Bettina Busse, Albrecht Zaiß Universitätsklinikum Freiburg Spiegelt der DRG-Satz die medizinische Dokumentation der Krankengeschichte wider? Erfahrungen am Freiburger Universitätsklinikum bei der Überprüfung der Kodierung Bettina Busse, Albrecht Zaiß Universitätsklinikum Freiburg Symposium „Medizinische Dokumentation im Spannungsfeld von Ökonomie und medizinischer Versorgung GMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation 47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002

Unsere Fragen Vollständigkeit Korrektheit Ökonomische Auswirkung Sind Diagnosen, Prozeduren, Beatmungszeiten, ... alle erfasst? Korrektheit Sind die Haupt- und Nebendiagnosen richtig festgelegt? Sind Diagnosen und Prozeduren richtig kodiert? Ökonomische Auswirkung Case Mix Index

Methode Überprüfung ausgewählter Akten durch 3 Medizinische Dokumentarinnen (MD, MDA) Alle Fachgebiete Ärzte Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie, Kinderklinik DRG-Beauftragte Neurologie Zeitraum: Januar bis Juni 2002 ca. 2.500 Akten (ca. 10% der Fälle)

Schwerpunkte/Auswahlkriterien Fehler-DRGs Insbesondere Geburtshilfe Langlieger mit niedrig bewerteter DRG Allgemein- und Unfallchirurgie Beatmungszeiten Intensiv- und Wachstationen Spezielle Diagnosen Neurologie: TIA, Apoplex, Multiple Sklerose

Ergebnisse – Was fällt auf? Fachabteilungssicht Stationssicht (Spezialisierung) Fehlende klinische Begriffe für Diagnosen und Prozeduren in den Kodierwerkzeugen Punktion – Drainage PTCD = perkutane transhepatische (Cholangio)-Drainage Diagnostische Fachabteilungen (z.B. Radiologie) „meiden“ OPS-Kodes aus Kapitel 5. Diagnosenthesaurus alleine = nicht DRG-konform Schädelhirntrauma – n.n.bez. Problematik Tumorkachexie – ICD-Regeln

Ergebnisse – Was fällt auf? Prinzip „Aufnahmeanlass“ macht Schwierigkeiten Ärzte denken (noch) in Kausalketten und suchen die Grundkrankheit „Verdacht auf“ und „Ausschluss von“ bereitet Unbehagen Wird der Aufwand wirklich berücksichtigt? Z.B. Extrauteringravidität bei In Vitro Fertilisation Ebenso „Therapie bei Verdachtsdiagnosen“ Unspezifische Schlüssel für Mehrfachverletzungen Anamnestische Diagnosen im DRG-Datensatz, da auch im Arztbrief Typische Komplikationen werden als „integraler Bestandteil“ der Hauptdiagnose gesehen. Agranulozytose bei Chemotherapie

Ergebnisse - Vollständigkeit Diagnosen fehlen häufig Nebendiagnosen bei typischen Krankheitsbildern TIA, Apoplex, Multiple Sklerose Typische Komplikationen bei Therapie Verdachtsdiagnosen trotz Therapie Prozeduren, insbesondere in den nichtoperativen Fachgebieten Beatmungszeiten 24-Stunden OP-Regel! Logistik Überdokumentation Arztbriefdiagnosen vs. Abrechnungsdiagnosen Unkritische Übernahme von früheren Diagnosen

Ergebnisse - Richtigkeit Hauptdiagnose falsch Aufnahmeanlass – Ätiologie Metastase(n) - Tumor Symptome „Verdacht auf“ bzw. „Ausschluss von“ Bedienung des KIS Kodierprobleme Diagnosenthesaurus „n.n.bez.“ – Problem ICD-Regeln vs. Kodierrichtlinien Kreuz/Stern-Problematik Prozedurenthesaurus fehlt Ärzte recherchieren nicht

Ergebnisse – Ökonomie

Achtung: Ärzte recherchieren nicht! Feed Back ist notwendig Fazit Schulungen Deutsche Kodierrichtlinien wurden gelesen, aber nicht umgesetzt Kodierung Ausbau des Diagnosenthesaurus Ausbau der Kodierwerkzeuge Achtung: Ärzte recherchieren nicht! Feed Back ist notwendig Kasuistiken helfen schulen und „heilen“!