9. Nordische Hospiz- und Palliativtage 02.Mai.2008, Sankelmark Impulse aus Sicht des VdAK/ AEV Schleswig-Holstein: “Spezialisierte ambulante Palliativversorgung” Oliver Grieve, VdAK/ AEV Landesvertretung Schleswig-Holstein

Probleme in der Versorgung Kernproblem fehlende Koordination

Empfehlungen § 132 d,2 SGB V Personelle Anforderungen Palliativmedizinische, -pflegerische und palliativ-psychosoziale Kompetenz bei allen Teammitgliedern, evtl. Übergangsregelung Sächliche Anforderungen ausschließlich SPAV Leistungen, eigene organisatorische Einheit Bevorratung/ Verordnung von Arzneimitteln/Hilfsmitteln, einfache Laboruntersuchungen Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung verbindliche Kommunikations- und Entscheidungsstruktur (vertragliche Regelungen) Supervision Überprüfung der Struktur, Prozess- und Ergebnisqualität Vereinbarung von Datensätzen zur Evaluation Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung einheitlich und gemeinsame Verträge mit den Leistungserbringern über alle Kassen Entwicklung einer Formel um eine Versorgungsregion und den Versorgungsbedarf zu ermitteln

SAPV Versorgungsauftrag individuelle Bedürfnisse und Wünsche des Patienten oder seiner vertrauten Person stehen im Mittelpunkt Stabilisierung des häuslichen Umfeldes ist übergeordnete Qualitätsmerkmal, insbesondere Realisierung des Wunsches nach dem Verbleib im gewohnten häuslichen Umfeld Grundlage Vertrag nach §132d SGB V Koordination der Versorgung additiv unterstützende Teilversorgung vollständige Versorgung ausreichend, zweckmäßig, Maß des Notwendigen nicht überschreiten und wirtschaftlich zu erbringen Fokus liegt auf angemessener Versorgung i. S. der Krankenhausvermeidung

SAPV Versorgungsauftrag PCT ist eigenständige Organisationseinheit aus ärztlicher, pflegerische und koordinatorische Kompetenz gebündelt Erbringung der Gesamtleistung (Beratung, Koordination, additive Teil- und Vollversorgung) und budgetverantwortlicher Ansprechpartner für Vertragsabschlüsse, Überprüfbarkeit der Vertragsumsetzung, Kontierung sowie Qualitätssicherung Festlegung der Organisationsform ist nachrangig/ sowohl gewählte Rechtsform als auch die örtliche Ansiedlung an bestehende Leistungserbringer (z.B. Kliniken, Hospize, Pflegedienste oder Arztpraxen) ist zunächst unerheblich auf bestehenden Strukturen aufbauen, vorhandene Netzwerke nutzen

Gesamtsstruktur einer SAPV Vertrags-, Krankenhausarzt verordnet die SAPV Verordnungsformular: 1.) Liegt SAPV-Bedarf vor? Einschätzung des aktuellen Bedarfes Zugelassener Leistungserbringer (Palliativ Care Team) prüft den Bedarf für SAPV und welche SAPV-Leistungen notwendig sind Beratungsleistung Die Beratung erfolgt in erster Linie gegenüber dem Versicherten und seinen Angehörigen sowie den Vertragsärzten und Pflegediensten zur Stabilisierung des häuslichen Umfeldes Vertragliche Umsetzung durch Pauschlavergütung für die Beratungsleistung Additive Teil- bzw. Vollversorgung Die additive Teil- bzw. Vollversorgung besteht aus ärztlichen bzw. pflegerischen Leistungen durch das PCT Die SAPV-Leistung zeichnet sich insbesondere durch den damit verbundenen besonders hohen Aufwand aus und beinhaltet die Koordination Die alleinige psychosoziale Unterstützung zählt nicht zur additiven Teil- bzw. Vollversorgung Vertragliche Umsetzung durch Pauschalvergütung für die additive Teil- bzw. Vollversorgung Koordination Die Koordinationsleistung wird erforderlich, wenn der Bedarf in der Vernetzung verschiedener „Leistungserbringer“ liegt Sie beinhaltet die Erstellung eines Behandlungsplanes Notwendig ist die Vorhaltung von Strukturen, die eine angemessene Gesamtversorgung zur Stabilisierung des häuslichen Umfeldes sichert Ärztliche oder pflegerische Tätigkeiten werden duch dasPCT nicht durchgeführt Vertragliche Umsetzung im Rahmen einer Pauschalvergütung für die Koordinationsleistung Koordinierte Maßnahmen, die aufeinander abgestimmt und bedarfsgerecht zu erbringen sind: Ärztliche Leistung (Vertragsärzte) Pflegerische Leistung (Pflegedienste) Psychosoziale Unterstützung (amb. Hospizdienste) Seelsorgerische Leistung Sonstige Leistungen Die Vergütung für diese Leistungen erfolgt i. R. der Regelversorgung und ist grds. nicht Bestandteil der Pauschalvergütung für die Koordinationsleistung der SAPV

Palliativ Care Teams (PTC) selbstständige Organisationseinheiten mit eigenständigem Versorgungsauftrag interdisziplinäre Versorgungsstruktur, bestehend aus qualifizierten Ärzten und Pflegekräften enge Vernetzung mit ambulanten Hospizdiensten Kooperationsvereinbarungen mit an der Versorgung Beteiligter (Apotheken, Hospize etc.)

