Neue Versorgungsformen Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) Neue Versorgungsformen 2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches „Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege“ Dr. med. Claudia Küver

Rahmen für „Neue Versorgungsformen“ Institut für Allgemeinmedizin Rahmen für „Neue Versorgungsformen“ 120 min Vorbereitung im Seminar, 24 Stud. Exkursion mit Hausaufgabe inkl. Vorbereitung einer schriftlichen oder einer mündlichen Präsentation in Dreiergruppe 120 min Nachbereitung im Seminar, 24 Stud.

Institut für Allgemeinmedizin Lernziele „Neue Versorgungsformen“ Lernziele „Neue Versorgungsformen“ Schnittstellen- und Steuerungsprobleme durch sektorale Gliederung Disease-Management-Programme Integrierte Versorgung Medizinische Versorgungszentren

Institut für Allgemeinmedizin Versicherte Versicherungspflicht Familienversicherung Versicherungsfreiheit/Privatversicherung für: Arbeiter und Angestellte mit einem Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze (ca. 3900 €) Beamte (Richter, Lehrer, Bahn- und Postbedienstete), Berufssoldaten, Geistliche Selbständige mit Ausnahme von Landwirten und Künstlern

Institut für Allgemeinmedizin Das gemischte deutsche Gesundheitssystem Sozialversicherungselemente (Beiträge):  Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, GUV) Staatliche Elemente (Steuern)  Finanzierung der KH-Investitionskosten  Lehre und Forschung Private Elemente:  Selbstbeteiligung in der GKV  private Krankenversicherung

Finanzierungsverhältnis in Deutschland Sozialversicherung: 68% Steuern: 11% Private Quellen: 17% Out of pocket: 10% PKV: 7% Rest: 4%

Krankenkassenstruktur (Anzahl)

Kostenstruktur GKV

Institut für Allgemeinmedizin Der Kassenarzt/Die Kassenärztin Zulassungsausschuss bei der regionalen KV Eintragung ins Arztregister (Voraussetzung ist Facharztweiterbildung) Bisher: Nebenberufliche Tätigkeit z.B. als Krankenhausarzt ist ausgeschlossen, zur Zeit: 13 Stunden nebenberufl. Tätigkeit im KH möglich Verpflichtung zur Behandlung von Kassenpatienten Pflichten: Präsenzpflicht, Dokumentationspflicht, etc.

Institut für Allgemeinmedizin Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) In zulassungsfreien Regionen ist die Anstellung ärztlicher Kollegen jeder Fachrichtung möglich Teilzulassung (z.B. halbtags) ist möglich Gleichzeitige Tätigkeit in Praxis und Krankenhaus Zweigpraxen/Praxisfilialen auch KV-übergreifend Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften Altergrenzen für Niederlassung ganz und vertragsärztliche Tätigkeit in unterversorgten Gebieten aufgehoben

Institut für Allgemeinmedizin Kassenärztliche Vereinigung (KV) Körperschaft des öffentlichen Rechts / unter Länderaufsicht mit Selbstverwaltung Zwangsmitgliedschaft als Kassenarzt bei der jeweiligen regionalen KV Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung (Bedarfsplan, Notdienst) Gewährleistung der gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen (Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen) Interessensvertretung der Kassenärzte und Honorarverteilung der Kassenärzte

Institut für Allgemeinmedizin Landesärztekammer (LÄK) Zwangsmitgliedschaft Ärztliche Weiterbildung Ärztliche Fortbildung Berufsrecht / Berufsordnung und Berufsgerichtsbarkeit Ärztliche Alterssicherung über Versorgungswerke

Merkmale der ambulanten/vertragsärztlichen Versorgung Überangebot und Überversorgung (hohe Arztdichte im gebietsärztlichen Bereich) Koordinationsprobleme (Doppeluntersuchungen, „doctor hopping“, Polymedikation) Dokumentations- und Zusammenführungsprobleme Rückstand der Informatisierung (geringe EDV-Nutzung bei Ärzten) Budgetierung der Vergütung, kompliziertes Vergütungssystem

