwissen Bild: www.wellness-trainer.at

Kommunikation im Team Einigkeit im Team Alle ziehen an 1 Strang http://www.teleplus-frankfurt.de/img/tauziehen.jpg Einigkeit im Team Alle ziehen an 1 Strang Alle geben gleiche Information aus Erfordert Kommunikation im Team Z.B Hygiene Therapieschwerpunkte

Was können wir tun? Motivational Interviewing Respekt vor der Autonomie des Patienten Methode: Ich-Botschaften; Ausdruck von Sorge; würdigen der „Leistung“ des Patienten Interesse an den Inneren Motiven des Patienten Ergebnisoffene Beratung des Patienten Empathie zeigen Reflektierendes aktives zuhören Verzicht auf aggressive Konfrontation

Gesprächsführung nach Motivational Interviewing Reflektierendes/ aktives zuhören einfaches wiederholen Wdh in anderen Worten Reflexion der tieferen Bedeutung ( Empathie) Vorteile / Nachteile Zuversicht Absicht Offene Fragen Wichtigkeitsskala Extreme diskutieren Werte/ Ziele im Leben diskutieren

The Italian Man who went to Malta