Collaboration and Integration Netzwerkanalyse im Gesundheitssektor Seminar: Policy Network Analysis Dozenten: V. Schneider, U. Brandes SS 2007 Referenten: Dominik Bernauer, Benjamin Hörner

Collaboration & Integration2 Inhalt Einführung: Policyanalytischer Ansatz Provan/Milward/Issett: Community Mental Health I.Forschungsgegenstand II.Forschungsfrage III.Design IV.Fazit V.Kritik Provan et al.: Community Capacity I.Forschungsgegenstand II.Forschungsfragen III.Design IV.Fazit V.Kritik Literatur

Collaboration & Integration3 Einführung sehr wenige Studien mit policyanalytischem Fokus Interesse der vorzustellenden Studien: Evaluation politischer Maßnahmen, die effizientere Dienstleistungsstrukturen durch Netzwerkbildung zum Ziel hatten Politikfeld: Gesundheit

Collaboration & Integration4 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health I. Forschungsgegenstand Öffentliche medizinische Versorgung für schwerwiegend geistig kranke Patienten Einführung von Managed Care in Pima County, Arizona Managed care: System, um die fehlenden Sparanreize des Gesundheitswesens auszugleichen nicht-öffentliche Gesundheitsdienstleister erhalten pro Patienten pauschales Budget und tragen das Risiko

Collaboration & Integration5 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health I. Forschungsgegenstand Prinzipal-Agent Approach Prinzipal muss Anreize und Sanktionen bieten, damit Dienstleister Kostenkontrolle und Beibehaltung des Servicestandards in Einklang bringen Rational Choice Perspektive Managed Care setzt Anreize zur Kostenkontrolle, ungeachtet von Kooperationsbeziehungen. Aber: Institutionalismus Organisationen versuchen, ihre Werte und Normen zu bewahren. Im Sektor Gesundheit: Kooperation Netzwerkbildung als Antwort auf institutionellen Druck Erweiterung durch die Autoren

Collaboration & Integration6 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health I. Forschungsgegenstand Managed care in Pima County: Vertrag mit neuer regionaler nicht-kommerzieller Gesundheits- Aufsichtsorganisation (Community Partnership of Southern Arizona, CPSA) CPSA verpflichtet, ihrerseits mit vier Gesundheitsdienstleistern (At-risk-Providers, ARPs) Verträge abzuschließen und die Leistungserbringung zu beaufsichtigen jeder ARP schließt eigene Verträge mit lokalen Gesundheitsagenturen, um Leistungsangebot zu komplettieren

Collaboration & Integration7 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health I. Forschungsgegenstand Community Partnership of Southern Arizona (CPSA) La FronteraCOPECarondeletCODAC Provider Agencies Full risk contract: At Risk Providers: Contractual Funding Links: 1200 SMI1150 SMI1000 SMI250 SMI

Collaboration & Integration8 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health I. Forschungsgegenstand Besonderheiten: finanzielle und personelle Verflechtungen zwischen CPSA und ARPs Jahresbudgets für ARPs: keine Angleichung bei Patientenzuwachs Budget pro Patient 1996: 378 $ (350$ Artikel2) Budget pro Patient 1999: 501 $ (317$ Artikel2) WIDERSPRÜCHLICHE ANGABEN DER AUTOREN!!!

Collaboration & Integration9 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health III. Forschungsfrage Wie reagiert das lokale Gesundheitssystem auf den Konflikt zwischen Kostendruck vonseiten des Staates und professionelle Qualitätserwartungen? Welchen Einfluss hat der gestiegene Kostendruck auf die Kooperation zwischen den Dienstleistern? Wie verändert sich der Service für die psychisch Kranken?

Collaboration & Integration10 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health IV. Design Datenerhebung 1996 und 1999 Structured surveys: Contractual ties Client referral ties (sent/received) Shared information (nur 1999) 1999 zusätzlich erhoben: Qualität der Beziehung Einstellung zu managed care und dem Fortschritt Nur bestätigte Beziehungen berücksichtigt

Collaboration & Integration11 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse Full network analysis Clique analysis ARP network analysis Cost/Performance analysis

Collaboration & Integration12 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse Full network analysis ContractsReferralsAll links Shared info Density Degree Centrality Betweeness Centrality ,5%+ 54,7%+ 28% Was bedeutet das? Höhere Dichte des Netzwerks, bessere Vernetzung Starker Zuwachs der informellen Verbindungen (referrals) Sehr hohe Dichte bezüglich des Informationsnetzwerks 1999 (25% realisierte Verbindungen) Aufbau von Sozialkapital durch informelle Kontakte Managed care muss nicht zu einem Systemeinbruch führen!

