Operative und medikamentöse Therapie der Endometriose/Adenomyose Professor Dr. Adolf E. Schindler Institut für Medizinische Forschung und Fortbildung Essen, Deutschland Golden Madonna, Münster, Essen Zypern 2-2007

John Albertson Sampson, 1921 Endometriose ... E n d o m e t r i o s i s „I believe that the whole subject is of great importance from an economic, clinical, pathologic and even physiological point of view“ John Albertson Sampson, 1921 Zypern 2-2007

Endometriose-Behandlungsoptionen Chirurgisch Laparoskopie Laparotomie Ziel: Komplette Entfernung der sichtbaren Herde Medikamente 1. GnRH-Agonisten 2. Gestagene 3. Östrogen/Gestagen-Kombinationen 4. Danazol Ziel: Regression bzw. Vermeidung der Progression und Neuauftreten von Endometriose Zypern 2-2007

Therapie der Endometriose Symptomatisch=Symptombehandlung z.B. Schmerzen Operative Therapie Medikamentöse Therapie Zypern 2-2007

ENDOMETRIOSE Therapie medikamentös chirurgisch Monotherapie Studien ▪ Laparoskopie ▪ Laparotomie ▪ Hystero- Ovarektomie Monotherapie ▪ Gestagene ▪ Orale Kontrazeptiva ▪ Danazol ▪ nicht-selektive NSAID Studien ▪ GnRH-Antagonisten ▪ Cox2-Inhibitoren ▪ Aromatase-Inhibitoren Medikamentös-chirurgische Kombinationstherapie ▪ Drei-Stufen-GnRHa-Therapie ▪ Add-back-Therapie ▪ Rezidivtherapie ▪ individualisierte Therapie Medikamentöse Kombinations- Therapie (Studien) ▪ GnRHa plus COX2-Inhibitoren ▪ GnRHa plus Aromatasehemmer Zypern 2-2007

Operative oder medikamentöse Therapie der Endometriose Es existieren keine Studien, die operative und medikamentöse Therapie vergleichen Die Entscheidung muss der behandelnde Arzt mit der betroffenen Frau treffen. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab: Kinderwunsch, Patientenpräferenz, Verfügbarkeit laparoskopischer Chirurgie, Nachdenken über eine Langzeit-Medikamenten-Behandlung Farquhar BMJ 334,249,2007 Zypern 2-2007

Operative Therapie der Endometriose/Adenomyose Laparoskopie/Endoskopie/Hysteroskopie Laparotomie a. Makrochirurgie b. Mikrochirurgie Zypern 2-2007

Operative Therapie der Endometriose Peritonealendometriose inkl. Ovarendometriose Tiefinfiltrierende Endometriose Ektope Endometriose a. Narben (Bauchwand, Episiotomie) b. Nabel, Leistenbeuge c. Lunge 4. Adenomyose Zypern 2-2007

Bei der Operation der Endometriose ist zu unterscheiden: Peritoneal- bzw. Oberflächen- Endo-metriose Tiefinfiltriende Endometriose, deren Ausdehnung eigentlich nur postoperativ bestimmt werden kann (Enzian Score) Zypern 2-2007

Therapie der peritonealen Endometriose Entfernung aller feststellbaren Endometrioseherde Excission/Estirpation Koagulation Laser Zypern 2-2007

Laparoskopische Exzision der Endometriose Prospektive, randomisierte Studien mit 2 Gruppen 1.Zunächst nur diagnostisch-verzögerte Operation 2.Sofortige Operation Bei Gruppe 1 Verbesserung der Symptome in 32% Bei Gruppe 2 Verbesserung der Symptome in 80% Abbott et al Fert. Steril. 280, 887, 2004 Zypern 2-2007

Die laparoskopische Exzision der Endometriose ist effektiver als Plazebo um Schmerzen zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Der Plazeboffekt liegt bei 30 % und ist Stadium-abhängig. 20% hatten keine Verbesserung durch die Operation Abbott et al Fert. Steril. 287, 2004 Zypern 2-2007

Chirurgische Therapie der Endometriose-bedingten Unterbauchschmerzen Präsakrale Nervenresektion (PSN) Laparoskopische uterine Nervenabtragung (Luna) Vergleich von PSN und LUNA nach 12 Monaten. PSN war effektiver: RR 0,10; 95% KI 0,03-0,32 Nebenwirkungen waren häufiger bei PSN Latthe et al Acta Obstet. Gynecol. 86, 4, 2007 Zypern 2-2007

