Die Rolle der Versorgungsforschung in Deutschland Uwe Koch Institut für Medizinische Psychologie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Vortrag Saarbrücken 02. November 2005

Aufgabenstellung der Versorgungsforschung (Health Care Research/ Health Services Research)* Beschreibt und analysiert den Weg von Patienten durch das Gesundheitssystem mit dem Ziel, Resultate („Outcomes“) Behandlungsmaßnahmen & Prozesse • in allen Versorgungsbereichen und • von der Mikro- bis zur Makro-Ebene Einflussfaktoren zu identifizieren für die Qualität • von Strukturen und Ressourcen, • Behandlungsmaßnahmen und Prozessen, • Ergebnissen/Resultaten. Strukturen & Ressourcen („Input“) Makroebene Versorgungssystem Mesoebene Versorgungs-Institutionen Mikroebene Versorgungs-Interaktionen Versorgungsforschung erprobt auf dieser Basis innovative Behandlungsansätze und -settings mit dem Ziel, die Effektivität und Effizienz patientenorientierter Versorgung zu verbessern. * Myers (1986), Pfaff (2003)

Zentrale Themen der Versorgungsforschung Zugang und Assessment Bedarf und Indikation Zugang und Inanspruchnahme Setting und Zielgruppenspezifität Behandlungsprozess Implementierung von Angeboten Ausmaß der Standardisierung Dosis-Wirkung-Beziehungen Schnittstellen / Vernetzung Strukturelle Voraussetzungen Qualitätssicherung Nur selbsteingeschätzte Symptomliste, keine fremd, keine anderen,spezifischeren Bereiche Keine weiteren KK-Daten, keine AU-Zeiten Kein Messzeitpunkt in der Klinik Keine statistische/klinische Signifikanz Outcome Effektivität und Effizienz Kosten-Nutzen-Relation Transfer

Methodische Aspekte der Versorgungsforschung Forschungsansatz Experimentelle und quasi-experimentelle Studienpläne Zielorientierte Evaluationsansätze Konsensustechniken (u.a. Delphi) Datenerhebung Struktur- und Organisationsanalysen Einbeziehung von Routinedaten Generische und spezifische Assessments Epidemiologisch gestützte Stichprobenplanung Auswertungsstrategien Selektionseffekte und Responder-Analysen Datenaggregation und -pooling Multivariate statistische Analysen Gesundheitsökonomische Analysen

Aufgabenstellung der Versorgungsforschung im Bereich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren Inanspruchnahme professioneller Hilfen Strukturelle Voraussetzungen des ambulanten und stationären Versorgungssystems Prozesse der Leistungserbringung Effektivität & Effizienz der Versorgungsangebote Sicherung der Qualität der Angebote

Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren: aktuelle Forschungssituation Bis Ende der 90er Jahre keine belastungsfähigen epidemiologischen Untersuchungen in Deutschland Wesentliche Verbesserung der Datengrundlagen durch repräsentative Querschnittsuntersuchungen: Bundesgesundheitssurvey (1998), telefonischer Gesundheitssurvey 2003 (jeweils RKI) 2 neuere versorgungsepidemiologische Studien der Dresdner Arbeitsgruppe H.-U.Wittchen in Kooperation mit anderen Forschungsgruppen HYDRA (2001-2003), DETECT (2003 – 2007) Weiterhin Fehlen langfristig angelegter Kohortenstudien

„HYDRA“ – Hypertension and Diabetes Risk Screening and Awareness Study (2001) H.-U. Wittchen, München/Dresden E. Ritz (Heidelberg) B. Göke (München) H. Lehnert (Magdeburg) B. Sharma (Berlin) D. Tschöpe (Düsseldorf) D. Pittrow (München) W. Kirch (Dresden) S. Böhler (Berlin) Th. Unger (Berlin) P. Krause (Dresden) Hydra wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘ von Sanofi-Synthelabo, Berlin

