Der Computer als Therapeut? Universität zu Köln Psychologisches Institut Seminar: „Medienunterstützung in der klinisch-psychologischen Intervention“ Seminarleitung: Dipl.-Psych. Christiane Eichenberg Referentin: Simone Dank Datum: 25. Juni 2004

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

1. Einleitung Welche Möglichkeiten bietet der PC in der Unterstützung psychotherapeutischer und psychiatrischer Behandlungen? Computergestützte Diagnostik PC-Kompetenz erwerben Psychiatrie: Rehabilitation und kognitives Training Psychotherapie: computergestützte Selbsthilfe- und Interventions-programme

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

Was ist eine Zwangsstörung? Diagnostische Leitlinien der Zwangsstörung (Zwangsneurose) nach ICD 10: „Für eine eindeutige Diagnose sollen wenigstens 2 Wochen lang an den meisten Tagen Zwangsgedanken oder –handlungen oder beides vorhanden sein; sie müssen quälend sein oder die normalen Aktivitäten stören. Zwangssymptome müssen folgende Merkmale erfüllen: Sie müssen als eigene Gedanken oder Handlungen erkennbar sein. Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss noch, wenn auch erfolglos, Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht wehrt. Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein. Erleichterung von Spannung und Angst wird als angenehm in diesem Sinne empfunden. Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangenehmer Weise wiederholen.“

Was ist eine Zwangsstörung? Zentrales Symptom: Gefühl subjektiven Zwangs, bestimmte Vorstellungen haben, bestimmte Gedanken denken und bestimmte Handlungen tun zu müssen. Zwangsgefühl ist trotz Einsicht in seine Unsinnigkeit nicht unterdrückbar „Teufelskreis“: dem Zwang nachgeben bedeutet Sicherheit - Unterdrückung des Rituals führt regelmäßig zu panischer Angst. Auftreten: Lebenszeitprävalenz von 2 - 3 %; vierthäufigste psychische Erkrankung; Beginn: zwischen dem 20. - 25. Lebensjahr Anankastisches Syndrom; ICD-10: Zwangsstörung (F42), Unterscheidung: Zwangsgedanken (F42.0) und Zwangshandlungen (F42.1) Verlauf: insgesamt chronisch, schwere Erkrankung, aber etwa 90 % der Patienten können bei optimaler Therapie mit einer mäßigen bis deutlichen Besserung rechnen

Was ist eine Zwangsstörung? Zwangsstörung vs. Zwanghafte Persönlichkeit Zwangshandlungen / Gedanken empfindet der Betroffene als aufgezwungen; keine Identifikation: Störung wird ich - dyston erlebt Zwanghaft erscheinende Verhaltensweisen empfindet der Betroffene nicht als störend: Störung wird ich - synton erlebt Unterscheidung: aktives vs. passives Vermeiden Verschiedene Erscheinungsformen: Reinigungszwänge Kontrollzwänge Sammelzwänge Wiederholungszwänge Ordnungszwänge Zwangsgedanken

Was ist eine Zwangsstörung? Ursachen: Psychodynamische Sichtweise Kognitiver Ansatz Sozialisationsbedingungen in der Herkunftsfamilie Therapie: Durchschnittlich kommt es erst 7 Jahre nach Beginn der Zwangsstörung zu ambulanten und 10 Jahre später zu stationären Behandlungsmaßnahmen = Unkenntnis der Ärzte Verhaltenstherapie und Psychopharmaka: Therapie der Wahl Zwangshandlungen sprechen besser auf die Therapie an als Zwangsgedanken Neurochirurgische Maßnahmen können bei therapieresistenten Fällen indiziert sein.

Was ist eine Zwangsstörung? Ambulante vs. stationäre Therapie: Nicht nur Alternative sondern Ergänzung (z. B. ambulante Vor- / Nachbereitung) Stationäre Therapie, wenn: Komorbidität mit einer Depression Sozialphobie Krisenhafte Zuspitzung der Situation in der Familie Unfähigkeit sich zu versorgen Unvermögen pünktlich zu den Therapieterminen zu erscheinen Großes Ausmaß der Krankheit Optimale Versorgung des Patienten durch Ausnutzung aller therapeutischer Optionen! !