Operation der ovariellen Endometriose Oberflächenendometriose Abtragung bzw. thermische Zerstörung Endometriom Ausschälung/Extepation Entleerung und Eröffnung mit thermischer Zerstörung der Herde in der Zystenwand (Prosens) Zypern 2-2007

Ulrich et a Gyn. prakt. Gynäkologie 12,26,2007 Zypern 2-2007

Operative Therapie der tiefinfiltrierenden Endometriose Laparoskopisch Laparotomie Zypern 2-2007

Chirurgische Behandlung der tiefinfiltrierenden Endomtetriose Folgende Voraussetzungen müssen gegeben sein: Schmerzverursachende Herde sollten operiert werden Die Patientinnen müssen umfangreich aufgeklärt werden (Funktionelle Resultate, Komplikationsrisiken, Rezidivmöglichkeiten usw.) Gesamtexzisionen der Läsionen; nach Möglichkeit in einem Eingriff Diagnose und chirurgische Behandlung erfordern eine multidisziplinäre Zusammenarbeit. Die schwierigen Eingriffe sollten in einem Zentrum erfolgen Chapron WES e-Journal 9,3,2007 Zypern 2-2007

Therapie der tiefinfiltrienden Endometriose In toto Resektion der Herde z.B. a. Sakrouterinligament b. Retrozervikal c. Sigma bzw. Rektum-Resektion d. Blasenteilresektion e. Ureterolyse bzw. Ureterresektion (Anastomose bzw. Neueinpflanzung) Zypern 2-2007 (

Chirurgische Behandlung der tiefinfiltrierenden Endometriose Der Erfolg der Operation ist von der relativen Qualität des Eingriffs abhängig. Komplette chirurgische Behandlung gibt in 85% zufriedenstellende Ergebnisse. Komplikationen: a. Darmfisteln 3-5% b. Blasenentleerungsschwierigkeiten Chapron WES e-Journal 9,3,2007 Zypern 2-2007

Verbesserung der Schmerzsymptomatik in 95 % Operative Therapie der tiefinfiltrierenden Endometriose bei radikaler Operationstechnik Verbesserung der Schmerzsymptomatik in 95 % Verbesserung der Sexualität in 75 % Schwangerschaftsrate 55 % Keckstein, 2006 Zypern 2-2007

Medikamentöse Behandlung der tiefinfiltrierenden Endometriose Die medikamentöse Therapie ist eine mögliche Alternative zur Operation Indikationen für eine medikamentöse Therapie: Zweifel bezüglich der Diagnostik Patientin lehnt eine Operation ab Rezidiv nach einer primär chirurgischen Behandlung Postoperativ Chapron WES e-Journal 9,3,2007 Zypern 2-2007

Tiefinfiltrierende Endometriose und Kinderwunsch Keine Indikation für eine medikamentöse suppressive Therapie Operation (Komplettentfernung, Fertilitätserhaltend) Patientinnen werden schwanger Etwa 80-85 % effektive Schmerzbehandlung Dafür ist die komplette Resektion der Endometriose erforderlich Assistierte Reproduktionsmaßnahmen Risiko der Endometrioseprogression möglich Chapron WES e-Journal 9,3,2007 Zypern 2-2007

Chirurgische Behandlung der Endometriose Frauen mit Resektion der rekto-vaginalen Endometriose haben eine bessere Lebensqualität 12 Monate nach der Behandlung. Nach 12 Monaten berichten noch 62 % über einen guten Verlauf. Nach Milsom 2005 Zypern 2-2007

Chirurgische Therapie der Endometriose-bedingten Unterbauchschmerzen Präsakrale Nervenresektion (PSN) Laparoskopische uterine Nervenabtragung (Luna) Vergleich von PSN und LUNA nach 12 Monaten. PSN war effektiver: RR 0,10; 95% KI 0,03-0,32 Nebenwirkungen waren häufiger bei PSN Latthe et al Acta Obstet. Gynecol. 86, 4, 2007 Zypern 2-2007

