Langfristige Substitution Opiatabhängiger: Prädiktoren, Moderatoren und Outcome Hans-Ulrich Wittchen, Gerhard Bühringer & Jürgen Rehm BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische Universität Dresden

Was ist eine Substitutionstherapie in Deutschland? Eine hochkomplexe streng reglementierte medizinische und psychosoziale Behandlung Substitutionsmittel: Methadon, Levomethadon Buprenorphin Suboxone Früher Codein In Diskussion Heroin Substitution Psychosoziale Komponenten entweder direkt in oder in Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen Sisi-Depressionstag

Wann ist eine Substitutionstherapie angezeigt und was ist zu beachten? Bei Vorliegen einer schwergradigen Abhängigkeit von Heroin, Opiaten, die nicht mit nicht-medikamentösen Strategien gebessert werden kann Und bei Bestehen manifester Risiken (intravenöser Gebrauch, Begleit- und Folgeerkrankungen etc) Vielfache Meldepflichtigkeit Therapie nur bei speziell ausgebildeten Ärzten (Ausnahmeregel) Massiver administrativer Aufwand (BTMG, BtMVV, BUB) Sisi-Depressionstag

Prävalenz von Opiatkonsums und –abhängigkeit Substitutionsärzte und Substitutionsbehandlungen 2003 Warum sind es so wenige Substitutionsärzte?

Häufigkeit Opiathängigkeit in der Gesamtbevölkerung (A) und Anzahl Substitutionsärzte in 2003 (B) A. Rate/1000 injizierende Konsumenten (Kraus et al 2003, Rehm et al 2005) Deutschland 2,6 (2,3-3,0) = 168.000 EDSP 4,4 (3,9-5,2) = 282.000 Österreich: 3.2 (2,2-4-2) Dänemark: 4,3 Irland 3,2 Luxenburg 4,8 (4,7-4,9) Niederlande 2,8 (2,4-3,2) Norwegen 4,3 (3,7-4,9) Portugal 4,1 (2,7-5,5) Spanien 3,1 UK 4,2 B. Substitutionsärzte (BfArm 2003) Anzahl Ärzte §5Abs.2 (6) 5,156 + Landesregelungen: 3,000 Gesamt Bundesgebiet 8,156 N tatsächlich substitutierende Ärzte in 2003: 2,605 zzgl Ärzte nach §5Abs 3: 358 Total: 2,958 Heroin und Opiate ohne verschriebenen Konsum von opiathaltigen Medikamenten Gesamtpopulation in der Altersgruppe 18-39: 25.726.000 (Meldebevölkerung) Konservative Schätzung (Wohnsitzlose, Therapie oder Strafvollzug außerhalb Region wurden nur unvollständig erfasst)

Substitutionsärzte 2003-2005 Substitutionsärzte 2003 2005 Nach Ärztekammer ca 8000 9000 N tatsächlich substitutierende Ärzte mit suchtmedizinischer Qualifikation: 2,605 2664 zzgl Ärzte nach §5Abs 3: 358 68 Total: 2,958 2732

Wieviele Substitutions Behandlungen wurden im Jahre 2003 insgesamt sowie zum Stichtag (30.11.) gemeldet? (Angaben BfArm 2003) Anzahl Patienten N= 2605 Ärzte Ratio Therapie:Arzt = 36,8 Ratio Patienten:Arzt = 21,6 Substitution Partizipation 19,9% - 34,9% aller Opiatabhängen

Zusammenfassung: Epidemiologie der Substitution nur wenig mehr als 2.500 – 2900 Ärzte (von 8.000 möglichen) haben in 2003 zumindest eine Substitutionsbehandlung durchgeführt 2005 weitere Reduktion um 8% Die Gesamtzahl substituierter Patienten in 2003: mind. 56-59.000 Patienten (aber über 95.000 Behandlungesepisoden wurden gemeldet)! 2005 Anstieg 12% Anzahl Opiatabhängiger liegt je nach Definition bei ca 168-280.000 Patienten; d.h. die Substitutionsrate liegt bei ca 30% Sachsen liegt mit 14/100.000 Substituierten am Ende – Bremen und HH führen mit 210-220/100.000 EW Hinweise auf regionale Unterversorgung! Warum substituieren so wenige Ärzte?