Was ist eine Zwangsstörung? Behandlung durch verhaltenstherapeutische Methoden: Expositionsbehandlung mit Reaktionsmanagement: 1. Phase: Destabilisierung der neuronalen Fehlbahnungen 2. Phase: Veränderung der formbar gemachten Fehlbahnungen zu „gesunden“ neuronalen Abläufen Patient arbeitet unter Anleitung eines Co-Therapeuten

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

2.2. Der virtuelle Co-Therapeut Grundgedanke: Verhaltenstherapeutische Expositionsbehandlung von Zwangsstörungen effektiver und ökonomischer gestalten Maßnahmen, die den Expositionen mit Reaktionsmanagement vorangestellt sind Computergestützte therapeutische Maßnahmen, die in die Expositionsarbeit integriert werden

BT-STEPS (1998) Computer-Selbsthilfesystem bzw. interaktives Computerprogramm Zu jeder Tages- und Nachtzeit kann elektronischer Behandler per Telefon kontaktiert werden Bestandteile: 1 Manual, 1. Modul Selbsteinschätzung, 2. Modul Selbstbehandlung Patient kommuniziert durch Telefontasten oder Sprache PC gibt Empfehlungen in gesprochener Sprache Behandelnder Arzt wird über Fax vom PC über Fortschritte informiert Bisher 400 Patienten Pluspunkt: niedrige Schwelle für „Telefontherapie“ und fachmännischer Rat Aktualisiert alle Parameter und korreliert sie mit den Symptomverbesserungen beim Patienten V. a. gut für Vorbereitung auf Expositionstherapie, da mehr Patienten vorbereitet werden können als bei persönlicher Vorbereitung

Interaktives Spiel (1998) Wie BT-STEPS zur Vorbereitung von Expositionsübungen „Stellen Sie sich vor, Sie sind die Person auf dem Bildschirm“ Punktestand erhöht sich bei Kontamination mit kritischen Reizen sowie bei Unterlassen der Zwangshandlung Auf spielerische Art werden Informationen über den Zwang ermittelt Beeinträchtigungen bewusst machen und Weg in eine verhaltenstherapeutische Behandlung bahnen

BRAINY (1998) Das Anti-Zwangs-Training

BRAINY (1998) DEMO Audiovisuell animiertes Computerprogramm Virtueller Co-Therapeut begleitet Patienten bei Expositionsübungen Günstig für die 2. Phase (s. Folie 10) 4 Programme: Zeitbegrenzer (Modus 1) Zwangslöscher (Modus 2) Gedankenmühle als Lesefenster oder als Gedankenlöscher Ziel: Durch externe Gabe von Anweisungen Defizite des Patienten in seinem Selbststeuerungsvermögen ausgleichen DEMO

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

2.3. Effektivität ! Keine Kontrollgruppe BT-STEPS: 2 Studien zur Überprüfung der Effektivität des Programms Stichprobe gesamt: n=63 29♀, 34♂, Alter: M=33 Jahre Ergebnisbewertung durch die Skalen Y-BOCS, HAM-D, Work and Social Adjustment Scale Beide Studien fanden ähnliche Ergebnisse: 1. Modul (Selbsteinschätzung): 87,5 % (78,0 %) Absolventen 2. Modul (Selbstbehandlung): 43 % (48 %) Absolventen Der Zeitaufwand für die Telefonate im 1. Modul korreliert positiv mit nachfolgenden Verbesserungen in den Skalen 1. Modul allein ergibt keine Verbesserung 1. Modul als Prädiktor für Erfolg in nachfolgender Expositionsbehandlung Keine Kontrollgruppe Differenziertere Überprüfung sinnvoll !

