Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen Roland Stettler Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen

Schlafstörungen Folgen Konzentrations- / Gedächtnisprobleme Unruhe / Gereiztheit / erhöhte Ängstlichkeit Tagesmüdigkeit Absenzen am Arbeitsplatz müdigkeitsbedingte Unfälle Selbstbehandlung mit Alkohol und rezeptfreien Medikamenten

Schlafstörungen Risikofaktoren höheres Lebensalter weibliches Geschlecht andere gesundheitliche Beschwerden psychiatrische Erkrankungen unspezifische psychische Belastungen mit emotionaler Anspannung

Schlafstörungen Epidemiologie internationale Studien: Gesamtprävalenz: 19-46% mittel bis schwere Ausprägung: 13% enge Kriterien: 1.3% (Ein-/Durchschlafstörung und Tagesbefindlichkeitsstörung) Hochstrasser B., 1993

Schlafstörungen Epidemiologie Erhebung Allgemeinpraxen Schweiz: Gesamtprävalenz: 44% mittelschwer: 30% schwer: 5% dem Arzt nicht bekannt: 59% Haldemann R. et al., 1996

Schlafstörungen Epidemiologie werktätige Population Schweiz: Gesamtprävalenz: 45% Ein-/Durchschlafstörungen zum Erhebungszeitpunkt: 19% markante Tagesschläfrigkeit: 13% Schmitt BE et al., 2000

Schlafstörungen Phänomenologische Einteilung Dyssomnien Störung in Menge, Qualität oder Zeitpunkt des Schlafes Insomnien / Hypersomnien / Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Parasomnien Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf, Schlafstadien und partiellem Erwachen Somnambulismus, Alpträume etc.

Schlafstörungen Insomnie Kriterien (ICD-10): Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen und /oder schlechte Schlafqualität wenigstens 3x/Woche während mind. 1 Monat deutlicher Leidensdruck oder Störung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit überwiegendes Beschäftigtsein mit Schlaf-störung und nachts und tagsüber übertriebene Sorge über negative Konsequenzen

Schlafstörungen Hypersomnie Kriterien (ICD-10): übermässige Schlafneigung oder Schlafanfälle während des Tages, keine Erklärung durch ungenügende Schlafdauer auftreten täglich, länger als 1 Monat oder in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

Schlafstörungen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Kriterien (ICD-10): individuelles Schlaf-Wach-Muster ist nicht synchron mit dem gesellschaftlich normalen Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaflosigkeit wd Hauptschlafperiode, Hypersomnie wd Wachpeiode) fast täglich über mind. 1 Monat oder wiederkehrend für kürzere Zeiträume deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

Schlafstörungen Parasomnien Tiefschlaf-assoziert (vorwiegend erste Nachthälfte): Somnambulismus (Schlafwandeln) Pavor nocturnus REM-Schlaf-assoziert (vorwiegend zweite Nachthälfte): Alpträume Verhaltensstörungen im REM-Schlaf weitere Parasomnien: Störungen mit rhythmischen Bewegungen wd des Einschlafens oder wd des Schlafens Bruxismus (nächtliches Zähneknirschen) Somniloquie (Sprechen im Schlaf)

Schlafstörungen Schlafbedarf Schlafdauer intra- und interindividuell sehr variabel zwischen 5h bis 9h 25% davon erheblich abweichende Schlafdauer (Kurz- und Langschläfer Abendtypen (Nachtigallen) Morgentypen (Lerchen)

Schlafstörungen Polysomnographie Elektroenzephalographie (EEG) Elektrooculogramm (EOG) Elektromyogramm (EMG) bei speziellen Fragestellungen: atmungsphysiologische Parameter EMG-Aktivität der Beine (M. tibialis anterior)

Schlafstörungen Schlafstadien Wachzustand REM-Schlaf Stadium 1: Einschlafphase oder Leichtschlaf Stadium 2: oberflächlicher Schlaf Stadium 3+4: Tiefschlaf

Schlafstörungen Hypnogramm

Schlafstörungen Veränderungen im Alter Verkürzung der nächtlichen Schlafperiode (Nickerchen tagsüber) deutliche Verringerung Tiefschlafanteil (bis unter 5%) Zunahme Schlafunterbrechungen in Anzahl und Dauer insgesamt verminderte Schlafeffizienz

Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P” physisch physiologisch psychologisch psychiatrisch pharmakologisch

Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P” Physisch internistische Erkrankungen kardiovaskulär / pulmonal / endokrin-metabolisch / rheumatologisch urologische Erkrankungen neurologische Erkrankungen degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS Schlafapnoe

Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P” Physiologisch Alter Jet lag Schichtarbeit Kurzhospitalisation schlechte Schlafhygiene

Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P” Psychologisch Stress Lebensereignisse schwere Krankheit

Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P” Psychiatrisch Depression Angsterkrankungen Suchterkrankungen Schizophrenie Somatoforme Störungen

Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P” Pharmakologisch Alkohol, Koffein, Nikotin Stimulanzien Antihypertensiva Zytostatika, Steroide Theophylline Schilddrüsenhormone MAO-Hemmer Beta-Blocker, Diuretika

Schlafstörungen Schlaf-Apnoe-Syndrom Prävalenz: 2-4%, vorwiegend Männer obstruktiv / zentral Leitsymptome Schnarchen Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung nächtliche Atempausen Schlafstörungen Häufige Symptome unruhiger Schlaf/kognitive Defizite/mangelnde Leistungsfähigkeit/Persönlichkeitsveränderungen/morgendlicher Kopfschmerz/Neigung zu depressiver Verstimmung /Gereiztheit/Konzentrationsschwäche

Prävalenz: je 4-8%; RLS PLMs Schlafstörungen Restless-Legs-Syndrom (RLS) Periodische Beinbewegungen (PLMs) Prävalenz: je 4-8%; 40% idiopathisch, 60% internistische Grunderkrankung oder Schwangerschaft RLS Missempfindungen in beiden Beinen vor Einschlafen, Drang Lage der Beine zu verändern PLMs Episoden stereotyper Bewegungen der Gliedmassen, vorwiegend Beine, im Schlaf, keine Missempfindungen, Schlaf fragmentiert

Schlafstörungen Narkolepsie Symptome erhöhte Tagesschläfrigkeit imperativer, mehrmals am Tage auftretender Schlafdrang Kataplexie (plötzlich auftretender Muskeltonusver-lust bei intensiven Gefühlsregungen) Schlaflähmung (wenige Min. anhaltende Bewegungsunfähigkeit und Sprachblockierung im Übergang vom Schlaf zur Wachheit, endet durch äussere Reize) hypnagoge Halluzinationen (visuell, taktil, kinetisch, akustisch) fragmentierte Nachtschlaf

Schlafstörungen Alkohol verkürzte Einschlafzeit REM-Suppression erste Nachthälfte REM-Rebound zweite Nachthälfte Vermehrte Wachphasen zweite Nachthälfte Veränderungen persistieren teilweise auch unter Abstinenz nach chronischer Einnahme

Schlafstörungen Depression 70-90% der Patienten mit Depression haben schwere Schlafstörung signifikante Assoziation zwischen Insomnie und Depression typisches Muster Störung der Schlafkontinuität verlängerte Einschlaflatenz häufiges nächtliches Erwachen Früherwachen Schlafarchitektur

Schlafstörungen Anamneseerhebung Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung/Früherwachen) Bettzeiten, Schlafdauer, Verhaltensgewohnheiten während nächtlicher Wachphasen Begleitsymptomatik (kognitive/emotionale Aktivität/veg. Sy.) Schlafverhalten tagsüber, Tagesbefindlichkeit Verlauf und Dauer der Störung Genussmittelkonsum (Kaffee,Nikotin,Alkohol) und abendliche Essgewohnheiten Medikamenteneinnahme, besonders Schlafmittel Subjektive und objektive auslösende Ursachen Systemanamnese (psychiatrisch/somatisch) Schlaftagebuch über 1-2 Wochen

Schlafstörungen Untersuchungen somatischer + neurologischer Status psychiatrische Exploration Partnerbefragung hämatologische und blutchemische Untersuchung endokrinologischer Status Rheumafaktoren-Bestimmung EKG, Langzeit-EKG EEG evtl. Bildgebung: CT, MRI

Schlafstörungen Indikationen Schlaflabor obligatorisch schlafabhängige Atemstörungen periodische Beinbewegungen im Schlaf/ Restless Legs / Nächtlicher Myoklonus Narkolepsie nächtliche epileptische Anfälle Parasomnien Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus empfehlenswert chronifizierte Insomnie ohne erkennbare Ursache und Dauer > 1 Jahr

Schlafstörungen Therapieschema Ausschluss von exogenen, organischen, psychiatrischen oder psychosozialen Ursachen Aufklärung, Beratung und Schlafhygiene Entspannungsverfahren und psychotherapeutische Führung Phytotherapeutika Hypnotika oder andere schlaffördernde Mittel

Schlafstörungen 10 Regeln der Schlafhygiene Körperliche Tätigkeit fördert Müdigkeit Keine Spitzenleistungen, dafür Abendspaziergang Abends nur leichte Mahlzeit Training des vegetativen Nervensystems, z.B. warm und kalt duschen Kaffee, Tee und andere Stimulantien stören. Alkohol erleichtert Einschlafen, beeinträchtigt Durchschlafen

Schlafstörungen 10 Regeln der Schlafhygiene Schlafzimmer: wohliges Bett, Dunkelheit, Ruhe Schlafzeit knapp bemessen: Schlafdefizit ist zwar unangenehm, aber ungefährlich. Mittagsschläfchen programmiert abendliche Schlafstörung. Regelmässigkeit: zur gleichen Zeit abends zu Bett gehen und morgens aufstehen; Einschlafritual: Monotonie hilft einschlafen.

Schlafstörungen 10 Regeln der Schlafhygiene Lieber aufstehen und lesen als stundenlang im Bett wälzen Paradoxie: “Ich will gar nicht einschlafen”; Durchbrechen des Terrors der Erwartungshaltung 10 Schlafmittel können Schlafstörungen programmieren

Schlafstörungen Entspannungsverfahren Autogenes Training Biofeedback-Verfahren Muskelrelaxation nach Jacobson Hypnose Meditationstechniken

Schlafstörungen Verhaltenstherapie Stimuluskontrolle paradoxe Intention Schlafrestriktionstherapie kognitive Therapieverfahren

Schlafstörungen Phytotherapeutika Johanniskraut (Hypericum perforatum) milde stimmungsaufhellende Wirkung Hopfenzapfen (Lupuli strobulus) beruhigende und schlaffördernde Wirkung Melissenblätter (Melissae folium) leicht dämpfende und beruhigende Wirkung Passionsblumenkraut(Passiflorae herba) leicht sedierende Wirkung Baldrianwurzel (Valerianae radix)

Schlafstörungen Phytotherapeutika standardisierte Präparate und Tees Nebenwirkungsrate sehr gering (Cave Kava-Kava) nur wenig bekannt über Interaktionen problematische brom- oder barbiturhaltige oder alkoholhaltige Kombinationspräparate Keine nicht offiziell registrierten Präparate

Schlafstörungen Benzodiazepinrezeptoragonisten Interaktion mit GABA-A-Rezeptor Verstärkung der Wirkung des hemmenden Neurotransmitter GABA Verkürzung Einschlaflatenz, weniger Aufwachvorgänge, Verlangerung Gesamtschlafzeit Tiefschlafanteil sowie REM-Schlaf vermindert

Schlafstörungen Auswahlkriterien Schlafmittel Charakteristika des Präparates Wirkdauer, Pharmakokinetik Erwünschte Begleitwirkung für Tagessymptomatik, z.B. Angst Nebenwirkungsprofil psychiatrische NW, Kognition Motorik Atmung Charakteristika des Patienten Alter Abususrisiko Suizidalität

Schlafstörungen BZD: unerwünschte Effekte Tagessedation Gleichgültigkeit Toleranzentwicklung Rebound-Phänomene beim Absetzen anterograde Amnesie Muskelschwäche / Ataxie Abhängigkeit delirante Zustände Atemdepression

Schlafstörungen BZD: unerwünschte Effekte Beachten von potentiell gefährlichen Wechselwirkungen mit anderen psychotropen Substanzen (Alkohol, Medikamente) Aufklärung über mögliche Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit starke interindividuelle Variabilität im Alter (Wirkung und Nebenwirkungen)

Schlafstörungen BZD: (relative) Überdosierung Verwirrtheitszustände paradoxe Vigilanzsteigerungen Halluzinationen Beeinflussung der Motorik (Muskelrelaxation, Ataxie, Sturzgefahr) Atemdepression

Schlafstörungen “5-K-Regel” Klare Indikation Kleinstmögliche Dosierung Kürzestmögliche Behandlungszeit bis maximal 4 Wochen Keinesfalls abrupt absetzen Kontraindikationen beachten

Schlafstörungen BZD: Bedingungen für Langzeitbehandlung chronisches Schlafdefizit Tagesbefindlichkeit ohne Behandlung beeinträchtigt Rebound-Insomnie ausgeschlossen kausal behandelbare Insomie ausgeschlossen keine Abhängigkeitsvorgeschichte andere schlafanstossende Substanzen u/o nicht medikamentöse Therapieansätze kontraindiziert oder unwirksam regelm. Absetzversuche, Intervalltherapie wurden versucht Patient nur von Dauertherapie mit Schlafmitteln profitiert langjährige Einnahme des Schlafmittels problemlos mit gutem Erfolg und ohne Tagesbeeinträchtigug toleriert Absetzen des Schlafmittels bringt mehr Schaden als Nutzen

Schlafstörungen Langzeiteinnahme: Konzepte Standardintervalltherapie Kontrollierte Bedarfsintervalltherapie Niederigdosierte Kombinationstherapie

Schlafstörungen Auswahl von Antidepressiva Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Doxepin (Sinquan) Mianserin (Tolvon) Mirtazapin (Remeron) Nefazodon (Nefadar) Trazodon (Trittico) Trimipramin (Surmontil)

Schlafstörungen Antidepressiva:Nebenwirkungen Mundtrockenheit kardiovaskuläre Störungen (orthostatische Hypotonie, Rhythmusstörungen) Akkommodationsstörungen Miktionsstörungen (v.a. bei Prostataadenom) Gastrointestinale Störungen Gewichtszunahme Leberfunktionsstörungen Tremor epileptische Anfälle / Verwirrtheit

Schlafstörungen Neuroleptika bisher unzureichend untersucht in erster Linie bei Schlafstörung in Zusammenhang mit Psychose bei schwer dementen Patienten (Pipamperon) Nebenwirkungen: orthostatische Hypotension anticholinerge und extrapyramidalmotorische NW

Schlafstörungen Neuroleptika Chlorprothixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan) Pipamperon (Dipiperon) Promazin (Prazine) Thoiridazin (Melleril)

Schlafstörungen Antihistaminika ausgeprägte anticholinerge und alphaadrenolytische Effekte delirante Zustände / Blutdruckabfall insbes. bei älteren Patieten problematisch Beispiele: Diphenhydramin (Benocten,Somnium) Doxylamin (Sanalepsi) Hydroxyzin (Atarax) Promethazin (Phenergan)

Schlafstörungen Melatonin “Chronotherapeutikum” zur Behandlung von zirkadianen Rhythmusstörungen z. Bsp. Einsatz bei Blinden Zeitzonenverschiebungen bei Transmeridianflügen “Jet lag” (Datenlage nicht einheitlich) mangelnde Datenlage bzgl. optimaler Dosierung und Nebenwirkungen, v.a. bei Langzeitanwendung

Schlafstörungen Clomethiazol (Distraneurin) bei älteren Patienten, v.a. mit Demenz ausgeprägtes Abhängigkeitspotential nur im stationären Bereich über wenige Tage NW: Atemdepression, Bronchorrhoe

Schlafstörungen Chloralhydrat (Chloraldurat) bei älteren Patienten, v.a. bei Demenz geringe therapeutische Breite hohes Interaktionspotential schneller Wirkungsverlust Kontraindiziert bei Leberschädigungen

Schlafstörungen Alter und Hypnotika ältere Patienten sind generell empfindlicher auf zentral wirkende Substanzen Tagessedation, kognitive und motorische Beeinträchtigungen häufiger Cave Interaktionsgefahr gross bei Polypharmazie Benzodiazepine zurückhaltend und mit Vorsicht bei älteren Patienten neue BZD-Rezeptoragonisten besser verträglich (Zaleplon[Sonata], Zolpidem [Stilnox], Zopiclon [Imovane]

Schlafstörungen Profil des idealen Schlafmittels rasche Wirksamkeit wirksame Schlafinduktion und Schlaferhaltung natürliches Schlafmuster keine Tagesbeeinträchtigung keine Nebenwirkungen und Interaktionen keine Toleranz-entwicklung kein Abhängigkeits- oder Suchtpotential keine Absetzeffekte Altersneutral anwendbar grosse therapeutische Breite

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