Übersicht Die Ausschreibung des BMG: Hintergrund und Ziele Das gewählte Design der Studie Der Ablauf und Zeitplan Vorstellung der Mitarbeiter und Berater Zusammenfassung und Fazit

Hintergrund 1: Substitution Opiatabhängiger in Deutschland Erhebliche Ausweitung der Substitution in den letzten 10 Jahren Vielfache Probleme Bundesweite Versorgungsepidemiologie Versorgerrmodelle und -orientierungen Substitutionsmittel Allokations- und Indikationsvorgehen in der Routineversorgung Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer Interventionen Berücksichtung & Therapie komorbider Erkrankungen (HCV/HIV) Ziele der Substitutionstherapie in der Versorgung Ausführungsbestimmungen: Richtlinien, Qualitätssicherung, Versorgungs- und Umsetzungsprobleme Sisi-Depressionstag * Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution Treatments

Hintergrund 2: Substitution Opiatabhängiger: Offene Fragen Wie ist die Haltequote? Wie ist die Mortalität? Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate? Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen)? .. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen? .. die Besserung der psychischen Leiden? .. die Besserung der Lebensqualität? Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten? Wie ist die langfristige Effektivität? Sind die derzeit festgelegten Ziele und Indikationsstellungen noch realistisch und praktikabel? Sisi-Depressionstag

Das BMG möchte die Substitution „zielgruppen-spezifisch und somit bedarfsgerechter“ optimieren Zielsetzungen der BMG Ausschreibung vom 15.12.2006 Ziel 1: Bereitstellung von Kenntnissen und Ergebnissen über den langfristigen (2+ Jahre) Verlauf und Outcome von Substitutionsbehandlungen Ziel 2: Prädiktoren für ein stabiles positives Behandlungsergebnis Sisi-Depressionstag

Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau? Ziel: Ergebnisse der Substitution I. Vorrangig deskriptive Fragestellungen Zentrale Erfolgsparameter (abhängige Variable): Haltequote, Morbidität, Mortalität, Substanzgebrauch, psychosoziale Situation, Delinquenz, etc Ergebnisse nach Teilgruppen: z.B. Dauer der Substitutionstherapie, Abbrecher, Frauen, Schwangere, HIV Infizierte, planmäßige Beender mit und ohne Folgetherapie (Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie Therapieformate), Risikomerkmale und Beziehung zu Versorgerformaten: Einfluß von polivalentem Drogengebrauch, Komorbidität, HIV, etc auf Outcome in Abhängigkeit von unterschiedlichen Einrichtungen Sisi-Depressionstag

Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies genau? Ziel: Moderatoren und Mediatoren Vorrangig analytische Fragestellungen Ermittlung von Prädiktoren für positiven vs negativen Outcome: Typische Merkmalskombinationen responder Einfluß des settings (Ziele, Einstellungen) Einfluß der Patientenmerkmale (Komorbidität, soziale Lage) Einfluß der Therapiemerkmale (Substitutionsmittel, psychoziale Maßnahmen etc) Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen Sisi-Depressionstag

Unser neues Forschungsvorhaben Aufbauend auf der baseline und 1. Nachuntersuchung wollen wir alle ehemaligen COBRA Patienten weiterverfolgen Sisi-Depressionstag

Grundlage ist die COBRA-Studie I. Vorstudie Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen (N = 3.006) Bundesweite Zufallsstichprobe Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003): N = 379 Ärzte/Einrichtungen Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen Vorbogen Anonymer Fragebogen

COBRA-Studie: Vor- (I) und Hauptstudie (II) Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) : N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten 86 Kleine Einrichtungen (<10 P/T) 101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T) 36 Große Einrichtungen (>40 P/T) 12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) Kosten Teilstudie 1. Follow-up 2004/5 (Gesamt: N=2,442; RR:91%) Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615) Patienten Fragebogen Arztassessment Fragebogen Standardisiertes Urin- Drogenscreening Derzeit Analysen und Publikationen

Design der COBRA-Studie Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) : N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten 86 Kleine Einrichtungen (<10 P/T) 101 Mittelgroße Einrichtungen (10-40 P/T) 36 Große Einrichtungen (>40 P/T) 12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) Kosten Teilstudie 1. Follow-up 2004 (Gesamt: N=2,442; RR:91%) Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615) Patienten Fragebogen Arztassessment Fragebogen Standardisiertes Urin- Drogenscreening Dosierung Teilstudie 48 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote) Frauen Schwangere 2. und 3. Follow-up (2008/9) aller erreichbarer Patientengruppen HIV/HCV Patienten Substitutionspatienten Fragebogen Arztassessment Urinscreening Regelhaft beendete Ptn Fragebogen Arztassessment Urinscreening Andere Subgruppen Mortalität Abbruch Unbekannt