Rezidivraten bei Endometriose Postoperatives Rezidiv nach 4 Jahren Tiefinfiltrierende Endometriose 30.6 % Ovarielle Endometriose 24,6 % Pelvine Endometriose 17,8 % Ovarielle und pelvine Endometriose 23,7 % Radikalität der operativen Maßnahmen vermindert die Rezidivrate. Schwangerschaft nach der Diagnose der Endometriose vermindert die Rezidivrate. Busacca et al Am.J. Obstet. Gynecol. 195, 426, 2006 Zypern 2-2007

Endometriosebehandlung und Symptomrezidiv Je höher der posttherapeutische AFS-Score, desto kürzer ist das Rezidiv-freie Intervall. Schindler Zentralbl. Gynäkol. 121, 325, 1999 Zypern 2-2007

Medikamentöse Therapie der Endometriose Symptomatische Behandlung Indirekte und direkte Einwirkung auf die Endometriose Zypern 2-2007

Anwendungsweisen der medikamentösen Therapie der Endometriose Primärbehandlung (Kurzzeit u. Langzeit) Postoperative Behandlung Rezidivbehandlung Zypern 2-2007

Medikamentöse Therapie der Endometriose - symptomatisch - Nichtsteroidale Antiphlogistika Acetylsalicylsäure Indometacin Diclophenac Ibuprofen Hormonale Kontrazeptiva Zypern 2-2007

Hormonale Kontrazeptiva Gestagene Danazol GnRH-Agonisten Medikamentöse Therapie der Endometriose durch indirekte und direkte Einwirkung auf die Endometrioseherde Hormonale Kontrazeptiva Gestagene Danazol GnRH-Agonisten GnRH-Antagonisten1 Progesteron-Antagonisten1 Aromatasehemmer1 Östrogenrezeptor-β-agonisten1 Cox2-Hemmer 1 = noch in klinischen und experimentellen Studien Zypern 2-2007

Endometriosetherapie mit Östrogen/ Gestagen -Kombinationen Zyklisch mit Pille Kontinuierlich mit Pille (Langzyklus mit der Pille) Zypern 2-2007

Endometriosetherapie mit Östrogen/ Gestagen –Kombinationen als Pseudogravidität kontinuierlich mit steigenden Dosen um Durchbruchsblutungen zuvermeiden. Das Endometrium wird dezidualisiert und später folgt Degeneration und Resorption. Wegen der häufigen Nebenwirkungen (Ödeme,Durchbruchsblutungen, Gewichts-zunahme, Brustspannung) ist dies mit einer hohen Therapieabbruchsrate verbunden. Zypern 2-2007

Kontinuierliche Verwendung einer Östrogen / Gestagen – Kombination für die Endometriose-bedingten wiederkehrende Dysmenorrhoe bei fehlendem Effekt der zyklischen Anwendung einer Östrogen / Gestagen – Kombination. Vercellini et al , Fert. Steril 80, 560, 2003 Zypern 2-2007

Langzyklus mit Östrogen/ Gestagen-Kombination Hormonales Einphasenpräparat kontinuierlich für 3 Monate mit einer Woche Pause; dann erneute 3-monatige Behandlung. Dies kann bis zum Zeitpunkt des Kinderwunsches oder bis zum Eintritt der Menopause fortgesetzt werden. Adamson Int. J. Fert. 46, 151,2001 Zypern 2-2007

Endometriosetherapie mit Gestagenen -Kontinuierliche Gestagenanwendung- Oral Parenteral Zypern 2-2007

Klassifikation der Gestagene PROGESTERON Progesteron RETROPROGESTERON Dydrogesteron PROGESTERON DERIVATE TESTOSTERON DERIVATE 17-OH-progesteron Derivate 19-norprogestero Derivate 19-nortestosteron Derivate PREGNANE NOR-PREGNAN - Hydroxyprogesteron caproate heptanoae - Gestonoron caproat - Chlormadinon Acetat - Medrogeston - Medroxyprogesteron Acetat - Cyproteron Acetat - Nomegestrol Acetat - Demegeston - Promegeston - Nestoron - Trimegeston ESTRAN GONAN -Lynestrenol -Levonorgestrel -Norethisteron Acetat -Ethinodiol Diacetat -Norgestrienon -Dienogest -Norgestrel -Desogestrel -Gestoden -Norgestimat SPIROLACTON DERIVATE Drospirenon Zypern 2-2007

