Moderne Kontrazeption peripubertär und unmittelbar Prämenopausal Katharina Schiessl Klinik für Reproduktions-Endokrinologie UniversitätsSpital Zürich

Gemeinsamkeiten Hohe Schwangerschaftsrisiken Schwangerschaft unerwünscht Spezielle Übergangssituation Zyklusinstabilität

Basaltemperaturmessung Natürliche Methoden Zykluscomputer Basaltemperaturmessung Hormonbestimmung Urin tgl. 5 % Schwangerschaften! kein Infektionsschutz teuer, unsicher ungeeignet Kalendermethode, Schleimbeobachtung etc. morgendliche Messung Pearl-Index 0,8 - 3 kein Infektionsschutz geregelte Lebensführung! stark motivationsabhängig Pearl-Index 1 – 30 kein Infektionsschutz für Jugendliche schlecht geeignet

Wunschprofil Hohe Sicherheit Zyklusregulation Infektprophylaxe Nebenwirkungsarm Keine Gewichtszunahme

Wunschprofil peripubertär Stabil bei unregelmässigen Lebensrhythmus + Alkohol Einfach anzuwenden und gut erhältlich Fertilitätserhalt Keine Beeinträchtigung der körperlichen Entwicklung Wunschprofil perimenopausal vasomotorische Beschwerden  Osteoporoseprophylaxe Kardiovaskulär inert/protektiv Karzinogenese nicht/pos. beeinflusst

Bedürfnisse und Besonderheiten peripubertär Unerfahren (mittl. Menarchealter 11,5 Jahre) beschränkt geschäftsfähig finanziell abhängig Compliance Wechselnde Sexualpartner

Rechtlicher Rahmen Einsichtsfähigkeit als bestimmendes Moment: > 16 Jahren im allgemeinen gegeben 14-16 individuell beurteilen < 14 Jahren im allgemeinen nicht gegeben Immer: gute schriftliche Dokumentation

Sexualerfahrung Schweizer Mädchen Bei 37 % war das erste Mal geplant Insgesamt 89 % verhüten beim ersten Mal, aber nur 70 % der 14 jährigen 50 % der 13jährigen Stichprobenbefragung aus Sample 1449 Jugendliche 12-20 Jahre 2/3 Mädchen 52 % Romandie, 48 % Deutschschweiz Eidgnössische Kommission für Kinder- und Jugendfragen 10/09 Jugendsexualität im Wandel der Zeit“

Sexualitätserfahrung Jugendliche Deutschland Beim ersten Mal: 71 % Kondom 35 % (+) Pille 9 % keine Verhütung (1980: 20 %) 34 % waren vorher zur Beratung bei FÄ Wichtigste Vermittlungsinstanz: Eltern (Mutter) = 64% 68 % möchten später Kinder Nur 2 % der Befragten haben beim letzten GV nicht verhütet

Schwangerschaften bei Jugendlichen im internationalen Vergleich Geburten auf 1000 Frauen 15-19-jährig (Durchschnittswerte pro Altersjahr, Alter in erfüllten Jahren = 15 bis unter 20) CH Ro P E A D UK S DK NL F I N Can. USA 2007 2005 2006 2008 4,3 33,8 16,2 12,3 12,8 9,9 26 6,1 6,2 3,8 10,5 6,7 9,1 13,4 41,9 Quellen: Eurostat / Nationale Statistiken Schwangerschaftsabbrüche auf 1000 Frauen 15-19-jährig CH1 . B 2004 5 20,7 13,8 9 5,9 24 24,3 16,3 9,5 16,5 7,5 18 15,3 19,8  1  Schweizerischer Durchschnitt, ohne Luzern 38 % der deutschen 14-16jährigen Koituserfahren

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Sexualitätserfahrung Jugendliche Deutschland Jemals angewandte Methoden: Kondom 91 % OVH 75 % Koitus interruptus 23 % Knaus Ogino/Temperaturmethode 7% Chemische Mittel 6% Spirale 1 % Diaphragma 1 % Pille danach 10%

Postkoitale Antikonzeption Schwedische Studie 2001: 134 Frauen 15-25 Jahre davon 10 nach 1 Jahr ungewollt schwanger (4x höhere Rate als Altersdurchschnitt) trotz Verhütungsaufklärung/OVH-Rezept Hochrisikogruppe für unerwünschte Schwangerschaft Falk G. et al.Contraception 2001;64:23-27

Bedürfnisse und Besonderheiten nah der Menopause Sexuell erfahren Körpererfahren Selbstbewusst Häufig festen Sexualpartner Geringere Fertilität