Design und Vorgehen

Ablaufplan einsetzen

Verteilung der Einrichtungen Verteilung der Patienten Wo wird substituiert? Verteilung der Einrichtungen N = 223 Verteilung der Patienten N = 2.694 mittelgroße Einrichtungen 10-40 Pat/T 45,3% kleine Einrichtungen <10 Pat/T 31,5% mittelgroße Einrichtungen 10-40 Pat/T 47,1% kleine Einrichtungen <10 Pat/T 38,6% große Einrichtungen >40 Pat/T 16,1% große Einrichtungen >40 Pat/T 21,4% Kleine Einrichtungen: überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen zusätzliche personelle Ressourcen Große Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele Personalressourcen

Substitutionsmittel nach Häufigkeiten in 2003 (Quelle: Informationen BfArrm 2003) Trend Buprenorphin und Suboxone Deutlich ansteigend!

Versorgungsberwertung Substitutionsrate und Anzahl Substitutionseinrichtungen ist zu gering und nicht bedarfsgerecht Wegen Variabilität der Einrichtungen kaum weitergehende Abschätzung der Versorgungsqualität möglich Ärztekammer Daten sind ohne Aussagekraft BfArm Melederegister Daten – immer besser Anzahl substituierender Ärzte sinkt aufgrund Unattraktivität und Überregulierung ab Sachsen hat bislang wenige Substitutionspatienten und noch keine Hinweise auf ausgeprägte Scenebildung Sisi-Depressionstag

Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt? in Prozent Kleine Einrichtungen: überwiegend hausärztliches Setting – wenig Substitutionsressourcen Große Einrichtung: spezialisierte Substitutionszentren – viele Personalressourcen

Tagesdosis Methadon und Levo-Methadon in mg Tagesdosis: MW: 72,6 mg Mittlere Therapiedauer MW: 18,4 Monate Dosierstatus (in %) Stabil: 63,2% Auf: 9,3% Ab: 27,5% Anzahl Patienten Levo-Methadon Tagesdosis: MW: 46,5 mg Mittlere Therapiedauer MW: 21,1 Monate Dosierstatus (in %) Stabil: 63,2% Auf: 9,5% Ab: 27,4% Tagesdosierung in mg

Tagesdosis Buprenorphin in mg Anzahl Patienten Mittlere Tagesdosierung: MW: 7,1mg Mittlere Therapiedauer MW: 8,8 Monate Dosierstatus (in %) Stabil: 58,3% Auf: 5,6% Ab: 36,2% Tagesdosierung in mg

Wie ist der 1-Jahres Erfolg? Mortalität Abstinenz Haltequoten

Zentrale Outcomes Mortalität Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution) Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm Haltequoten Konkomittanter Drogengebrauch Opiate Andere Körperliche Krankheiten Psychische Krankheiten Lebensqualität

1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter! % Patienten OR1: 1.6** (1.2-2.1) OR2: 1.4* (1.1-1.9) OR1: 2.2** (1.3-3.7) OR2: 2.0* (1.2-3.3) OR1: 0.6 (0.3-1.1) OR2: 0.5 (0.3-.0.99) OR1: 0.6 (0.2-1.7) OR2: 0.6 (0.2-1.4) 1-Jahres outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

Haltequoten nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution Etwas günstigere Haltequote der kleinen Einrichtungen Dauer der Substitution Je länger es gelingt den Patienten initial zu halten, umso höher wird die 12-Monats Haltequote

Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in der Substitutionstherapie gehalten werden? 77% 76%

von allen Buprenorphin- Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Total N = 28 Todes- fälle Überdosis/Polyintoxikation 11 Karzinom 1 andere medizinische Gründe 3 Unfall Infektion/Sepsis Folgen von HIV/AIDS Suizid Grund unbekannt 28 (1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution) Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Mortalitätsrisiko - bei Abbrechern ingesamt: 1,75% - bei disziplinarischem Abbruch: 2,4% - bei gehaltenen Patienten: 0,75% von allen Methadon-Patienten (N=2.013) 1,0% von allen Buprenorphin- Patienten (N=662) 1,1%

von allen Buprenorphin- Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? Total N = 28 Methadon n = 20 Buprenorphin n = 7 Todes- fälle noch in Substitution Überdosis/Polyintoxikation 11 7 4 3 Karzinom 1 andere medizinische Gründe Unfall 2 Infektion/Sepsis Folgen von HIV/AIDS Suizid Grund unbekannt 28 20 (71,4%) 9 (45,0%) 7 (25,0%) 6 (85,7%) (1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution) Mortalität Welche Todesursachen konnten ermittelt werden? von allen Methadon-Patienten (N=2.013) 1,0% von allen Buprenorphin- Patienten (N=662) 1,1%

