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Zugang zum Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung Apparative Diagnose Therapie

Struktur der Anamnese Personalien, Hausarzt (ggf. Assistenzpersonal) Akutanamnese Vorerkrankungen Vegetative Anamnese + Medikamente Sexualanamnese Soziale Anamnese Familienanamnese

Fremdanamnese Fremdanamnese Patient ist nicht rapportfähig verwirrt bewusstlos Kleinkinder Alternative Ansprechpartner Angehörige, Bekannte Sanitäter, Notarzt

Anamnesebogen - 1

Anamnesebogen - 2

Dokumentation der Anamnese Chronologische Ordnung Präzise Beschreibungen Zusammenhänge eindeutig erkennbar Keine Diagnosen, sondern Beschwerden und Symptome Verständlichkeit für Unbeteiligten

Akutanamnese Beispiel Luftnot Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot Liegt es am Herzen? Bekommen Sie tagsüber dicke Beine? Ödeme (Rechtsherzinsuffizienz) Müssen Sie nachts aufstehen zum Wasserlassen? Nykturie (Rechtsherzinsuffizienz) Schlafen Sie nachts mit erhöhtem Oberkörper? Linksherzinsuffizienz Haben Sie an Gewicht zugenommen? Ödeme

Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 1 Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es am Herzen? Ist es das erste Mal? Chronische Erkrankung, z. B. KHK Wann tritt der Schmerz auf? KHK (Körperliche Belastung, Kälte, reichliche Mahlzeit) Genaue Beschreibung der Art der Beschwerden? Tiefer Schmerz mit Druck- und Engegefühl

Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 2 Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es am Herzen? Wo fühlen Sie den Schmerz? KHK (retrosternal, ggf. Ausstrahlung in Oberbauch, linken Arm oder Unterkiefer) Lässt der Schmerz bei körperlicher Ruhe nach? Stabile Angina Pectoris (ggf. Nitrotest) Instabile Angina Pectoris Myokardinfarkt

Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 3 Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es an der Lunge? Haben Sie atemabhängige Schmerzen? Pleuritis Liegt es am Ösophagus? Haben Sie Sodbrennen? Wie ist die Abhängigkeit zur Nahrungsaufnahme? Wie ist die Abhängigkeit zur Körperlage? Refluxösophagitis (Sodbrennen postprandial, besonders im Liegen)

Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 1 Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen Pathogenese der Schmerzen? Beschreiben Sie den Schmerzcharakter? Kommen und gehen die Schmerzen oder Dauerschmerz? Somatische Schmerzen: Reizung des Peritoneums, gut lokalisierbar, brennend, Dauerschmerz, Pat. meidet Bewegung Viszerale Schmerzen: Reizung oder Verschluss von Hohlorganen (Gallenwege, Magen, Darm, ableitende Harnwege), kolikartig (wellenförmig), diffus, dumpf, Pat. ist unruhig

Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 2 Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen Organzuordnung? Hauptschmerzpunkt und Ausstrahlung? Epigastrium: Ösophagus, Magen Rechter Oberbauch: Gallenwege ( re. Schulterblatt), Duodenum, Leber Linker Oberbauch: Myokard, Milz, Pankreas ( gürtelförmig) Periumbilikal: Dünndarm,Aorta, Mesenterialgefäße Rechter Unterbauch: Appendix, Kolon, Ureter, Adnexe Linker Unterbauch: Kolon (Divertikulitis meist im Sigma), Ureter, Adnexe Suprapubisch: Harnblase

Anamnesebogen - 3

Vorerkrankungen chronisch verlaufende Infektionen Grundsatz: Alles ist interessant, was das Beschwerdebild oder die Behandlung beeinflussen könnte!  ggf. Unterlagen anfordern! chronisch verlaufende Infektionen HIV, TBC, Hepatitis B oder C chronische Herzkreislauferkrankungen KHK, AVK, Hypertonie endokrinologische Störungen Diabetes mellitus, Hyperthyreose Voroperationen, Unfälle Bridenileus nach Darmoperation Allergien

Anamnesebogen - 4

Vegetative Anamnese 1 Gewichtsverhalten wichtig: Veränderungen > 10 % in kurzer Zeit Abnahme Malignome chron. Infektionen (TBC = „Schwindsucht“, HIV) gastrointestinale Erkrankungen B-Symptome bei malignen Lymphomen Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Tumorfieber Zunahme Herzinsuffizienz Cushing

Vegetative Anamnese 2 Appetit Durst vermindert vermehrt gastrointestinale Erkrankungen, z. B. Hepatitis Hyperparathyreoidismus Anorexia nervosa vermehrt M. Cushing Hyperthyreose Durst Diabetes mellitus oder insipidus

Vegetative Anamnese 3 Stuhlgang-Frequenz / Konsistenz Veränderungen! erhöhte Frequenz, flüssig (Diarrhoe) Infektionen (E. Coli, Salmonellen) entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Medikamente (Antibiotika), Toxine (Staph. aureus) Laktuloseintoleranz (Laktasemangel) Hyperthyreose, Karzinoide Reizdarmsyndrom verminderte Frequenz, fest (Obstipation, ev. Koprolithe) Adipositas / Bewegungsmangel / Exsikkose Medikamente (Antazida (Aluminium), Opiate) Hyperkalzämie, Hypokaliämie Tumor, Divertikulitis Diabetische Neuropathie, M. Hirschsprung

