Ausgaben der GKV für Hilfsmittel 2004: 4,5 Mrd. Euro Stomaartikel 2003: ca. 115 Mio. Euro

Wirtschaftlichkeit in der Hilfsmittelversorgung Gute Produktqualität Kostengünstigkeit Effiziente Mittelverwendung Gute Versorgungsqualität

Ziele der gesetzlichen Änderungen im Zuge des GMG Verbesserung der Effizienz und Versorgungsqualität Stärkung des Einzelvertragsprinzips Gleichmäßiges Versorgungsniveau durch Regelung in Verbandsverträgen Ausbildung eines preisorientierten Wettbewerbs unter den Krankenkassen und Leistungsanbietern Beibehaltung des Sachleistungsprinzips Anreizbildung zur Inanspruchnahme von günstigen Versorgungsmöglichkeiten durch Begrenzung des Versorgungsanspruchs der Höhe nach

Gute Produktqualität Hilfsmittelverzeichnis (§ 128 SGB V) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam erstellen ein Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis sind die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufzuführen und die dafür vorgesehenen Festbeträge oder vereinbarten Preise anzugeben.

Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses Beispiele Badehilfen Bandagen Blindenhilfsmittel Gehhilfen Dekubitushilfen Hörhilfen Atemtherapiegeräte Inkontinenzhilfen Krankenfahrzeuge Krankenpflegeartikel Lagerungshilfen Mobilitätshilfen Prothesen Stomaartikel Pflegehilfsmittel zur Hygiene

Qualitätsstandards § 139 Abs. 1 SGB V Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich sollen zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen, funktionsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln für bestimmte Hilfsmittel Qualitätsstandards entwickeln. Die Qualitätsstandards sind im Hilfsmittelverzeichnis zu veröffentlichen.

Anforderungen an die Produkte (§ 139 SGB V) Voraussetzung für die Aufnahme neuer Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis ist, dass der Hersteller die Funktionstauglichkeit und den therapeutischen Nutzen des Hilfsmittels sowie seine Qualität nachweist. Über die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis entscheiden die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich, nachdem der Medizinische Dienst (MDS) die Voraussetzungen geprüft hat.

Effiziente Mittelverwendung Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserberinger nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Hilfsmittel- Leistungserbringer Prozessbeteiligte Arzt Versicherter Hilfsmittel- Leistungserbringer Krankenkasse

Anspruchsgrundlage § 33 Abs. 1 SGB V Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern einer drohenden Behindern vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Kein Versorgungsanspruch besteht für allgemeine Gebrauchsgegenstände nach § 34 SGB V ausgeschlossene Produkte

Der Versorgungsumfang

Produktarten Stomaartikel Geschlossene Beutel Ausstreifbeutel Urostomiebeutel Stomakappen/ Minibeutel Basisplatten Basisplatten, gewölbt Hautschutzplatten/ -rollen Irrigatoren Anus Praeter-Bandagen Pflegemittel Zubehör

Gute Versorgungsqualität Verträge (§ 127 SGB V) § 127 Absatz 1 SGB V (Verbandsverträge) Über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln und deren Wiedereinsatz sowie über die Preise und deren Abrechnung schließen die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Verträge mit Verbänden der Leistungserbringer, …. § 127 Absatz 2 SGB V (Einzelverträge) Die Krankenkassen können Verträge mit einzelnen Leistungserbringern zu niedrigeren Preisen als in den Verträgen nach Absatz 1 bei gleicher Qualität schließen. Hierzu soll die Aufforderung zur Abgabe eines Angebotes unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien öffentlich ausgeschrieben werden. .....

Gute Versorgungsqualität Zulassung nach § 126 SGB V Fortbildungskriterien nach § 139 SGB V Meisterprüfung (Gesundheitshandwerke)

Kostengünstigkeit Begrenzung des Leistungsanspruchs Die Krankenkasse zahlt den Festbetrag oder den Verbandsvertragspreis den Durchschnittspreis des unteren Drittels der ausgeschriebenen Einzelverträge

Vertragsrechtliche Ausgestaltung Festbetrag auf Bundesebene Regelung der Abrechnung Nein Ja Keine nennenswerte Dienstleistung ? Ausschreibung eines Kassenvertrages < Festbetrag Qualitätsniveau des Hilfsmittelverzeichnisses Verbandsvertrag über die Einzelheiten der Versorgung Verbandsvertrag über die Einzelheiten der Versorgung < Festbetrag ? Durchschnittspreisbildung Ausschreibung eines Kassenvertrages < Verbandspreis Qualitätsniveau des Verbandsvertrages Ja Ja Durchschnittspreisbildung

Festbeträge (§ 36 SGB V) Festbetragsgruppenbildung  vorher Bundesebene (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst werden. Festsetzung von Festbeträgen  vorher Landesebene (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen setzen gemeinsam und einheitlich erstmalig bis zum 31. Dezember 2004 für die nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmittel einheitliche Festbeträge fest. Bis dahin gelten die Festbeträge, die bisher von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen für den Bereich eines Landes festgesetzt worden sind, als Festbeträge.

Festbetragsgruppen Schuheinlagen Hörhilfen Inkontinenzhilfen Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Sehhilfen Stomaartikel

Volumen festbetragsgebundener Hilfsmittel Bezogen auf das Ausgabenvolumen werden etwa 30 % aller Hilfsmittel über Festbeträge vergütet: Inkontinenzhilfen 4,0 % Stomaartikel 3,3 % Sehhilfen 0,9 % Hörhilfen 6,8 % Einlagen 7,3 % Hilfsmittel zur Kompressionstherapie 5,0 % 27,3 %