Der “Gestagen-Baum” CPA CMA DNG Reine Agonisten Antiandrogene Partialeffekte Androgene Antimineralo- corticoide Antiestrogene Estrogene Glucocorticoide Progesteron TMG LNG DSG GST NETA MPA MGA DRSP CMA = Chlormadinonacetat CPA = Cyproteronacetat DNG = Dienogest DRSP = Drospirenon DSG = Desogestrel GST = Gestodene MGA = Megestrolacetat LNG = Levonorgestrel MPA = Medroxyprogesteronacetat NETA = Norethindronacetat TMG = Trimegeston Zypern 2-2007

Aktueller Überblick - Gestagenmonopräparate zur Behandlung der Endometriose- Progesteron Utrogest 100 mg Retroprogesteron Duphaston 17α Hydroxyprogesteronderivate Medroxyprogesteronazetat (MPA) 2.5, 5, 10 mg; Depot 250 mg Cyproteronazetat 10, 50, 100 mg; Depot 150 mg Chlormadinonaztetat 2 mg Medrogeston 5 mg 19 Nor-Testosteronderivate Norethisteronazetat 5mg Norethisteronenantat depot 200 mg Levonorgestrel (Minipille) 0.03 mg Mirena 0.02 mg Desogestrel (Minipille) 0.075 mg Zypern 2-2007

Prinzipien bei der Behandlung der Endometriose mit Gestagenen Behandlung der Symptomatik Regression bzw. Status quo (Stabilisierung) der Endometriosesituation Vermeidung von: Progression Neuauftreten von Endometrioseherden Mitbehandlung anderer klinischer Probleme: Andogenisierungserscheinungen (Akne, Hirsutismus, Alopezie) Myome Blutungsstörungen (Hypermenorrhoe, Menorrhagie) Zypern 2-2007

Gestagene für die Behandlung der Endometriose Dydrogesteron (z.B. Duphaston®) Medrogeston (z.B. Prothil®) Medroxyprogesteronazetat (z.B. Clinovir®) Megestrolazetat Cyproteronazetat (z.B. Androcur®) Lynestrenol (z.B. Orgametril®) Norethisteronazetat (z.B. Promolut Nor®) Dienogest Zypern 2-2007

Gestagenbehandlung der Endometriose Wirkungsweise Länge der Behandlung Nebenwirkungen Art der Anwendung Funktionelle Ovaruhe Milieuver-besserung Kontinuierliche Langzeitbehandlung Gewichtszu-nahme Akne Blutungsprobleme Oral parenteral Zypern 2-2007

Gestagene (oral) zur Behandlung der Endometriose Dosis mg/ Tag Medroxyprogesteron azetat 30-100 Megestrolazetat 40 Medrogeston 75 Dydrogesteron 10- 60 Norethisteronazetat 10 Dienogest 2- 8 Zypern 2-2007

Behandlung der Endometriose Orale 17-α-Hydroxyprogesteronderivate Präparat Gestagen Dosierung Clinovir MPA 10- 100 mg tgl. Androcur CPA Prothil Medrogeston 25- 75 mg tgl. Zypern 2-2007

Effektivität von Gestagenen bei Endometriose-bedingten Schmerzen Art der Behandlung Schmerzaufhebung n (%) CPA 10 mg/tägl. x 20 Tage/zykl f. 6 Mon. 12,5 mg/tägl f. 6 Mo 7/7 (100) 34/45 (75) Dienogest 2 mg/tägl für 6 Monate 18/29 (62) 88/101 (87) 88/97 (91) 18/35 (52) Vercellini Human Reprod Update 9,387, 2003 Zypern 2-2007

Behandlung der Endometriose Orale 19-Nortestosteronpräparate Gestagen Dosierung Norethisteronazetat Jenapharm NETA 10 mg tgl. Cerazette Desogestrel 0,075- 0,150 mg tgl. Zypern 2-2007

Effektivität von Gestagenen bei der Behandlung der Endometriose-bedingten Beschwerden Art der Behandlung Schmerzaufhebung n (%) Levonorgestrel 20 ug/tägl. für 12 Monate 12/20 (60) 11/11 (100) Lynestrenol 10 mg/ tägl. für 6 Monate 11/22 (50) MPA 50 mg/täg. für 3 Monate 150 mg/ 3 Monate i.m 12 Monate 35/40 (87) 36/40 (90) NETA 5-20 mg/tgl für 6 Monate 10 mg/tgl für 6 Monate 48/52 (92) 46/48 (96) Vercellini et al Human Reprod Update 9,387,2003 Zypern 2-2007

Behandlung der Endometriose Parenterale Gestagenpräparate Dosierung Depot-Clinovir MPA 150 mg i.m. alle 12 Wochen Androcur-Depot CPA 300 mg i.m. alle 4 Wochen Implanon Etonogestrel 68 mg s.c. Implantat bis zu 3 Jahren Mirena Levonorgestrel 20 µg/ Tag intrauterin Zypern 2-2007

Grundsätzliches Frühe Diagnose und Therapie sind die Ansätze, die negative Auswirkungen der Endometriose in Grenzen halten bzw. Progression der Endometriose vermeiden: Schmerzen und damit Lebensqualität Beeinträchtigung von Organen und Organfunktionen (z.B. Adhäsionen, Ureter-Einengung, Blasen- und Darmbeeinträchtigung) Störung der Fertilität Zypern 2-2007

Moore et al Drugs of Today 35, Suppl.C, 41 1999 Endoscopic results on 6- month treatment of endometriosis with a daily dose of 2 mg dienogest (study B) Moore et al Drugs of Today 35, Suppl.C, 41 1999 Zypern 2-2007

Gestagenmonotherapie (6 Monate) bei endoskopisch diagnostizierter und kontrollierter Endometriose Präparat Gestagen Zahl der Patienten n Alter der Patienten Jahre Dienogest (DNG) 223 27,0 Norethisteronazetat (NETA) 48 28,0 Medroxyprogesteronazetat (MPA) 61 26,7 Köhler Zbl. Gynäkol. 117, 6 1995 Zypern 2-2007

Endometrioserezidiv und Gestagendosis Die Rate an Wiederauftreten von Symptomen steht in Beziehung zur verwendeten Gestagendosis. Wiederkehr von Symptomen nach 4 Jahren 25 mg Medrogeston (Prothil ®) 60 % 75 mg Medrogeston (Prothil ®) 40 % Hippach et al 2003 Zypern 2-2007

Telimaa et al Gynecol. Endocrinol. 1, 13, 1987 Prospektive, doppelblinde Placebo-kontrollierte Studie mit 100 mg MPA, 600 mg Danazol und Plazebo Völlige oder partielle Reduktion der Endometrioseherde MPA 63 % Danazol 60 % Plazebo 18 % MPA und Danazol wirken signifikant auf die Schmerzen verglichen mit Plazebo Telimaa et al Gynecol. Endocrinol. 1, 13, 1987 Zypern 2-2007

MPA und Danazol zur Behandlung von Endometriose- assoziierten Schmerzen MPA war effektiver, sowohl bei der Reduzierung der Schmerzen am Ende der Behandlung, als auch nach einer Follow-up Periode von 6 Monaten. Telimaa et al Gynecol. Endocrinol. 1, 13, 1987 Zypern 2-2007

Vergleichsstudie zur Behandlung von Unterbauchschmerzen für 1 Jahr Medikament MPA- Depot 150 mg/ 3 Monate 0,02 mg EE/ 0,15 mg Desogestrel und 50 mg Danazol oral tgl. Verbesserung 72,5 % 57,5 % Vercellini et al Am.J. Obstet. Gynecol. 175, 396, 1996 Zypern 2-2007

Regidor et al Gyn. Endocrinol. 15, 202, 2001 ENDOMETRIOSE Vergleichsstudie Enantone®-Gyn vs. Orgametril® Verbesserung der Symptomatik Enantone®-Gyn (%) Orgametril® Dysmenorrhoe 85,2 51,85 Chronische Beckenschmerzen 64,3 59,3 Dyspareunie 53,6 25,9 Regidor et al Gyn. Endocrinol. 15, 202, 2001 Zypern 2-2007 REGIDOR PA, 2001

DMPA-SC104 und Leuprorelinazetat Depot MPA (DMPA-SC104) versus Leuprorelinazetat zur Behandlung der Endometriose– assoziierten Unterbauchschmerzen DMPA-SC104 und Leuprorelinazetat reduzieren signifikant die Beschwerden (p<0.001) und verbessern die Lebensqualität. Crosignani et al Human Reprod. 21, 248, 2006 Zypern 2-2007

Postoperative Hormonbehandlung bei Endometriose mit MPA für 6 Monate Nachbehandlung mit MPA 100 mg täglich über 6 Monate ergab nach operativer Endometriosetherapie bessere Schmerzfreiheit und eine eindeutige Reduzierung der Endometrioseherde bei laparoskopischer Nachkontrolle 6 Monate nach medikamentöser Therapie verglichen mit der Plazebo-Gruppe. Telimaa et al Gynecol. Endocrinol. 1, 363, 1987 Zypern 2-2007

Postoperative Hormonbehandlung bei Frauen mit Endometriose Prospektiv, randomisierte Studie Vergleich von Dienogest 2 mg / Decapeptyl 3,75 mg Bewertung nach r-ASF laparoskopisch 6- 7 Wochen nach Dienogest und 12- 13 Wochen nach Decapeptyl ergab gleiche Ergebisse. Nebenwirkungen in 87,7 % mit Dienogest und in 85,1 % mit Decapeptyl. Corson et al Fert. Steril. 77, 684, 2002 Zypern 2-2007

Prospektive, randomisierte Studie zur postoperativen Behandlung von Endometriosepatientinnen Desogestrel 75 µg n= 20 EE 20 µg/ Desogestrel 150 µg Unterbauchschmerzen Verbesserung p< 0.001 Wesentliche Nebenwirkungen Blutungsstörungen Gewichtszunahme unter EE Razzi et al Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007 (in Druck) Zypern 2-2007

Postoperative Nachbehandlung bei Endometriose Vergleich einer Östrogen/ Gestagen –Kombination mit niedrig dosiertem Gestagen kontinuierlich bei Frauen mit persistierenden Schmerzen nach Operation einer rektovaginalen Endometriose. Therapie 0,01 µg EE / 3 mg CPA 2,5 mg NETA Behandlungsdauer 12 Monate Nach 12 Monaten ergab sich für Dysmenorrhoe, nicht zyklusabhängige Schmerzen im kleinen Becken und Dysschezie folgender Effekt: Östrogen / Gestagen- Behandlung62 % Gestagen-Behandlung 72 % Schlussfolgerung der Autoren: Gestagene kontinuierlich sollten als effektive kostengünstige Therapie der ersten Wahl und Alternative zu einer wiederholten Operation in Betracht gezogen werden, wenn kein Kinderwunsch besteht. Vercellini et al Fert. Sterill. 84, 1375, 2005 Zypern 2-2007

Mirena® und die Behandlung der rektovaginalen Endometriose behebt die Schmerzen reduziert die Größe des Endometrioseherd im Septum rectovaginale. Federle et al Fert. Steril. 75, 485, 2001 Zypern 2-2007

Behandlung der Endometriose mit Mirena® Verbesserung des r-AFS-Score um 30,8 % (p<0.05) Verbesserung der Symptome in 62 % Lockhat et al Human Reprod. 19, 179, 2004 Zypern 2-2007

Mirena® und die postoperative Behandlung Endometriose-bedingter Schmerzen Durch Mirena® Anwendung nach laparoskopischer Therapie der symptomatischen Endometriose wird das Rezidivrisiko von mäßiger und starker Dysmenorrhoe signifikant reduziert. Vercellini et al Fert. Steril. 80, 305, 2003 Zypern 2-2007

Prentice et al Cochrane Database Vol.3, 2005 Gestagene für die Behandlung von Endometriose- assoziierten Beschwerden Die vorhandenen Daten sprechen dafür, dass eine kontinuierliche Gestagenbehandlung eine effektive Therapie der Endometriose- assoziierten Schmerzsymptomatik ist. Gestagene in der zweiten Zyklushälfte sind nicht wirksam. Prentice et al Cochrane Database Vol.3, 2005 Zypern 2-2007

Der optimale Gestageneffekt bei der Behandlung der Endometriose wird erreicht, wenn eine anhaltende Amenorrhoe erzielt wird. Zypern 2-2007

Mahutte, Arici Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 30, 133, 2003 Empfehlung für die Behandlung von Endometriose- assoziierten Schmerzen unter Berücksichtigung der Gestagene Beginn der Gestagenbehandlung mit einer oralen Dosis, um bei Verträglichkeit diese fortzusetzen oder auf ein Depotpräparat umzustellen bzw. je nach Situation eine Mirena zu legen. Mahutte, Arici Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 30, 133, 2003 Zypern 2-2007