2.3. Effektivität Interaktives Spiel: Studie untersucht Dosis-Wirkungs-Beziehung Stichprobe: n=13, 9♀, 4♂, Alter: M=41±13 Jahre Ergebnisbewertung durch die Skalen PI, Y-BOCS, BDI, IBI Prä-Posttest-Design (Vor-+ Nachuntersuchung, 3 Hauptsitzungen) Erste Wirksamkeitsnachweise: Ansteigen der Anordnung zum Händebeschmutzen Abnahme der Anordnung zum Händewaschen Prä-Postwertevergleich zeigt Reduzierung der Skalenwerte Hohe positive Korrelationen von Händebeschmutzen mit PI (BDI) Bloße Aktivität auf dem Bildschirm deutlich weniger effektiv als Händebeschmutzen Intelligentere Pbn scheinen schneller Routine in der Expositionsstrategie zu bekommen Stellvertretende Routine-Exposition als therapeutische Einflussgröße

Mal drüber nachgedacht... + - Ökonomie Entlastung für den Therapeuten Patienten fühlt sich nicht allein Einfaches Prinzip Nur in bestimmten Abschnitten der Therapie einsetzbar Gefahr der „Mechanisierung“ bei der Nutzung (Schummeln) Einfaches Prinzip ? Freier Zugang über Internet? Jeder Patient gleichermaßen „geeignet“? Programmanwendung ohne Einbindung in eine Psychotherapie?

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Auch hier gilt natürlich: der PC ist nur Werkzeug und kein Therapeutenersatz! PC-Einsatz bei: Störungen von Konzentration, Reaktion, Rechnen, Gedächtnis, Gesichtsfeld, Sprechen und Sprache Verbesserung des abstrakten Denkens bei lernbehinderten Kindern Ausprägungsgrad der Beeinträchtigung und Alter sind zu berücksichtigen

Was der PC bei Kindern bewirkt Videospiele verbessern räumlich-visuelle Fertigkeiten, fördern Flexibilität und Orientierung Computer machen Kindern Spaß und bringen Erfolgserlebnisse In Kombination mit anderen Therapieelementen ist PC-Training effizienter

PC bei emotional bedingten Lernstörungen Negatives PC-Image schafft Vorbehalte bei Therapeuten, Lehrern, Eltern Positive Resonanz bei Kindern und Jugendlichen Hoher Anreiz der PC-Technik ⇨ Motivation wieder zu lernen Kontaktarme Kinder und Jugendliche gehen leichter auf PC zu Einstieg über Spiele, aufbauend Lernsoftware + Trainingsprogramme PC als Brücke zwischen Patient und Therapeut Versachlichtes Lernklima ⇨ Akzeptanz von Feedback PC schafft doppelt geschützte Situation SUPERPLUSPUNKT: Selbstbestimmtes Lernen und Spielen

PC kann therapeutisch erwünschte oder unerwünschte Wirkung entfalten! Therapeut muss den PC angemessen einsetzen

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten Besonders bei Schizophrenen ist Anwendung von kognitiven PC-Trainingsprogrammen (z.B. COGPACK, Cognition) bedeutsam Defizite bei schizophren Erkrankten sind z.B.: Reizselektion Fokussierung der Wahrnehmung Abruf von Informationen aus dem Langzeitgedächtnis PC attraktiver als Papier-Bleistift

BALANCE ZWISCHEN NUTZEN UND RISIKO BEI JEDEM EINZELNEN PATIENTEN ! Motivationale Aktivierung Stimulation der Vigilanz Induktion sozialer Aktivitäten Entwicklung von Computerkompetenz Steigerung des Selbstwertgefühls Kognitive Aktivierung Schulung im Denkablauf Standardisierung Systematisches Aufbautraining Entlastung des Therapeuten Beobachtung von Interaktionszyklen Aktive Freizeitgestaltung Überforderung („Computerstress“) Verwirrung (Programmebenen) Deformation der Denkabläufe Derealisation Evtl. toxische Stoffe Süchtige Bindung ! BALANCE ZWISCHEN NUTZEN UND RISIKO BEI JEDEM EINZELNEN PATIENTEN !

In diesem Bereich ist therapeutische Arbeit gefordert Was leistet der PC? ☺ Kognitiv-attentionales Spektrum ☹ Sozial-affektives Spektrum In diesem Bereich ist therapeutische Arbeit gefordert

Fit werden für den Beruf Berufs-rehabilitative Maßnahmen Möglichkeiten für psychisch Kranke bieten Arbeitsmarkt

Beispiel: Fit werden für den Beruf Sozialpsychiatrisches Zentrum, München Textverarbeitungskurs in der Bürotechnischen Gruppe Behebung kognitiver Leistungsschwächen Kurs = Prognostisches Instrument Förderung des Selbstwertgefühls Kleinschrittige Vermittlung der Lerninhalte Wiederholungen zur Gewährleistung des Lerntransfers