Personelle Anforderungen PCT muss Versorgung sicherstellen täglich rund um die Uhr telefonische Erreichbarkeit für Patienten, Angehörige, an der Versorgung beteiligte und Rettungsdienst ständige Verfügbarkeit eines Arztes oder einer Pflegefachkraft

Qualifikation Arzt anerkannte Weiterbildung Palliativmedizin mehrjährige Erfahrung in der ambulanten Palliativmedizin (häusliche Umgebung, Hospiz oder Klinik) Bei der Kompetenz der Ärzte kommt es nicht darauf an, in welcher ärztlichen Funktion sie im übrigen tätig sind - ein Krankenhausarzt hat gleiche Kompetenzen zur Verordnung von Arzneimitteln, wie ein Vertragsarzt

Qualifikation Pflegefachkraft Ausbildung Gesundheits-/ Krankenpflege/ Kinder- / Altenpflege Palliativ-Care-Weiterbildung mehrjährige Berufserfahrung Pflegefachkraft

Qualifikation weitere Teammitglieder werden Sozialarbeiter, -pädagogen, Psychologen u.a. hinzugezogen, sind Weiterbildungen in Palliativ Care oder hinreichende berufliche Erfahrungen notwendig

sächliche Ausstattung Patentendokumentation jederzeit für die an der Versorgung beteiligten zugänglich Mobilität zur zeitnahen Versorgung Arznei- und Hilfmittel zur Krisenintervention/ Notfall (Bereitschaftstasche) administrative Infrastruktur Adresse/ Räumlichkeiten für Patienberatung, Teambesprechungen. Medikamentenlager

Qualitätssicherung internes Qualitätsmanagement/ externe Qualitätssicherung, Fortbildungen, Netzwerk netzwerkkompatibles Dokumentationssystem für bundesweite Evaluation (auch zur Vorlage für Krankenkassen) Supervision, regelmäßige multiprofessionelle Fallbesprechungen, sektorübergreifende Qualitätszirkel individueller Behandlungsplan ist mit an der Versorgung Beteiligter abzustimmen

Exkurs Pilot Saarland: Zuweisungen Zuweisungen in die IV (2006-2008) Ärzte: 112 Zuweisungen (46%) Krankenhaus: 131 Zuweisungen (54%) Stand Feb. 2008

Pilot Saarland: Diagnosen 90% der Versicherten leiden an einer bösartigen Neubildung - Brustdrüse Bronchien, Lunge Rektum Colon Rund 90% der eingeschriebenen Versicherten leiden an einer Krebserkrankung - dies ist also die häufigste Diagnosegruppe Die Patienten verbleiben im Schnitt 51 Tage in der Versorgung - die Kinder werden über Monate versorgt - Krisensituationen und relativ symptomfreie Intervalle wechseln bei den Kindern miteinander ab. Im Durchschnitt sind die Patienten 64 Jahre alt , der älteste Patient ist 94, die jüngste Patientin 5

Pilot Saarland: Sterbeorte Ein wichtiges Ziel war den Patienten ein Sterben in der Häuslichen Umgebung zu gewährleisten oder zumindest ein Sterben mit palliativer Qualität - die Abbildungen verdeutlichen, dass dieses Ziel erreicht werden konnte Bis Februar 2008 sind insgesamt 243 Patienten eingeschrieben: davon sind 183 Patienten bereits verstorben zu Hause 101 Patienten Palliativstation 33 Patienten (5 nicht mehr entlassungsfähig) Pflegeheim 3 Patienten Stationäres Hospiz 18 Patienten Krankenhaus 28 Patienten (8 nicht mehr entlassungsfähig) zum Vergleich 50 - 80% aller Patienten in Dtld. sterben im Krankenhaus 15 - 30% sterben in Pflegeeinrichtungen 5% sterben zu Hause Bei einer bevölkerungsbezogenen Umfrage in Thüringen gaben demgegenüber 77% der Befragten an, dass sie in der eigenen Wohnung stereben möchten. Stand Feb. 2008

Auswirkungen - Richtlinie SAPV Eine Zusammenarbeit funktioniert nur wenn die Zusammenarbeit vertraglich verbindlich geregelt ist und klare Kommunikations- und Entscheidungsstrukturen existieren wenn jeder an der Versorgung beteiligte Leistungserbringer seine durch die SAPV bedingten „Mehrleistungen“ auch honoriert bekommt