Collaboration & Integration13 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse Comparative Clique analysis Percent change Number of contract based cliques % Number of referral based cliques % Number of agencies in overlapping cliques 012 Number of ARPs in overlapping cliques 0 von 44 von 4 Was bedeutet das? Starke Zunahme der Cliquenstruktur 1999 waren 27% der Agencies in Cliquen, die sowohl vertragliche als auch Kontakte auf Empfehlungsbasis hatten Managed care führt zu einer stärkeren Zusammenarbeit der Dienstleister

Collaboration & Integration14 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse ARP-Netzwerke ContractsReferralsCombined Shared info Carondelet Number of Agencies ARP connectedness Within- network density

Collaboration & Integration15 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse ARP-Netzwerke ContractsReferralsCombined Shared info COPE Number of Agencies ARP connectedness Within- network density Was bedeutet das? Starker Anstieg der Referral-ties Gruppierung der Netzwerke um die ARPs Leichter Rückgang der Within-Network Density aufgrund der gestiegenen Netzwerkgröße

Collaboration & Integration16 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse Performance analysis Umfrage wie das System bewertet wird (1=negativ, 5=positiv, 3=pretty much neutral). Einfluss auf: Anzahl der angebotenen Dienstleistungen: 2.6 Qualität der Dienstleistung: 3.03 Kostenkontrolle: 3.09 Koordination des Service mit anderen Dienstleistern: 2.94 Stabilität der SMI Care: 3.14 Gesamtnote: 2.94

Collaboration & Integration17 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Analyse Performance analysis II

Collaboration & Integration18 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Weitere Ergebnisse Netzwerke um die ARPs gruppiert Anstieg der Qualität Kostenverschiebung: Inpatient: - 38,9% Medication: + 41,1% Total cost: +48,8% Bessere Behandlung der mittelschwerer Fälle auf Kosten von Schwerstkranken

Collaboration & Integration19 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health VI. Fazit Verbesserung der Koordination zwischen Dienstleistern durch managed care Veränderung der Dienstleistungsschwerpunkte Besserer Service für Patienten, die geringe Kosten verursachen Non-profit Organisationen verschieben Ressourcen, anstatt Profit zu generieren

Collaboration & Integration20 Provan/Milward/Issett: Community Mental Health V. Kritik Wettbewerb vs. steigendes Budget? Ungenügende Erklärung der Wettbewerbsmechanismen Implikationen des non-profit-Charakters der Organisationen werden nicht ausreichend berücksichtigt Keine Messung der Zufriedenheit auf Kundenseite Inkonsistente Kostenangaben Scheinpräzision; unkritische Interpretation angesichts geringer Fallzahlen

Collaboration & Integration21 Provan et al.: Community Capacity I. Forschungsgegenstand Capacity Building in Douglas, einer ländlichen Gemeinde Problem: fragmentierte, spezialisierte Dienstleistungen Lösungsansatz: Bildung eines Netzwerks aus Organisationen, um die Zusammenarbeit zu fördern Anstoß: Zuwendung der Stiftung Turning Point an die Kreisgesundheitsverwaltung.

Collaboration & Integration22 Provan et al.: Community Capacity I. Forschungsgegenstand Fokus der Initiative auf chronisch Kranke Einbeziehung höchst unterschiedlicher Organisationen: Gesundheitsdienstleister, Kommunalverwaltung, Polizei usw. Problem: stark abweichende Werte, Normen und Ideologien der verschiedenen Organisationen

Collaboration & Integration23 Provan et al.: Community Capacity II. Forschungsfragen (1)Ist ein Anwachsen des Umfangs und der Stärke der Netzwerkbeziehungen zwischen den kommunalen Organisationen zu beobachten? (2)Sind Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung der unterschiedlichen Netzwerkbeziehungen und hinsichtlich der Einbeziehung verschiedener Organisationstypen zu beobachten? (3)Wie verändern sich die Einstellungen zu Vertrauen zum Prozess der Zusammenarbeit während der Entwicklung des Netzwerkes?