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

Der Computer als Therapeut? Einleitung Anwendungsbeispiele im psychotherapeutischen Bereich: Zwänge mit dem PC wegtrainieren? 2.1. Zwangsstörungen: eine kurze Charakteristik 2.2. Der virtuelle Co-Therapeut BT-STEPS Spiel BRAINY (Demo) Powerpoint 2.3. Effektivität Exemplarische Anwendungsbeispiele im psychiatrischen Bereich 3.1. PC-Einsatz in der Kinder- und Jugendpsychiatrie 3.2. PC-Einsatz bei schizophren Erkrankten COGPACK (Demo) Fazit

Fazit oder „Was wichtig ist“ ! Entwicklung der Software durch enge Zusammenarbeit zwischen klinischen Anwendern und Programmierern Einbettung der Anwendung von PC-Programmen in einen psychotherapeutisch gestalteten Rahmen PC ist kein Ersatz für eine Psychotherapie sondern Element im ganzen Therapieprogramm Therapeut trägt Verantwortung für den angemessenen Einsatz des PCs PC wirkungsvoll in vielschichtigen Prozess der Rehabilitation integrieren Niedrige Hemmschwelle (s. BT-STEPS) PCs manchmal die besseren Menschen?

Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit!

Literatur Gerstberger, A. (1993). Computerunterstütztes kognitives Training in der Rehabilitation Schizophrener. Ein Erfahrungsbericht. In F. Tretter & F. Goldhorn (Hrsg.), Computer in der Psychiatrie (S. 215-224). Kröning: Asanger. Gerstberger, A. (1993). Textverarbeitungskurse für psychiatrische Patienten in einer Übergangseinrichtung. Ein Erfahrungsbericht. In F. Tretter & F. Goldhorn (Hrsg.), Computer in der Psychiatrie (S. 325-331). Kröning: Asanger. Kirkby, K.Cl, Berrios, G.E., Daniels, B.A., Menzies, R.G., Clark, A. & Romano, A. (2000). Process-outcome analysis in computer-aided treatment of obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 41, 4, 259-265. Marks, I.M., Baer, L., Greist, J.H., Bachofen, M., Nakagawa, A., Wenzel, K.W., Parkin, J.R., Manzo, P.A., Dottl, S.L. & Mantle, J.M. (1998). Home self-assessment of obsessive-compulsive disorder. Use of a manual and a computer-conducted telefone interview: two UK-US studies. British Journal of Psychiatry, 172, 406-412.

Literatur Mussgay, L. (1993). Der Computer als Hilfsmittel bei der Reduktion kognitiver Defizite Schizophrener: Voraussetzungen u. Grenzen. In F. Tretter & F. Goldhorn (Hrsg.), Computer in der Psychiatrie (S. 191-213). Kröning: Asanger. Spitczok von Brisinski, I., Goldbeck, L. & Latzko, G. (1993). Computerunterstützte Therapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In F. Tretter & F. Goldhorn (Hrsg.), Computer in der Psychiatrie (S. 177-190). Kröning: Asanger. Tretter, F. (1993). Grundfragen zur Computernutzung aus psychiatrischer Sicht. In F. Tretter & F. Goldhorn (Hrsg.), Computer in der Psychiatrie (S. 15-35). Kröning: Asanger. Wölk, C. & Seebeck, A. (2002). Brainy, das Anti-Zwangs-Training. Ein computerbasiertes Übungsprogramm zur Überwindung von Zwangshandlungen und Zwangsgedanken. Lengerich: Pabst.

Literatur Wölk, C. (1998). Ambulante Psychotherapie bei Zwangserkrankungen: Nicht nur Alternative, sondern Ergänzung zur stationären Psychotherapie. In U. Trenckmann, Im (Selbst-) Zweifel gefangen (S. 87-97). Lengerich: Pabst. Wölk, C. (1999). Möglichkeiten der Intensivierung von Expositionstherapie bei der Behandlung von Zwangsstörungen. In H. Reinecker, R. Halla & A. Rothenberger, Zwangsstörungen. Grundlagen, Zwänge bei Kindern, Psychotherapie (S. 101-110). Lengerich: Pabst.