Vegetative Anamnese 4 Stuhlgang-Farbe entfärbt Verschlussikterus schwarz (Teerstuhl = Meläna) Hämatin (saurer Mageninhalt) Blutung oberer Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum) Ulzera (50%), erosive Gastritis (30%), Varizen (10%), Mallory-Weiss-Syndrom (5%), Magenkarzinom (3%) rot (Beimischung oder Auflagerung) Blutung unter Gastrointestinaltrakt (Kolon, Analkanal) Kolonkarzinom, Hämorrhoiden, Angiodysplasie, entzündliche Darmerkrankungen

Vegetative Anamnese 5 Stuhlgang-Schmerzen entzündliche Darmerkrankungen krampfartige Schmerzen (=Tenesmen) Fissuren im Analkanal (ggf. mit Obstipation) entzündete Hämorrhoiden

Vegetative Anamnese 6 Urin-Farbe Urin-Menge dunkelbraun (wie Altbier) Bilirubin (Verschlussikterus) rot-braun Porphobilinogen (Porphyrie, dunkelt nach = Fensterprobe) Urobilinogen (Hämolyse) Hämoglobin (intravasale Hämolyse) Makrohämaturie (z. B. Nieren-, Harnblasenkarzinom) Urin-Menge Polyurie (> 2.000 ml/Tag) Oligurie (< 500 ml/Tag), Anurie (< 100 ml/Tag)

Miktion: mögliche Beschwerden Vegetative Anamnese 7 Miktion: mögliche Beschwerden Algurie Schmerzen, Brennen Harnwegsinfekt Urethritis Pollakisurie Harndrang Dysurie erschwertes Wasserlassen, schwacher Harnstrahl Prostataadenom

Vegetative Anamnese 8 Schlafstörungen Nachtschweiß endogene Psychose Hyperthyreose Zerebralsklerose Nachtschweiß Infektionen maligne Tumore

Vegetative Anamnese 9 Fieber Schüttelfrost Schwitzen Schneller Anstieg auf hohe Temperaturen typisch für Bakteriämie idealer Zeitpunkt für Abnahme von Blutkulturen Schwitzen Temperaturrückgang Periodisches Fieber Fieberepisoden wechseln mit fieberfreien Intervallen Malaria tertiana, Malaria quartana, nicht: Malaria tropica! Kontinua konstant hohe Temperaturen Bakterielle Infektionen, u.a. Pneumo-, Streptokokken wegen Gabe von Antipyretika kaum noch vorhanden

Fieber-Differenzialdiagnose Vegetative Anamnese 10 Fieber-Differenzialdiagnose Infektionen Bakterien, Viren Infektionen bei Kontaktpersonen? Parasiten Auslandsreisen? Nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen Autoimminerkrankungen Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE) Sarkoidose Entzündliche Darmerkrankungen M. Crohn Familiäres Mittelmeerfieber Tumorfieber „Drug fever“ (Medikamentenfieber)

Vegetative Anamnese 11 Drogen Medikamente Nikotin Alkohol Angabe in pack-years (= 1 Jahr 1 Packung täglich) 20 pack-years = 60 - 70-fache Risiko eines Nichtrauchers für Bronchialkarzinom Alkohol bei Alkoholkrankheit wahrer Konsum oft verschleiert Medikamente Wirkstoff (nicht nur Handelsname), Dosis, Beginn und Dauer der Einnahme z. B. Furosemid (= Lasix) 2 x 40 mg/Tag seit 10/2008 Allergien (auch Kontrastmittel) Schweregrad z. B. Hautexanthem oder anaphylaktischer Schock

Anamnesebogen - 5

Sexualanamnese Frauen Männer Allgemein Regelanamnese Ovulationshemmer Schwangerschaft möglich? Hinweis auf Uteruskarzinom? Ovulationshemmer Männer Potenzstörungen z. B. bei Diabetes mellitus, Arteriosklerose z. B. bei Medikamenten, Interferon, ACE-Hemmer, Clonidin Allgemein sexuelle Gewohnheiten Promiskuität, Homosexualität Venerische Infektionen HIV, Syphilis, Gonorrhö, Hepatitis B

Anamnesebogen - 6

Soziale Anamnese Familiäres Umfeld Berufliches Umfeld Wohnt er/sie alleine? Pflegt ihn/sie ggf. jemand? Wer steht als Ansprechpartner zur Verfügung? Schweigepflichtentbindung Gibt es häusliche Probleme, die den Patienten belasten? Berufliches Umfeld Berufliche Exposition zu Schadstoffen? Asbestbelastung (= Mesotheliom) Bergmann (=Silikose) medizinisches Personal (= Hepatitis B) ggf. Meldung an BG! Probleme am Arbeitsplatz? Mobbing?

Anamnesebogen - 7

Familiäre Dispositionen „Krebsfamilien“ Mamma- und Ovarialkarzinom BRCA-1 und BRCA-2 Kolonkarzinom HNPCC (hereditäres Kolonkarzinom ohne Polyposis) FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis) Fragen: Erkrankungsalter Verwandtschaftsgrad Anzahl der betroffenen Generationen Nicht-maligne Erkrankungen Fettstoffwechselstörungen (Hyperlipoproteinämien) z. B. Verwandte mit Myokardinfarkt in jungem Alter?

Anamnesebogen - 8

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