Ziele von HYDRA Bereitstellung repräsentativer bundesweiter Daten in Allgemeinarztpraxen über: die Punkt-Prävalenz von Hypertonie und Diabetes sowie assoziierter Erkrankungen ihrer Dauer und ihrem Schweregrad und damit verbundener Einschränkungen und Folgen Über die Befragung der Patienten und der Ärzte werden ferner die ärztlichen Erkennensraten und frühere, wie auch aktuelle Interventionsstrategien, sowie beeinflussende Faktoren erfasst (Weiterbildung, Einstellung, Abrechnungsprobleme, Zeitbelastung)! vgl. Scharma et. al. 2004

einseitigem Arztfragebogen Methodik von HYDRA Bundesweite Zufallsauswahl von allgemeinärztlichen Praxen (ca. 2400) Information, Einführung, Erhebung der Arzt- und Praxismerkmale (Praxiserhebungsbogen) durch Außendienst Stichtagsbefragung möglichst aller Patienten (N=70.000) der Ärzte mittels dreiseitigem Patientenfragebogen einseitigem Arztfragebogen Ausgabe der Erhebungsinstrumente Begleitende Validierungsuntersuchungen , Auswertung (vgl. Scharma et.al. 2004)

H.-U. Wittchen (München/Dresden) „DETECT“ – Diabetes Cardiovascular Risk Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment (2003) H.-U. Wittchen (München/Dresden) H. Glaesmer (Dresden) E. Katze (Dresden) J. Klotsche (Dresden) L. Pieper (Dresden) A. Bayer (Dresden) A. Neumann (Dresden) H. Lehnert (Magdeburg) G. Stalla (München) A. Zeiher (Frankfurt) W. März (Graz) S. Silber (München) U. Koch (Hamburg) D. Pittrow (München) S. Böhler (Dresden) G. Ruf (Karlsruhe) DETECT wird ermöglicht durch einen ‚unrestricted educational grant‘ von Pfizer GmbH, Karlsruhe

Ziele von DETECT Wie hoch ist die hausärztlich diagnostizierte Querschnittsprävalenz von KHK, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Hyperlipidämie im primären Versorgungssektor? Wie hoch ist im hausärztlichen Bereich die Prävalenz des akuten Konornarsyndroms? Wie häufig sind im primärärztlichen Bereich einzelne Risikofaktoren, bzw. bestimmte Hochrisikokonstellationen für konornare Herzerkrankungen?

Design und Ablauf der DETECT Studie

DETECT: Praxiserhebung Arzt- und Praxisinformationen Patientenklientel Früherkennungsmaßnahmen Diagnostische und therapeutische Maßnahmen

DETECT: Arztbogen individuell Demographische Daten; Messwerte und Risikofaktoren Diagnostischer Status Diagnostik/Anamnese des kardiovaskulären Risikos Weitere Diagnosen Krankheitsbeurteilung, Prognose und aktuelle Laborwerte Zielwerte und therapeutische Ziele Einstellungsgüte und Compliance Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie

DETECT: Patientenbogen Gesundheitscheck 2003 Demographische Daten Gesundheitszustand, Beeinträchtigung und Arbeitsunfähigkeit Arztbesuche und stationäre Aufenthalte Depression und Optimismus Cholesterinwertere, Erkrankungen, Folgeerkrankungen Medikamenteneinnahme und Compliance Nichtmedikamentöse Interventionen und körperliche Aktivität Panikattacken, Herzinfarkt und Schlaganfallwarnzeichen Probleme mit Lifestyleänderungen, Rauchstatus, Alkoholkonsum

DETECT: Laborparameter Klinische Chemie (11): u.a. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Glucose, Bilirubin Hämatologie (9): u.a. Leuko, Erythro, Hämoglobin, Hämatokrit Serumproteine (2): Albumin, C-reaktives Protein Lipidstatus (8): u.a. Gesamt-Cholesterin, Triglyceride, HDL-Cholesterin, VLDL-Cholesterin Glucosestoffwechsel: HbA1c, HbA1c immunologisch

