Zervixkarzinom Screening Diagnostik Therapie – ein Update Heinz Koelbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes Gutenberg-Universität Mainz www.klinik.uni-mainz.de/frauen

Zervixkarzinom 471.000 Frauen erkranken jährlich am Zervixkarzinom weltweit 233.000 sterben daran Dramatische Zahlen in Ländern mit niedrigem sozio-ökonomischem Standard mit fortgschrittenen Stadien (80%) 15% aller Karzinome der Frau in diesen Ländern 14/100.000

Aber: weiterhin 7000 Neuerkrankungen knapp 2000 Todesfälle pro Jahr Nach §25 Abs. 2 SGB V haben alle Frauen ab dem 20. LJ. einmal jährlich Anspruch auf ein Zervixkarzinom-Screening Inzidenzrate von 40,5 / 100.000 (1971) auf 11,2 / 100.000 (1996) Mortalität sank in den letzten 15 Jahren um 40 % Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland seit Screening-Einführung 1971 Aber: weiterhin 7000 Neuerkrankungen knapp 2000 Todesfälle pro Jahr

Aktuelle Probleme Screeningfrequenz Qualitätsmanagement Zertifizierung des Labors Finanzierung von Screening-Programmen Nomenklatur HPV Neue Technologien

Aktuelle Situation der Krebsvorsorge des Zervixkarzinoms in Deutschland Ökonomische Evaluation Die meisten Länder führen 3-Jahres-Screening-Intervall durch (Deutschland mit jährlichem Screening) Kosteneffektiver Einsatz von neuen Zervixkarzinom-Sceeningverfahren ab einem Intervall von 3 oder mehr Jahren Deutsches System ist nicht kosteneffektiv (erst ab Intervall mind. 2 Jahre) Opportunistisches Screening

Was ist HPV? HPV = Humanes Papilloma Virus über 150 Subtypen bekannt High risk 16,18,26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,72,82 HPV 16 10% am häufigsten HPV 45 Westafrika HPV 39 Zentral-, Südafrika Veränderungen an Haut und Schleimhäuten (Hände, Füße, Genitalbereich, …….) Davon etwa 30 - anogenitale Läsionen

Indikationen zum HPV Nachweis Krebsfrüherkennungs-Screening zusätzlich zur Zyto: Pap III, IIW, ASCUS, AGUS CIN I, CINII (PAP IIID = 85% HPV pos.) zur Prognosebeurteilung Persistenz Regression (70% in 5 Jahren, wiederholt neg HPV) Nach Behandlung von CIN und Zervixkarziomen 10-15% HPV Persistenz HPV Nachweis scheint Überlegenheit zur Zytologischen Kontrolle Neuinfektion 3-20%!!!! Neg. HPV Ausschluß 100% Ca und CIN III aus

HPV-Infektion und Zervixkarzinom Die HPV-Infektion mit HR-Typen ist als einziger direkter kausaler Faktor für das Zervixkarzinom anerkannt. In fast allen Zervixkarzinomen (>99,7%) ist HPV-DNA der HR-Typen nachweisbar. (Walboomers J.M.M., et al. Journal of Pathology 1999, 189:12-19) Damit sich aber ein Karzinom entwickelt, müssen weitere Faktoren eine Rolle spielen (u. a. Immunstatus, erbliche Prädisposition, Zigaretten rauchen). Nur eine persistierende HPV-Infektion führt zu einem Zervixkarzinom. Je länger eine HPV-Infektion besteht, um so höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich ein Karzinom entwickelt.

Triage von Patientinnen mit PAP III (D) und HPV-Typisierung Zytologie wiederholen (3-6 Monate) HPV negativ negativ Zytologisches Routine Follow-up HPV pos Kolposkopie, Biopsie positiv Behandlung CIN I/II – Vapo CIN III Koni negativ Zytologisches Follow-up im 6-Monats-Intervall für 2 Jahre

Fazit -HPV-Nachweis Aufklärung über alternative diagnostische und therapeutische Verfahren insbesondere wenn unterschiedliche Risiken und Erfolgsaussichten und unterschiedliche Belastungen oder ernsthafte wissenschaftliche Kontroversen bestehen Information: HPV ist sensitiver und sicherer als Zyto Nachteil: Zunahme falsch positiver Befunde

Take home message Dünnschichttechnologie verbessert nur einen Aspekt des komplexen Screeningprogrammes Künftige Strategien Verbesserung des Screeningablaufes durch modifizierte Screeningstrategie, Einladungsmodell konsequenter Einsatz aller Möglichkeiten (Zytologie, Kolposkopie, HPV-Testung) Stellenwert der HPV-Testung beim primären Screening in D noch nicht geklärt Einsatz bei auffälligen Zytologien mit entsprechender Aufklärung gerechtfertigt