Institut für Allgemeinmedizin Das Krankenhaus KH-Träger: Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der Betten, seit 1993 -30% Freie-gemeinnützige KH:38% der Häuser, 36% der Betten, seit 1993 -20% Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten, seit 1993 +30% Häuser, +95% Betten Versorgungsarten: Krankenhäuser der Akutversorgung Sonderkrankenhäuser (z.B. Suchterkrankungen, Psychiatrien) Reha-Kliniken

Institut für Allgemeinmedizin Neue Möglichkeiten durch das GMG 2004 Zulassung zur ambulanten Versorgung bei Unterversorgung (§ 116 a SGB V) Verträge mit Krankenkassen zur Erbringung hoch spezialisierter Leistungen bei seltenen Erkrankungen (§ 116 b SGB V) Bei der Beteiligung an DMP`s Verträge zur Erbringung ambulanter Leistungen möglich Grundsätzliche Zulassung zum ambulanten Operieren (seit 1993) Belegärztliche Versorgung (Zulassung über KV und Krankenkasse, Vergütung aus dem „ambulanten Topf“)

Institut für Allgemeinmedizin Merkmale des stationären Sektors Sicherstellungsauftrag der Länder (versus ambulanter Sektor KV) staatliche Krankenhausplanung Duale Finanzierung Vergütungsverhandlungen: „Individualprinzip“ versus ambulanter Sektor Gesamtvergütung Vergütung über Fallpauschalen und Sonderentgelte erhöhter Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern

Institut für Allgemeinmedizin Strukturmerkmale des deutschen Systems Trennung zwischen den Sektoren z.B. Unterschiede in Vergütungsverhandlungen, Rehaleistungen anderer Träger Sicherstellung durch verschiedene Körperschaften (KV, Bundesländer) Für GKV-Patienten intransparente Finanzierung der Leistungen (Sachleistungsprinzip) Kollektivverträge: KV verhandelt für ALLE Kassenärzte Weitgehend freie Arzt- und KH-Wahl für die Versicherten

Vorbereitungsseminar NV (120 min) Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) Vorbereitungsseminar NV (120 min)

Institut für Allgemeinmedizin Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz In Kraft seit: 01.04.2007

GKV-WSG: Änderungen GKV - I zum 01.04.2007 Versicherungspflicht für alle, die der GKV zugeordnet sind! Medizinische Versorgung: Ausweitung der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser Ausbau der Palliativversorgung finanzielle Verbesserungen für Träger von Kinderhospizen Rechtsanspruch auf Reha-Leistungen Impfungen und Vater-/Mutter-Kind-Kuren sind Pflichtleistungen Betriebskostenzuschuss bei ambulanten Geburten im Geburtshaus

GKV-WSG: Änderungen GKV - II zum 01.04.2007 Verbesserung der Übergänge vom Krankenhaus in die Rehabilitation und Pflege Rechtsanspruch auf häusliche Krankenpflege in Wohngemeinschaften und anderen neuen Wohnformen Arzneimittel: Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen Abgabe von einzelnen Tabletten an Patienten Neue Wahltarife: Unter anderem für besondere Versorgungsformen wie Hausarztmodelle, Selbstbehalte und Kostenerstattung

GKV-WSG: Änderungen GKV - III zum 01.01.2008 Präzisierung der Ein-Prozent-Regelung für Chroniker zum 01.11.2008 Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes durch die Bundesregierung zum 01.01.2009 Start des Gesundheitsfonds für die Krankenkassen Einführung des einheitlichen Beitragssatzes Einführung des Euro-EBM (€-Gebührenordnung)