Verteilung der Risikofaktoren nach Kriterien der European Society of Cardiology (ESC); DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518) 1Myokardinfarkt; 2jeglicher Tabakkonsum innerhalb der letzten vier Wochen; 3weniger als 2h pro Woche; 4Blutdruck  140 mmHg systolisch und/oder  90 mmHg diastolisch; 5Taillenumfang > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen

Ausgewählte Ergebnisse aus der HYDRA- und DETECT-Studie Zur Prävalenz von Diabetes und Hypertonie Zu den diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Zum Erreichen des Behandlungserfolgs Zu Prozessmerkmalen mit Einfluss auf den Behandlungserfolg Zu Qualitätssicherungsmaßnahmen und Fortbildung

Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Hypertonie DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)

Prävalenzraten der gesicherten Arztdiagnose Diabetes mellitus; DETECT-Hauptuntersuchung (N=55.518)

Diagnostische Maßnahmen bei Hypertonikern Ärzte aus Allgemeinpraxen - Hydra Studie (N=1968) Häufigkeit in % aller Hypertonie Patienten/Tag aus: Scharma et al.

Medikamentöse Interventionen Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968) Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tag aus: Scharma et al.

Nicht-medikamentöse Interventionen Ärzte aus Allgemeinpraxen – Hydra Studie (N=1968) Häufigkeit in % (immer/häufig) aller Hypertonie Patienten/Tag aus: Scharma et al.

Präventive, nicht-medikamentöse Angebote bei Risikopatienten in der Praxis DETECT Praxisbefragung (N=2.818)

Abhängigkeit der Lebenserwartung* vom Blutdruck 100 - 10 % - 22 % 80 - 40 % 60 Lebenserwartung in % 40 20 120/80 130/90 140/95 150/100 mmHg Blutdruck * bei 35-jährigen Männern (normale Lebenserwartung = 100%) aus: Unger et al.

Arterielle Hypertonie Prävalenzschätzungen in Deutschland ca. 16 Mio. Gesamt (20%) 11 Mio. bekannt 5 Mio. unbekannt 2 Mio. nicht therapiert 9 Mio. therapiert ca. 5 Mio. nicht normoton ca. 4 Mio. normoton aus: Unger et al.

Blutdruckwerte im Rahmen des Stichtagsbefragung: Alle diagnostizierten und medikamentös behandelten Hypertoniepatienten HYDRA Studie % Drei Viertel antihypertensiv medikamentös behandelte Patienten sind nicht ausreichend kontrolliert. aus: Unger et al.

Potentielle Einflussfaktoren einer unzureichenden Einstellung des Blutdrucks Erkrankung z.B. Art, Schwere und Stadium, Komorbidität Therapeut z.B. Wissen/ Können, Einstellungen Güte der Therapie Patient Alter, Einstellungen, Verhalten System z.B. Abrechenbarkeit aus: Unger et al.

Patientenbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende Einstellung Ausgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie Patient – Einstellungen Jüngeres Alter und männlich Weiß nicht, dass er art. Hypertonie hat Ist schlecht über Hypertonie informiert Hat Probleme, Ernährung umzustellen Hält Sport/ Bewegung für unwichtig Hält Medikamente für unwichtig Hält andere Maßnahmen für besser Misst selten Blutdruck Patient – Compliance Medikamente nicht vertragen Angst vor Nebenwirkungen Regelmäßige Einnahme nicht wichtig Hat keine Beschwerden Erhält derzeit keine Medikamente Ko- und Multimorbidität Aktuelle Lebensbelastungen Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren

Arztbezogene Faktoren mit Einfluss auf unzureichende Einstellung Ausgewählte Ergebnisse der HYDRA Studie Arzt – Wissen/ Einstellung Geringe Kompetenz bzgl. Medikamente Seltener Einsatz ergänzender Schulung Fühlt sich bei komorbiden Pat. überfordert Sieht wenige Überweisungsoptionen Geringe Kompetenz bzgl. Ernährung Geringere Anzahl der Komedikation Arzt – äußere Umstände Zu zeitaufwendig Schlechte Abrechenbarkeit Praxis in ländl. Region/ Überweisung Keine Spezialisierung Es gibt viele sich überlappende und einander verstärkende Faktoren