1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote Buprenorphin Behandelte haben etwas günstigere Outcomes % Patienten 1-Jahres outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

Zwischenbilanz Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie Kleine Settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden Faktoren) Niedrige 1-Jahres Mortalität Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (Kontrolle konfundierender Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben: Mehr sind clean Mehr sind „standorttreu“ Weniger sind in Haft Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)

Somatische und psychische Komorbidität Die Patienten sind schwerst krank und multimorbid

Die körperliche Morbiditätslage wird deutlich reduziert % of patients Mittelwert

Veränderung ausgewählter körperlicher Erkrankungen % Patienten Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

HCV-HIV-Infektionstatus: Diskrete Besserung trotz neuer Fälle in beiden Medikamentengruppen Baseline N = 1.613 Follow-up N = 1.613 in Prozent Methadon Buprenorphin

Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und …. bleibt schlecht in beiden Gruppen! Methadon Buprenorphin Baseline Total Baseline Follow Up Follow-up Total Psychisch erkrankt? 63,5% 64,6% 67,2% 66,7% 59,7% 62,1% Psychische Erkrankung leicht (1) mittel (2) schwer (>2) 33,4% 18,2% 11,9% 32,6% 19,2% 12,7% 25,3% 21,5% 20,4% 20,6% 20,1% 36,0 14,7 9,0 17,7% 19,1% Mittlere Anzahl psychischer Erkrankungen (SD) 1,7 (0,98) 1,8 (1,01) 2,2 (1,33) 2,2 (0,04) 1,6 (0,82) 2,1 (1,21)

Werteverteilung BSI Psychopathologische Belastung bei baseline und follow-up Density Keine Ausgeprägte Psychopathologie BSI Skalenwert (GSI)

Zusammenfassung Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid und schwerst beeinträchtigt Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel) Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen in allen Gruppen Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität (Zunahme von Stress- und Schlafstörungen) Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere somatische und psychische Belastung BSI – 8 signifikante Verbesserungen bei BU vs 2 bei Methadon Problematische Aspekte: Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Gruppen Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Gruppen

Beigebrauch

Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen am Ende der Beobachtungszeit? % OR1: 1.8** (1.2-2.8) OR2: 1.9** (1.3-2.8) OR1: 1.6 (1.0-2.7) OR2: 1.7* (1.0-2.8) OR1: 1.7* (1.0-2.9) OR2: 1.7* (1.0-2.9) OR1: 2.1 (0.8-5.0) OR2: 2.0 (0.8-4.7) OR1: 1.0 (0.2-5.1) OR2: 1.0 (0.2-4.8) OR1: 0.6 (0.1-5.7) OR2: 0.5 (0.1-4.8) Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome OR1: crude odds ratio (95% CI) OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment

Wie häufig ist Drogen-Beigebrauch bei Buprenorphin- und Methadon Behandelten? Ende der Beobachtungszeit % Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome

Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings) Follow-up Baseline Methadon Buprenorphin -5,6 Opiate -2,7

Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings) Baseline Follow-up Methadon Buprenorphin -2,8 Kokain -2,8

Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings) Baseline Follow-up Methadon Buprenorphin -1,9 Benzo- diazepine -0,5

Wie hoch ist der Beigebrauch der Substitutionspatienten? (Urinscreenings) Baseline Follow-up Methadon Buprenorphin -1,0 Cannabis -4,9

Zusammenfassung Unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle von Einflussfaktoren (Dauer der Substitution, Schweregrad) weniger effektiv in der Reduktion Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Follow-up einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und Opiate) auf Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs bleibt beeindruckend hoch Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD Konsum Alkoholdaten noch nicht ausgewertet

Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes wie größere, spezialisierte Einrichtungen Einrichtungs-Unterschiede in der Dauer der Erkrankung, der Substitution und Schwere wurden kontrolliert! Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen

Risikoverhalten

Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutions- patienten? (Selbstangaben) Baseline N = 1.615 Follow-up N = 1.615 in Prozent kein regelmäßiger Kondomgebrauch Nadeltausch iv-Drogenkonsum Methadon Buprenorphin

Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutions- patienten? (Selbstangaben) …wenn nach „HCV-HIV-koinfiziert“ unterschieden wird… Baseline N = 1.615 Follow-up N = 1.615 in Prozent kein regelmäßiger Kondomgebrauch Nadeltausch iv-Drogenkonsum Methadon Buprenorphin

Zusammenfassung Problematische Aspekte: Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig, besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten Gruppe Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten Geschlechtsverkehrs Bei Buprenorphin-Patienten sogar Erhöhung des Nadeltausches und des iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet?