GKV-WSG: Änderungen PKV zum 01.07.2007 Beitrittsrecht in den Standardtarif für Nichtversicherte, die dem PKV- System zuzuordnen sind zum 01.01.2009 Pflicht zur Versicherung für alle, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind Pflicht zur Einführung eines Basistarifs Wechselmöglichkeit in den Basistarif jedes beliebigen PKV- Unternehmens (bis 30.06.2009)

Gesundheitsfonds BVA verwaltet den Fonds als Sondervermögen Zuweisung einer Grundpauschale sowie alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen an die KK dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben Liquiditätsreserve muss gebildet werden reicht die nicht aus: Bund gibt zinsloses Darlehen bzw. erhöht Beitragssatz ist Zuweisung durch den Fonds nicht ausreichend, kann die Kasse individuellen Zusatzbeitrag erheben Schätzerkreis beim BVA legt erstmals zum 01.11.2008 den für alle Kassen gültigen Beitragssatz fest

Weitere Neuerungen Fusion verschiedener KK erleichtert Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen zwischen KK und KVen, einzelnen Ärzten oder Gruppen von Ärzten möglich Reduktion von 7 auf einen KK-Spitzenverband auf Bundesebene Wechsel in PKV erst möglich, wenn 3 Jahre nacheinander Versicherungspflichtgrenze überschritten

Weitere Neuerungen II Wechsel in andere PKV durch Kontrahierungszwang und Portabilität der Altersrückstellungen möglich Nutzenbewertung von Arzneimitteln wird zu Kosten-Nutzen Bewertung erweitert 2008 werden 2,5 Milliarden Euro aus Steuermitteln in den Gesundheitsfonds fließen In den Folgejahren steigt der Zuschuss um jährlich 1,5 Milliarden bis auf 14 Milliarden an, um schrittweise gesamtgesellschaftliche Aufgaben zu finanzieren.

€-Gebührenordnung Vereinfachtes Honorierungssystem mit festen - bei Mengenüberschreitungen abgestaffelten- Preisen Auch ambulant Pauschalvergütungen ähnlich der DRG`s unklar, ob Krankenkassen bereit sind, die ambulante Versorgung besser zu honorieren und mehr Geld zur Verfügung zu stellen KBV hofft auf langfristige Wirkung der Maßnahmen zur Bestimmung des Versorgungs- und Behandlungsbedarfs, d.h. mehr Geld für die ambulante Versorgung, Sprengen der engen Budgetfesseln

Wahloptionstarife der Krankenkassen Selbstbehalt Kostenerstattung Nichtinanspruchnahme Leistungsausweitung Erhöhung der Selbstverantwortung und der Souveränität der Versicherten

Wahlpflichttarife der Krankenkassen Integrierte Versorgung (IV) Disease-Management-Programme (DMP) besondere ambulante ärztliche Versorgung Modellvorhaben Hausarzt-zentrierte Versorgung

Rahmenbedingungen der Tarife Pflicht Option Tarife müssen sich selbst tragen max. Ausschüttung 20% pro Jahresbeitrag o. € 600 Angebot unabdingbar (Prüfung durch BVA anhängig) ohne Mindestbindung Angebot freiwillig Mindestbindungsfrist = 3 J. nicht für ALG 1/ ALG 2 oder sonstige, deren Beiträge durch Dritte aufgebracht werden

Institut für Allgemeinmedizin Integrierte Versorgung I (§140) IV = „verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“  Beispiel ambulant-stationär  Beispiel Hausarzt-Gebietsarzt Verträge zwischen KK und einzelnen bzw. gruppierten Leistungserbringern, Versorgungszentren oder sektorenübergreifenden Anbietern (z.B. Managementgesellschaften)

Institut für Allgemeinmedizin Integrierte Versorgung I (§140) Versorgungsleistungen nicht definiert, sondern Vertragsgegenstand Einsparungseffekt muss ex ante demonstrierbar sein Anschubfinanzierung bis zu 1% des GKV-Budgets bis 2008 ambulante Krankenhausleistungen denkbar (Aufhebung der Zulassungsgrenzen) Kombiniertes Budget möglich (Gelder aus ambulanten und stationären ggf. sogar Rehabereich fließen in einen Topf) Kompliziertes Management Verträge ohne KV-Beteiligung möglich