Regelmäßige Teilnahme an QS-Maßnahmen in letzten 12 Monaten, DETECT Praxisbefragung (N=3.075)

Orientierung an Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Diabetes, Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen, KHK; DETECT Praxisbefragung (N=2.986)

Notwendigkeit einer Wissens- und Kompetenzerweiterung DETECT Praxisbefragung (N=2.863)

Fazit 1: Epidemiologie / Versorgungsepidemiologie Auf Basis der durch Studien wie HYDRA und DETECT bereitgestellten Ergebnisse wird es möglich, eine Differenziertere Beschreibung von Auftretenshäufigkeiten der Risikofaktoren, Erkrankungen, deren Schwere, der Komorbiditäten und partiell auch der Krankheitsfolgen vorzunehmen die Inanspruchnahme professioneller Hilfen repräsentative abzubilden die Angemessenheit und Bedarfsgerechtheit inanspruchgenommener professioneller Angebote besser zu beurteilen. Repräsentative Beschreibung ambulanter Versorgung nach Dichte und Leistungsangebot, ansatzweise auch der Versorgungsqualität vorzunehmen regionale Differenzen nach Dichte und Leistungsangeboten (z.B. nach Ost/West- und Stadt/Land- Unterschieden) zu analysieren.

Fazit 2: Prozessanalysen Bezogen auf die Versorgungspraxis steht die Prozessforschung erst am Anfang, weil für die Forschung zugängliche Behandlungsdokumentationen kaum implementiert sind Besonderer Klärungsbedarf besteht bzgl. folgender Fragen: Barrieren, Motivation/Compliance und Behandlungsabbrüche Implementierung und „Adherence“ bezüglich einer leitlinienorientierten Behandlung Behandlungsintensität/-dauer und Dosis-Wirkungs-Beziehungen Erfordernis zielgruppenspezifischer Angebote für bisher unterversorgte Patientengruppen: Geschlecht, Unterschichtspatienten, Migranten Studien wie HYDRA und DETECT liefern aber erste interessante Analysemöglichkeiten

Fazit 3: Wirksamkeit und Kosten Zahlreiche RCT-Studien zur Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungsstrategien, z.T. auch bereits in Form von Meta-Analysen aufgearbeitet. Sie zeigen große Variabilität in den Effektstärken hinsichtlich soziodemographischer und klinischer Merkmale Gravierendes Defizit an naturalistischen Studien zum Outcome der Versorgung unter Routinebedingungen Fehlen vergleichender Effektivitäts- und Effizienzstudien, bzgl. unterschiedlicher Behandlungsstrategien und Versorgungssettings In Bezug auf das Kosten-Nutzen Verhältnis stellt sich die Situation für die Psychoanalyse jedoch problematisch dar Die Studie von Brockmann et al. Weist zudem für die PA-Patienten deutlich geringere Symptombelastungen der Patienten bei Behandlungsbeginn auf Für einzelne Störungsbilder gibt es auch für den ambulanten Bereich Effektivitätsnachweise, jedoch kaum vergleichende Studien

Abschließendes Statement zum Bedarf an Versorgungsforschung Deutschland verfügt über ein differenziertes Versorgungssystem, das aber eine Überprüfung und Weiterentwicklung bedarf Bezüglich der Inanspruchnahme, der strukturellen Voraussetzungen, der Prozessabläufe und der Ergebnisse gibt es einen erheblichen Klärungsbedarf. Die Versorgungsforschung stellt Untersuchungsmethoden bereit, diese Fragen angemessen zu klären. Sie ist allerdings auch im Bereich der Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankten und Diabetes-Patienten von der Bereitstellung entsprechender Ressourcen abhängig

Danke für Ihre Aufmerksamkeit