Erreichen von Therapiezielen

Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Teilweise Diskrepanz zu den tatsächlichen Patienten Befunden Häufigkeit in %

Wie gut stimmt die Erfolgsprognose der Ärzte mit den tatsächlich erreichten Zielen überein? in Prozent Methadon Buprenorphin

Wie gut stimmt die Erfolgsprognose der Ärzte mit den tatsächlich erreichten Zielen überein? in Prozent Methadon Buprenorphin

Wie gut stimmt die Erfolgsprognose der Ärzte mit den tatsächlich erreichten Zielen überein? in Prozent Methadon Buprenorphin

Wie gut stimmt die Erfolgsprognose der Ärzte mit den tatsächlich erreichten Zielen überein? in Prozent Methadon Buprenorphin

Zusammenfassung Substitutionsärzte sind bei Buprenorphin-Patienten hinsichtlich des Therapieverlaufs zuversichtlicher Zur Baseline gesteckte Ziele werden bei Buprenorphin-Patienten möglicherweise häufiger erreicht Zu prüfen: Sind Buprenorphin-Ärzte unkritischer? Sind diese Unterschiede auch nach Kontrolle von Unterschieden in der Schwere etc signifikant?

Was kostet die Substitutionstherapie? In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen)

Kosten pro Patient/12 Monate nach Kostenart Gesamt Mittelwert in Euro (SD) * Ambulante Arztbesuche, ambulante drogenfreie Therapie, ambulante Entzüge

Kosten pro Patient/12 Monate: Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach Art des Substitutionsmittels Euro Euro

Kosten pro Patient/12 Monate: nach Kostenart und Substitutionsmittel Methadon Buprenorphin Mittelwert in Euro (SD) * Ambulante Arztbesuche, ambulante drogenfreie Therapie, ambulante Entzüge

Zusammenfassung I Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien Niedrige Mortalität 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand Deutliche Reduktion des Drogenkonsums Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr Probleme: Unterversorgung der Hepatitis C Patienten Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung) Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur marginale Verbesserung der Lebensqualität

Zusammenfassung II Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen? gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei extrem bürokratische Durchführungsbedingungen schlechtes Image (Spiegel, 9/2006) wenig attraktive Patientengruppe extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung Lösungen? Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation) Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/ psychotherapeutischer Interventionen

Die Berater der COBRA-Studie PD. Dr. Markus Backmund Städtisches Krankenhaus Schwabing, München Prof. Dr. med. Martin Schäfer Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin (jetzt Essen) Prof. Dr. Markus Gastpar Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Essen (jetzt Berlin) Dr. Jörg Gölz Praxiszentrum Kaiserdamm Berlin PD Dr. Dr. Michael-R. Kraus Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg Prof. Dr. Norbert Scherbaum Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen, Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. Michael Soyka Psychiatrische Klinik und Poliklinik, LMU München Prof. Dr. Dr. Dr. Felix Tretter Bezirkskrankenhaus / Psychiatrie, Haar PD Dr. med. David Pittrow 3P Consulting, Pöcking

Danksagung Dieses Projekt wurde ursprünglich als Projekts F8 „Substitutionstherapie in Deutschland” (Projektleiter: Professor Wittchen und Professor Soyka) im BMBF Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating Substance Abuse Treatments to Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441, 01 EB 0142). Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt. Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren 2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung! Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT finden Sie unter: http://www.cobra-projekt.de/ http://www.asat-verbund.de/

Substitutionstherapie in Deutschland: Erste Ergebnisse der COBRA Studie Hans-Ulrich Wittchen Sabine M. Apelt Michael Soyka Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung Technische Universität Dresden Max-Planck-Institut für Psychiatrie, Klinische Psychologie und Epidemiologie Ludwigs-Maximilians-Universität, Psychiatrische Klinik und Poliklinik Ein assoziiertes Forschungsvorhaben des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT (Sachen/ Bayern) mit Unterstützung (educational grant) von essex pharma GmbH, München Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) Förderkennzeichen: BMBF 01 EB 9405/6

Schreckt das Übermaß an Regulierung potentielle Substitutionsärzte ab Schreckt das Übermaß an Regulierung potentielle Substitutionsärzte ab? (Vorstudie: N=379 Substitutionsärzte, 11 Antwortoptionen) % Seltenere Antworten: engere Vernetzung (37%), regelmäßiger Kollegenaustausch (37%), Supervision (24%), mehr Fachwissen zur Substitution (18%), mehr qualifiziertes fachepersonal (14%)