Gesetzliche Grundlagen I MVZ: Gesetzliche Grundlagen fachübergreifend; mindestens zwei verschiedene Fachbereiche, die an der medizinischen Versorgung teilnehmen ärztliche Leitung: ärztliche MVZ-Gründer müssen zugelassen oder ermächtigt sein bzw. per Vertrag an der med. Versorgung teilnehmen und in der Trägergesellschaft verbleiben auch Krankenhäuser und andere Leistungserbringer können MVZ-Gründer sein und unterliegen ebenfalls der Bedarfsplanung angestellte Ärzte müssen ins Arztregister eingetragen sein und unterliegen der Bedarfsplanung Teilnahme nicht-ärztlicher Leistungserbringer erlaubt (z.B. Apotheken, Physiotherapie, PD)

Gesetzliche Grundlagen II MVZ: Gesetzliche Grundlagen II Zulassung des MVZ richtet sich nach der Bedarfsplanung Zulassung erfolgt durch Zulassungsausschuss der KV Ablehnung erfolgt, wenn Zulassungsbeschränkung für ein Fachgebiet gegeben ist frei werdender KV-Sitz kann von MVZ übernommen werden Zulassung örtlich getrennter Zweigstellen bedürfen der KV-Genehmigung MVZ erhält keine Gelder aus der „1%- Versorgung“ Vertragsform: z.B. GmbH, BGB, AG, KG...

Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat Titel des Projektes Problemhintergrund und Definitionen Ziele Inhalte: Wer macht was? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie?

Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat DMP Titel des Projektes Definition DMP Kernelemente DMP Ziele DMP Inhalte: Wer macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten das DMP? Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie?

Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat IV Titel des Projektes Definition IV / gesetzlicher Hintergrund Ziele IV Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten die IV? Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie?

Institut für Allgemeinmedizin Aufbau der Hausarbeit / Referat MVZ Titel des Projektes Definition MVZ / gesetzlicher Hintergrund Ziele MVZ Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt? Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft? Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten das MVZ? Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie?

Institut für Allgemeinmedizin Kritische Fragen ans Projekt Gibt es Bemühungen zu überprüfen, ob die gesetzten Ziele erreicht wurden? Welche? Ergebnisse? Wie wird das Projekt finanziert? Ist die Finanzierung auch für die Zukunft gesichert? Fragen Sie immer nach, ob es zu den Angaben, die Ihnen gemacht werden, konkrete Quellen oder Daten gibt, welche die Angaben belegen? Werden die zu versorgenden Patienten hinsichtlich Ihrer Zufriedenheit befragt?

Institut für Allgemeinmedizin Nutzen Sie die Möglichkeit,.... .. .ihren medizinischen Horizont frühzeitig zu erweitern .. auch persönliche Fragen zu stellen, wie z.B. wie sind Sie auf die Idee gekommen, dieses Projekt zu starten, was erhoffen Sie sich persönlich davon etc. .. Einschätzungen über die zukünftige Entwicklung des Gesundheitswesen zu erfragen .. die Praktiker mit allen Fragen zu löchern, die Sie immer schon mal wissen wollten

Institut für Allgemeinmedizin Nachbereitungsseminar NV (120 min) Szenario: Seminar ist Infoveranstaltung für Hausärzte Ziel: Erläuterung und Diskussion der Programme (4 Präsentationen) Zeit: 10 min Präsentation, 10 min Diskussion Feedback, Evaluation Abgabe der schriftlichen Hausarbeit spätestens am 7 Tag nach dem Nachbereitungsseminar beim Seminarleiter und eine Kopie ans Institut für Allgemeinmedizin