Zyklus und Klimakterium Prämenopause Postmenopause Perimenopause Soules M et al. Fert Steril 2001;76(5):874-878

Zyklus und Klimakterium Soules M et al. Fert Steril 2001;76(5):874-878

Alter und Fertilität Kuhl, 2006

LH FSH LH-Peak E1G PdG 1. Blutungstag Miro, F. et al, Menopause 2005;12(3): 281-290

Alter und Fertilität Kuhl, 2006

Zyklusunregelmässigkeiten Ov. Antivität beendet Anstieg FSH Ende Zyklen Zyklusunregelmässigkeiten Ov. Antivität beendet Miro, F. et al, Menopause 2005;12(3): 281-290

Ovulatorische Zyklen in der Perimenopause N=108, 25-58 Jahre 1998-2002 jeweils 14.1. -15.7. tägliche Morgenurinproben FSH, LH, E1Glucoronid, Pregnandiolglucoronid Anovulation steigt in später Menopause Reproduktives Stadium besserer Prädiktor als Alter 25 % der Zyklen länger als 60 Tage waren ovulatorisch O‘Connor K. et al. Menopause 2009;16(6):in press

Bedürfnisse und Besonderheiten nah der Menopause Beginnende Scheidentrockenheit Zyklusstörungen mit z.T. unopponierten Östrogenspiegeln Höheres Vorkommen von Begleiterkrankungen Altersentsprechend Risiko für Thrombosen, CVD und Diabetes mellitus

Entscheidungskriterien: Sicherheit (Pearl-Index) Fruchtbarkeit Koitusfrequenz Infektionsprophylaxe Vorerkrankungen/familiäre Belastung Individuelle Auswahl Pearl-Index: Zahl der ungewollten Schwangerschaften, wenn 100 Frauen eine bestimmte Methode 1 Jahr anwenden

Kombinierte Ovulationshemmer Dysmenorrhoe Stabile Wirksamkeit Spätere Fertilität, Fehlgeburtenrate oder SS-Verlauf nicht beeinflusst Klimakterische Symptome Gefässwirksamkeit venös und arteriell Osteoprotektiv WHO zu kombinierte Ovulationshemmer: Bei gesunden Frauen > 40 überwiegen die Vorteile die Risiken

WHO-Kategorien zur Eignung von Antikonzeptiva Keine Einschränkung der Eignung Generell überwiegt der Nutzen die Risiken Gewöhnlich überwiegen die theoret. / nachgewiesenen Risiken den Nutzen Inakzeptables Gesundheitsrisiko

Risiko für venöse Thrombosen Alter Inzidenz pro Jahr < 20 Jahre 1:100 000 20 – 40 Jahre 1: 10 000 40 – 75 Jahre 1: 1 000 > 75 Jahre 1: 100 Rabe et al. JRE in Druck

Kombinierte Ovulationshemmer und Knochendichte Fallkontrollstudie (3 Kontrollen pro Fall): 64.548 Fälle vs. 193.641 Kontrollen Gemeldete Frakturfälle des landesweiten Klinikregisters im Jahr 2000 Abgleich mit Register der verschriebenen Medikamente seit 1996 Altersgruppen: < 19, 19-25, 25.1-35, >35 Jahre Kein Unterschied in Knochendichte bei jungen Mädchen und kurzem follow-up Bei 4-5 Jahren follow-up geringerer Knochendichtean-stieg unter OVH Frakturen scheinen nicht gehäuft (Dänisches Register) Vestergaard et al. Contraception 2008;78:358-64

Kombinierte Ovulationshemmer: Karzinomrisiko Kein bis schwacher Kofaktor für Mammakarzinom (aktuelle Einnahme) Protektiv gegen Endometrium-, Ovarial- und wahrscheinlich Kolonkarzinom Schwacher Kofaktor bei Cervixkarzinom, bei Vorhandensein von HPV-Viren Risikoerhöhung nach >5 Jahren Einnahme Bhathena R, Buillebaud J. Climacteric 2006;9:264-276

Neue Ovulationshemmer Östradiol-Dienogest-Pille (Qlaira®) Vierphasenpräparat Pearl-Index 0,79 unkorrigiert Teuer! Nuvaring EE 15µg + 120µg Etonogestrel täglich Pearl-Index 0,65 VerhütungsPflaster EE 20µg + 150 µg Norelgestromin tgl. Wechsel alle 7 Tage Pearl-Index 0,88 11/05 FDA-Warnung: 3x Risiko für Herzinfarkte und Thromboembolien erhöht

EVRA®-Pflaster und kardiovaskuläre Ereignisse Studiendauer 4/02 – 12/04 Daten der United Healthcare Kombination EE + Norgestimat n= 49.048 Frauen transdermal n= 202.344 Frauen oral Venöse Thrombosen verdoppelt (40.8 vs 18.3/100.000 FJ) Myokardinfarkt und Insulte zu selten, um sicher beurteilbar zu sein Cole J et al. Obstetrics & Gynecology 2007;109:339-346

Gestagene als Antikonzeptiva Suppression Gonadotropine, Ovulationshemmung Supression Endometriumaufbau Verdickung Zervixschleim Verminderung Spermien- und Tubenmotilität Kontraindikation Zustand nach Mammakarzinom

Gestagene als Antikonzeptiva Keine kardiovaskulären Risiken bei niedriger Dosierung Antagonisierung des relativen Hyperöstrogenismus Einsetzbar bei Raucherinnen Senkung des Risikos für Endometriumkarzinom Keine Erhöhung des Mammakarzinomrisikos Blutungsstörungen Androgenisierung, Gewichtszunahme Kein Infektionsschutz

Levonorgestrel - Intrauterinspirale Silastik mit 15 –20 μg LNG tgl. Pearl-Index 0.1- 0.2 Endometriumatrophie, Spermienhemmung Amenorrhoe ohne Ovulationshemmung Wirkdauer mindestens 5 Jahre Mirena® ► Hauptnachteil: depressive Stimmungslage u. Androgenisierung

Gestagene: Depotinjektionen MPA 150 mg + 104mg (USA), NETE 200 mg Pearl-Index 0.1 – 0.35 Injektion alle 2-3 Monate i.m. alle zwei Jahre Neuevaluation Amenorrhoe: wann Eintritt MP? Depo-Provera® Depo-Clinovir® Megestron® Noristerat® ► Hauptnachteil: Knochendichte vermindert: Ca/Vit. D3 Substitution + Sport Neg. Effekt auf Lipidprofil + Insulinresistenz Neg. Effekt auf Libido

Knochendichte: Depot-Gestagenen versus OVH Prospektive Längsstudie Südafrika über 5 Jahre (2000-2002 bis 2006) 15-19 Jahre, Neu beginnend mit hormoneller AC: DMPA n=115 NET-EN n=115 COC n=116 Kontrollen n=144 64 % vollenden 2-3 Jahre, 43 % 4.5 Jahre Knochendichte steigt bei allen Gruppen Signifikant weniger bei NET-EN und COC Effekt war nicht zeitabhängig verstärkt Unter Depotgestagenen deutliche Gewichtszunahme Mags E.et al. Contraception 2009;79:345-49

Intrauterinpessare Compliance gleich oder besser OVH Review 2009: Alter 13-22 6 Kohortenstudien, 7 Fallstudien Beobachtungszeit 1- 4 Jahre Compliance gleich oder besser OVH SS-Rate 2% nach 6 Monaten, 11 % nach 4 Jahren Expulsionsrate schwankend 5-22 %, z.T. höher bei Nulliparae Z.T. höhere Menorrhagierate als ältere Frauen Deans e. contraception 2009;79:418-23 ACOG 2007: first line choice (Nulli-/parous adolescent) WHO: Benefit outweigh the risks (Menarche – 20 Jahre) AAP: if they have children and protect against STIs

Gestagene als Antikonzeptiva Etonogestrel 25 – 70 μg tgl. Pearl-Index 0.08 Mind. 3 Jahre wirksam Ovulationshemmung Kein negativer Einfluss auf Knochendichte Implanon® ► Hauptproblem: wurde nie korrekt gelegt Desogestrel 0.075 mg tgl. Pearl-Index 0.14

Barrieremethoden Kondom Spermizide Diaphragma Portiokappe Lea-Kontrazeptivum®

Dauerhafte Verhütung Vasektomie des Partners Tubensterilisation operativ Laparaskopisch (Mechanisch, Koagulation…) Hysteroskopisch (Tubenimplantate)

Und wie lange? Eigentlich bis Postmenopause bzw. 55. LJ Empfehlung: <50 Jahren 2 Jahre Amenorrhoe, darüber 1 Jahr Kombinierte OVH bis ca. 50. LJ IUD bleiben, solange AC nötig ist Bei Depotgestagenen FSH-Messung (2x) vor nächster Gabe