Praxisklinik Frauenstraße Abortus habitualis - sinnvolle Strategien - Ursachen und evidenzbasierte Therapie - Endokrinologikum Ulm Praxisklinik Frauenstraße Frauenstr. 51 D - 89073 Ulm Erwin Strehler

Habitueller Abort- Definition Mindestens drei aufeinanderfolgende Aborte vor 20.SSW Inzidenz: 2-5% aller Schwangeren 10-20% aller klinischen Schwangerschaften enden als Spontanabort, die tatsächliche Abortrate einschließlich unerkannter Frühaborte liegt bei über 50% CLI - EbM

Habituelle Aborte – Mögliche Ursachen Die Ursachen werden genetisch, anatomisch, endokrin, immunologisch, infektiös, thrombophil und unerklärbar definiert. CLI - EbM

Immunstimulation - Fazit Sicher mehr Schaden als Nutzen! Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen (lebensbedrohlich) sind dokumentiert. Den Patienten ist der Schmerz der falschen Erwartungen, dass eine  bewiesen ineffektive Maßnahme wirkt, zu ersparen. Gleiches gilt für „implantation failure“ bei IVF. CLI - EbM

Antiphospholipid-Syndrom Antiphospholipidantikörper führen in vitro zu einer Proliferationshemmung des Trophoblasten. Dadurch wird das Abortgeschehen erklärt. Thrombosierung von Plazentargefäßen werden als eine Ursache für fetalen Tod gesehen. Die Reduktion von Annexin-V (anticoagulant phospholipid-binding protein) an den villösen Strukturen der Plazenta scheint eine Rolle zu spielen. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. CLI - EbM

Antiphospholipid-Antikörper Die im Serum gefundenen Antikörper sind: Lupusantikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper und Beta-2-Glycoprotein I Antikörper. Die Prävalenz von Anticardiolipin-Antikörpern liegt im geburtshilflichen Patientengut zwischen 2,7% und 7%, bei Patientinnen mit Aborten zwischen 10-16%. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. CLI - EbM

Antiphospholipid-Antikörper Therapie: Aspirin alleine schnitt nicht besser als Placebo ab.  Bei Gabe von Prednison ist die Frühgeburtlichkeit erhöht. Der zur Zeit beste Datenstand (keine Klasse I) sagt, es gibt keine Evidenz für Cortison.  Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. CLI - EbM

Antiphospholipid-Antikörper Bei anamnestisch Belasteten (Aborte plus Antikörper) sollte niedrig dosiertes Heparin plus Aspirin gegeben werden (Reduktion des Abortrisikos um 54%). Nebenwirkungen, wie Todesfälle und schwere Blutungen wurden nicht berichtet. Liegen noch keine Aborte vor, aber Antikörper, so ist die Empfehlung zwischen Zuwarten und Heparin plus Aspirin weniger sicher (Studienzahl, -qualität, Größe der Gruppen). Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859. CLI - EbM

Aspirin, keine Evidenz I Die perikonzeptionelle Gabe von NSAID und Aspirin (nicht aber die von Paracetamol) erhöht das Risiko der Fehlgeburt bei Unbelasteten. Nielsen GL et al. BMJ 2001;322: 266-70 Li DK et al. BMJ  2003;327:368 (16 August) Eine Metaanalyse aus vorwiegend Beobachtungsstudien sieht bei Einnahme von Aspirin im ersten Trimenon keine vermehrten Malformationen bis auf möglicher-weise Gastrochisis. Schwere Blutung unter Asprin: 1:1000, dosisunabhängig Kozer E et al. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and congenital anomalies: a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;187(6):1623-1630. CRD 2004 CLI - EbM

Generell Aspirin & Heparin bei rezidivierenden Aborten? Im April 2005 ist bei Cochrane eine weitere Übersicht erschienen. 2 Studien mit 242 Teilnehmern wurden gefunden. Aspirin ist bezüglich der Lebendgeburten nicht erfolgreicher als Placebo, Heparin in einem kleinen RCT deutlich erfolgreicher als niedrig dosiertes Aspirin.  Di Nisio M, Peters LW, Middeldorp S. Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004734. DOI: 10.1002/14651858.CD004734.pub2. CLI - EbM

Genetik Aborte im 1. Trimester sind zu 50-60% durch genetische Defekte bedingt (Trisomie 16, 21,22; X-Monosomie, Polyploidien am häufigsten) Bei 5 Aborten liegen noch mit 34% Häufigkeit Karyotypanomalien vor > 10 Aborte: 11% Häufigkeit Bei 3-5% aller Paare mit HA liegt eine Karyotypanomalie bei einem der Partner vor CLI - EbM

Zusammenfassung-Diagnostik Abklärung thrombophiler Faktoren AntiPhospholipid-Ak, FV-, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel Chromosomenanalyse, ggf. genetische Beratung Horne AW, Alexander CI. Recurrent miscarriage. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005 Apr;31(2):103-7. Review. Ultraschall, Hysteroskopie CLI - EbM

Progesteron Bei Frauen ohne belastete Anamnese ist durch Progesterongabe gegen Placebo oder keine Behandlung kein Vorteil zu erzielen. Signifikanter Unterschied bei Frauen mit rezidivierenden Aborten: Auf der Basis von 3 RCTs fand sich eine OR von 0,37 für die Reduktion der Aborte durch Progesteron. Die Sicherheit der Aussage ist begrenzt (keine Klasse I), das Konfidenzintervall ist breit (95% CI 0,17 bis  0,91). Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK. Progestogen for preventing miscarriage (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library CLI - EbM

Progesteron bei der Behandlung des Aborts Die systematische Cochrane Übersicht findet nur 2 Studien (n = 85), die stringenten Qualitätskontrollen standhalten: eine metaanalytische Aussage ist überhaupt nur zu vaginalem Progesteron gegen Placebo möglich und da lautet die Aussage: Reduktion der Abortrate mit Progesteron (RR 0,47; 95% CI 0,17 - 1,30). Der Patient muss wissen, dass es bislang keine verlässliche  Evidenz für die Wirksamkeit von vaginalem Progesteron zur Behandlung des drohenden Aborts gibt (Konfidenzintervall, CI 0,17 - 1,30).   Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD005943 CLI - EbM

Positive Optionen I Ultraschall embryonic loss ist viel häufiger als "fetal loss“. Eine positive Herzaktion ist für Patientinnen mit "rezidivierenden Aborten" ein wichtiger psychologischer Halt. CLI - EbM

Positive Option II Bei rezidivierenden Aborten erscheint die Gabe von hCG ebenso vertretbar wie die von Progesteron. Scott JR, Pattison N. Human chorionic gonadotrophin for recurrent miscarriage (Cochrane Review). In: The Cochrane Library Oates-Whitehead RM, Haas DM, Carrier JAK. Progestogen for preventing miscarriage (Cochrane Methodology Review). In: The Cochrane Library CLI - EbM

Zusammenfassung-Diagnostik Abklärung thrombophiler Faktoren AntiPhospholipid-Ak, FV-, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel Chromosomenanalyse, ggf. genetische Beratung Karyotypisierung des Abortmaterials Ultraschall, Hysteroskopie CLI - EbM

Zusammenfassung-Therapie Maximal Evidenzklasse II Bei APAK und Aborten: Heparin+Aspirin Bei FV-, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel: Heparin Progesteron bzw. hCG? CLI - EbM

Regelrechte Herzaktion (94-97%) Sicherheit >90% Progesteron, einmalig (> 25 ng/ml) bedeutet 97% intakte Schwangerschaft. Regelrechte Herzaktion (94-97%) CLI - EbM

Gesichertes Wissen zur Sterilität Zum Nachlesen http://www.kinderwunsch-ulm.de/ HON akkreditiert Tel. 0731-96651-58 CLI - EbM