Collaboration & Integration24 Provan et al.: Community Capacity III. Design Initiative startete 1999 Erhebung im Frühjahr 2000 und 2001 Methode: Umfrage ergänzende Interviews mit Schlüsselpersonen Besuch der Turning Point meetings

Collaboration & Integration25 Provan et al.: Community Capacity III. Design Identifikation der relevanten Organisationen: reputational sampling procedure Liste erstellt anhand der Teilnahme an den Sitzungen ergänzt vom Leiter der Initiative bestätigt durch Chefs zweier besonders involvierter Organisationen Ergebnis: 23 Organisationen bei zweiter Erhebungswelle: Ergänzung/Bestätigung der Liste durch dieselben Personen Ergebnis: 25 Organisationen hauptsächlich öffentliche oder non-profit- Organisationen

Collaboration & Integration26 Provan et al.: Community Capacity III. Design Fragebogen: Erhebung von vier Arten von Netzwerkbeziehungen: shared information neu: shared resources client referrals sent (Überweisungen) client referrals received Bestätigte Beziehungen, aber auch Angabe von unbestätigten Beziehungen, die indicators of collaboration potential darstellen

Collaboration & Integration27 Umfang der Netzwerkbeziehungen Density = bestehende Verbindungen / insgesamt mögliche Verbindungen Provan et al.: Community Capacity IV. Analyse Unconfirmed Density Confirmed Density Mean Confirmed Links Linkage Type Shared Information Referrals Referrals sent Referrals received Shared resources Any links % + 9,3 % + 12,4 % + 72 % + 10 % + 15 %

Collaboration & Integration28 Provan et al.: Community Capacity IV. Analyse Stärke der Netzwerkbeziehungen Multiplexity: misst, über wie viele Arten von Verbindungen die Organisationen verbunden sind (max. 4) 2000: 1, : 1,87 7,5 % Anstieg interpretierbar? hohe Multiplexity: stabileres Netzwerk, da die Verbindungen bestehen bleiben, wenn eine Beziehungsart wegfällt; die Zusammenarbeit geht weiter

Collaboration & Integration29 Provan et al.: Community Capacity IV. Analyse Unterschiede zwischen Organisationstypen auf Basis von any links kein Zusammenhang ersichtlich weitere Tests: Degree Centrality (Anzahl der Organisationen, mit denen die Organisation eine Verbindung hat, max. n-1) Betweenness Centrality (Ausmaß, in dem das Netzwerk über die einzelne Organisation verbunden ist. Max. 100 = die Organisation ist mit allen anderen direkt verbunden, diese untereinander jedoch nicht)

Collaboration & Integration30 Provan et al.: Community Capacity IV. Analyse Zentralitätswerte für die zentralsten Organisationen Degree Centrality Betweenness Centrality Multiplexity Organization County Health & Social Services Agency (1)69.6 (1) Health Promotion & Outreach Agency (3)37.2 (2) School District Health Office (6)36.6 (3) Hospital (7)32.0 (4) Child and Family Resources (4)26.9 (5) Mean for all organizations

Collaboration & Integration31 Provan et al.: Community Capacity IV. Analyse Einstellungen zu Vertrauen Allgemeine Arbeitsbeziehungen gemessen mit Skala von 1 (poor relationship/little trust) bis 4 (excellent relationship/high trust) Durchschnittswert sinkt von 3.22 auf 2.93 Pos./Neg. Erwartungen über die Vorteile der Zusammenarbeit mit anderen Organisationen 2000 sehr positiv 2001 gemischt insgesamt weiterhin optimistische Stimmung

Collaboration & Integration32 Provan et al.: Community Capacity V. Fazit Ergebnisse: Umfang der Netzwerkbeziehungen gestiegen Stärke der Netzwerkbeziehungen hat zugenommen shared information ist die häufigste Netzwerkbeziehung referrals haben besonders stark zugenommen keine systematischen Unterschiede hinsichtlich der einzelnen Organisationstypen feststellbar Einstellungen zu Vertrauen stagnieren in der Anfangsphase die Präsenz einer mit der Netzwerkorganisation betrauten Person war besonders wichtig

Collaboration & Integration33 Provan et al.: Community Capacity VI. Kritik positiv: genaue Beschreibung der Vorgehensweise wertvoll als Praxisbeispiel für interessierte Kommunen negativ: sehr kurzer Messzeitraum Scheinpräzision wird mit den Netzwerkbeziehungen tatsächlich Community Capacity erschöpfend gemessen? wissenschaftliche Relevanz?

Collaboration & Integration34 Literatur Provan KG, Isett KR, Milward BH Cooperation and Compromise: A Network Response to Conflicting Institutional Pressures in Community Mental Health. Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly 33: Provan KG, Milward HB, Isett KR Collaboration and integration of community-based health and human services in a nonprofit managed care system. Health Care Management Review 27: Provan KG, Nakama L, Vaezie MA, Teufel-Shone NI, Huddleston C Building Community Capacity Around Chronic Disease Services through a Collaborative Interorganizational Network. Health Education & Behaviour 30: