Kontrazeption in der Perimenopause Pro age Kampagne Dove Dr. Katharina Schiessl Klinik für Reproduktions- Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Entscheidungskriterien: Sicherheit (Pearl-Index) Fruchtbarkeit Koitusfrequenz Infektionsprophylaxe Vorerkrankungen/familiäre Belastung Individuelle Auswahl Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Wunschprofil Perimenopause Zyklusregulation vasomotorische Beschwerden verm. Osteoporoseprophylaxe Infektprophylaxe Kardiovaskulär inert/protektiv Karzinogenese nicht/pos. beeinflusst Viele Frauen werden um diese Zeit sehr ungeduldig mit ihrer Weiblichkeit: Blutungen, Dysmenorrhoe, Mastodynie, Verhütung Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Alter und Fertilität Alter Fertilität % 20 - 24 100 25 - 29 95 30 - 34 85 35 - 39 60 40 – 44 25 45 – 49 5 50 – 54 55 - 59 Alter Ovulat% Luteald% anovul% 20 - 25 60 30 10 26 - 30 80 15 5 31 - 35 85 36 - 40 41 - 45 70 20 46 - 50 50 35 Kuhl, 2006 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Bedürfnisse und Besonderheiten Beginnende Scheidentrockenheit Zyklusstörungen mit z.T. unopponierten Östrogenspiegeln Höheres Vorkommen von Begleiterkrankungen Erhöhtes Thromboserisiko Sexuell erfahren Körpererfahren Selbstbewusster Geringere Fertilität Häufig festen Sexualpartner Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Sterilisation Vasektomie des Partners Tubensterilisation operativ Laparaskopisch (Mechanisch, Koagulation…) Hysteroskopisch (Tubenimplantate) Dauerhaft Keine NW Im Allgemeinen irreversibel Operativer Eingriff + - Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Kombinierte Ovulationshemmer Pearl-Index niedrig (0.4 – 3) niedrig dosiert (20-35 µg EE) bei gesunden Nichtraucherinnen Altersgrenze: 50-51 Jahre Kontraindikation Risiko für Gefässerkrankungen (Adipositas, Rauchen, art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Migräne) Zustand nach Mammakarzinom Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Kombinierte Ovulationshemmer Blutdruckkontrolle nach 3, 6 u.12 Monaten (Grenzwert 140/90, > absetzen) Risiko idiopath. Thrombosen klein Auftreten v.a. im ersten Jahr Verschiedene Profile durch Auswahl Gestagen Gefässwirksamkeit venös und arteriell Kein Infektionsschutz gute Blutungsregulation Osteoporoseprophylaxe Klimakterische Beschwerden  Fibroadenome  Mammazysten  Dysmenorrhoe  Klimakt.Symptome + - Hüftfrakturen sinken um 30 % bei Einnahme von Frauen > 44 ( Lancet 1999;353:1481-4) Knochendichte steigt (Metaanalyse Contraception 2000;61:72-82 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Kombinierte Ovulationshemmer: Karzinomrisiko Kein bis schwacher Kofaktor für Mammakarzinom (aktuelle Einnahme) Protektiv gegen Endometrium-, Ovarial- und wahrscheinlich Kolonkarzinom Schwacher Kofaktor bei Cervixkarzinom, bei Vorhandensein von HPV-Viren Risikoerhöhung nach >5 Jahren Einnahme Bhathena R, Buillebaud J. Climacteric 2006;9:264-276 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Alternativen und Neuentwicklungen: Nuvaring® (2004) EE 15µg + 120µg Etonogestrel Pearl-Index 0.4 – 1.7 Keine gastrointestinale Resorbtion notwendig Geringere Medikamenteninteraktionen + Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

+ Alternativen und Neuentwicklungen: transdermaler OVH (2002) Evra® EE 20µg + 150 µg Norelgestromin Wechsel alle 7 Tage Pearl-Index 0.88 2002 zugelassen + Keine gastrointestinale Resorbtion notwendig 11/05 FDA-Warnung (0.75 mg-Patch): 3x Risiko für Herzinfarkte und Thromboembolien erhöht Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

WHO-Kategorien zur Eignung von Antikonzeptiva Keine Einschränkung der Eignung Generell überwiegt der Nutzen die Risiken Gewöhnlich überwiegen die theoret. / nachgewiesenen Risiken den Nutzen Inakzeptables Gesundheitsrisiko kombinierte Ovulationshemmer: Bei gesunden Frauen > 40 überwiegen die Vorteile die Risiken Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Kombinierte orale OVH: Alternativen + Neuentwicklungen Langzyklus (v.a. bei zyklischen Beschwerden) Oraler Ovulationshemmer mit Östradiol Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Gestagene als Antikonzeptiva Suppression Gonadotropine, Ovulationshemmung Supression Endometriumaufbau Verdickung Zervixschleim Verminderung Spermien- und Tubenmotilität Kontraindikation Zustand nach Mammakarzinom Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Gestagene als Antikonzeptiva Keine kardiovaskulären Risiken bei niedriger Dosierung Antagonisierung des relativen Hyperöstrogenismus Einsetzbar bei Raucherinnen Senkung des Risikos für Endometriumkarzinom Keine Erhöhung des Mammakarzinomrisikos + Blutungsstörungen Androgenisierung, Gewichtszunahme Kein Infektionsschutz - Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Gestagene langwirksam: Depotinjektionen MPA 150 mg + 104mg (USA), NETE 200 mg Pearl-Index 0.1 – 0.35 Injektion alle 2-3 Monate i.m. alle zwei Jahre Neuevaluation Amenorrhoe: wann Eintritt MP? Depo-Provera® Depo-Clinovir® Megestron® Noristerat® Dysmenorrhoe, Hypermenorrhoe/Menorrhagie nach venösen Thrombosen einsetzbar (WHO 2) Nicht nach Insult oder ischämischer Herzkrankheit + Medroxyprogeseronacetat und Norethisteronenantat Nicht erste Wahl. Wenn nichts anderes möglich, WHO 2 Knochendichte vermindert: Ca/Vit. D3 Substitution + Sport Neg. Effekt auf Lipidprofil + Insulinresistenz Neg. Effekt auf Libido - Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Gestagene langwirksam: Implantate subcutan Etonogestrel 25 – 70 μg tgl. Pearl-Index 0.08 Mind. 3 Jahre wirksam Ovulationshemmung Kein negativer Einfluss auf Knochendichte Implanon® Kontraindikation Marcumartherapie + - Häufige Blutungsstörungen Probleme bei Entfernung Langdauer-AC Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Gestagene langwirksam: Intrauterinspirale Silastik mit 15 –20 μg LNG tgl. Pearl-Index 0.1- 0.2 Endometriumatrophie, Spermienhemmung Amenorrhoe ohne Ovulationshemmung Wirkdauer mindestens 5 Jahre Mirena® Menorrhagie, Dysmenorrhoe Kein erhöhtes Infektionsrisiko Bei HRT Endometriumprotektion Blutungsstörungen Ev. Schwierige Einlage Androgenisierung (Alopezie) + - Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Gestagene kurz wirksam „östrogenfreie Pille“ Desogestrel 0.075 mg tgl. Pearl-Index 0.14 Ovulationshemmung - Blutungsstörungen NET 0,35 mg, LYN 0,5 mg, LNG 0,03 mg tgl. 1/3 Ovulationshemmung Pearl-Index 0.2 – 4 Medikamenteninteraktion! Minipille - Schlechte Zykluskontrolle, Zysten, EUG Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Intrauterinpessare Kupferspirale Kunststoff mit Kupferdraht Pearl-Index 0,6 – 6 Wirkdauer min. 5 Jahre Permanente Fremdkörperreaktion Keine hormonelle Einwirkung Dauerwirkung Verstärkte Blutungen Verlängerte Blutungen Infektionen Keine Wirkung auf MP-Beschwerden + - Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Intrauterinpessare Gynefix® Nylonfaden + Kupferkette Pearl-Index 0.1- 2.5 Verankerung im Myometrium Anwendungsdauer 5(-10) Jahre Weniger blutungsverstärkend keine hormonelle Einwirkung Dauerwirkung 2 Grössen Infektionen Lernkurve Expulsion Keine Wirkung auf MP-Beschwerden + - Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Barrieremethoden Sicherheit stark von Anwendung abhängig Pearl-Index 1- >30 Ohne Arztkontakt erhältlich Kaum Kontraindikationen Anwendung z.T. nicht einfach Vorteil grundsätzlich Nachteil grundsätzlich: Situationsgebunden anwendbar Anwendung bei Bedarf Meist Nebenwirkungsfrei Häufig (relativer) Infektionsschutz + - Anwendung häufig situationsgebunden Kein Einfluss auf klimakterische Beschwerden Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Barrieremethoden Einmalgebrauch Kondom Latex, selten: Polyurethan Anwendung bei Bedarf Pearl-Index 2 – 7/15 Bester Infektionsschutz Überall verfügbar + darf nicht mit ölhaltigen Vaginalcremes verwendet werden. Wasserlösliche Gleitgels problemlos. Cave Vaginalovula. Keine Nonoxynol-9-haltige Spermizide. Ezon nur USA Polyurethan beidseitig verwendbar mit allen Spermiziden/Gleitcremes Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Barrieremethoden Einmalgebrauch Polyurethan Pearl-Index 1 - 21 Relativ robust kann mit ölhaltigen Cremes verwendet werden + Vorteil grundsätzlich Nachteil grundsätzlich: Situationsgebunden anwendbar Teuer schlechte Akzeptanz Handhabung - Neu: Synthetisches Latexkondom bald auf dem Markt Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Barrieremethoden wiederverwendbar Diaphragma Latex, Silikon, Gummi Pearl-Index 0.1- 7/18 Erhöhte Sicherheit mit Spermizid Teilweise Infektionsschutz Portiokappe Perimenopausal bei gesunkener Fertilität durchaus empfehlenswert + Um 1840 begann der Berliner Anatomieprofessor Dr. Adolph Wilde, Portiokappen anzupassen. Er machte zuerst einen Wachsabdruck vom Gebärmutterhals der jeweiligen Frau und stellte daraus eine Kappe aus Kautschuk her. Das Diaphragma wurde 1880 in einem Artikel des Flensburger Arztes C. Hasse, der unter dem Pseudonym Wilhelm P.J. Mensinga veröffentlichte, beschrieben. In den 20er und 30er des 20. Jahrhunderts waren das Diaphragma und die Portiokappe neben den Kondomen die meistbenutzten Verhütungsmittel in Deutschland. Damals gab es über fünfzig verschiedene Modelle der Portiokappe aus Silber, Metall, Elfenbein, Gummi und Zelluloid. Lea-Kontrazeptivum® - Geringe Akzeptanz z.T. kaum mehr erhältlich Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Neuentwicklungen: Das unsichtbare Kondom Sodium-Lauryl-sulfat + ph-Puffer Schleimhautverträglichkeit spermizid Quebec, Kanada Universität und Zentrum für HIV-research and prevention The invisible condom + Wirksam gegen Herpes, HIV, Chlamydien, GO, z.T. HPV Trottier et al. Contrazeption 2007;76(2):117-125 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Neuentwicklungen: AC + Infektionsprophylaxe ph-gepuffertes Spermizid + Zellulosesulfat (mit Diaphragma etc.) Spermizid + Levonorgestrel (Carreguard®) als „Notkontrazeption“ + Quebec, Kanada Universität und Zentrum für HIV-research and prevention The invisible condom Wirksam gegen Herpes, HIV, Chlamydien, GO, z.T. HPV - Antikonzeptive Wirkung noch z.T. unklar in Effizienz Banhart et al. Obstet Gynecol 2007;110(3):577 Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Basaltemperaturmessung Natürliche Methoden Zykluscomputer Basaltemperaturmessung Kalendermethode, Schleimbeobachtung etc. Coitus Interruptus - Zyklusabhängigkeit: in Perimenopause schlecht geeignet kein Infektionsschutz Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Postkoitale Antikonzeption 1,5 mg LNG als 1 oder 2 Tbl. Anwendung bis 72 h danach Sicherheit 95 – 36 % Hohes Sicherheitsprofil Vika, Unofem, NorLevo uno, Vikela, duofem, Postinor, Norlevo Anwendung bis 5. Tag danach Pearl-Index 0,1 Infektionsrisiko Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl Und wann aufhören? Eigentlich erst in Postmenopause bzw. 55. LJ Kombinierte OVH bis ca. 50. LJ Bei Depotgestagenen FSH-Messung (2x) vor nächster Gabe Empfehlung: <50 Jahren 2 Jahre Amenorrhoe, darüber 1 Jahr IUD bleiben, solange AC nötig Infektvorsorge endet nie NICE-Guidelines Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl

Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl National Institute for Health and Clinical Excellence NICE Guidelines UK (www.nice.org.uk) Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit FFPRHC UK (www.ffprhc.org.uk) WHO (www.who.int) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG Guidelines (www.rcog.org.uk) International Planned Parenthood Federation IPPF (www.ippf.org) Hormonell aktuell – Zypern 2007 -Schiessl