Schlussfolgerung Gestagene sind eine therapeutische Möglichkeit der Langzeitbehandlung der Endometriose und der damit verbundenen Beschwerden. Zielsetzung: Kontrolle der vorhandenen Endomtrioseherde Vermeidung neuer Endomertioseherde Behebung der Symptomatik Kontrazeptive Wirkung Je nach Gestagen z.B. Zusatzwirkungen, wie antiandrogene Effekte Kostengünstige Behandlungsform Zypern 2-2007

Variabel entsprechend der Indikation GnRH-Agonisten für die Therapie der Endometriose GnRH-Agonist Position 6 Position 10 Art der Applikation Dosis Natürliches GnRH Gly Gly-NH2 i.v.; sc. Variabel entsprechend der Indikation Leuprorelin azetat (Enantone) D-Leu NH-Ethylamide sc; i.m. 1mg/ tgl. 3,75 mg/ Monat 11,25 mg /3 Monate Goserelin (Zoladex) D-Ser Aza-Gly sc (Implantat) 3,6 mg/ Monat Tryptorelin (Dekapeptyl) D-Trp - sc; i.m. 3,75mg/ Monat Buserelin (Suprecur) intranasal; sc 900 mg/tgl. Navarelin (Synarella) D-Naphthylalamine intranasal 400- 800 mg/tgl. Zypern 2-2007

Endometriosebehandlung mit Enantone Gyn Depot Bei geringer bis mäßig ausgeprägter Endometriose (r-AFS I + II) ist der therapeutische Effekt größer (Atrophieverhalten, Drüsenflächen, Cytoplasmaflächen, Stromaausdehnung usw.) als bei schweren Endometrioseformen (r-AFS III + IV) Schindler, Zentralbl. Gynäk. 121, 325, 1999 Zypern 2-2007

Endometriose und GnRH-Agonisten Therapie Eine 6-monatige GnRH-Agonisten-Behandlung nach einer Operation der Endometriose und vor Massnahmen der assistierten Reproduktion (IVF, ICSI) erhöht die klinische Schwanger-schaftsrate. Surrey et al Fert. Steril.78, 699, 2002 Ricken et al Fert. Steril.78, 757, 2002 Zypern 2-2007

Endometriose und Fertilität Längere GnRH-Agonisten Vorbehandlung (2-7 Monate) führte zu wesentlich besseren Schwangerschaftsraten bei IVF-ET. Studie I 42,8 versus 17,7 % Studie II 67,0 versus 27,0 % Nakamura et al J. Assist. Reprod. Gen. 9, 113, 1992 Markus & Edwards Am.J. Obstet. Gynecol. 171, 812, 1994 Zypern 2-2007

Endometriose und Fertilität Mit mäßiger und schwerer Endometriose assoziieter Fertilitätsstörungen ist die Kombination von operativer Laparoskopie zusammen mit einer GnRH-Agonisten-Behandlung die Therapie der Wahl. Donnez et al Human Reprod. Update 8, 89, 2002 Zypern 2-2007

Endometriose und Fertilität Vor Maßnahmen der assistierten Reproduktion bei Frauen mit Endometriose ist eine Behandlung mit GnRH-Agonistenüber 3-6 Monate zu empfehlen. Hornung et al Geburtsh. Frauenheilk. 64, 584, 2003 Zypern 2-2007

Langzeit-Hypophysen-Downregulation vor IVF bei Frauen mit Endometriose Die Rate der Lebendgeburten pro Frau war signifikant höher bei den Frauen, die mit GnRH-Agonisten behandelt wurden, verglichen mit Kontrollen (RR 9.19; 95 % KI, 1,8-78,2) Die klinische Schwangerschaftsrate pro Frau war ebenfalls signifikant höher (RR 4.28; 95 % KI, 2,00-9,15) Schlussfolgerung: Anwendung von GnRH-Agonisten von 3-6 Monaten vor IVF und ICSI bei Frauen mit Endometriosis erhöht die Wahrscheinlichkeit einer klinischen Schwangerschaft um das 4-fache. Sallam et al Cochrane Review 2006 Ausgabe 1 Zypern 2-2007

GnRH-Agonisten assozierte Nebenwirkungen Hypoestrogene Symptome Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schlaf- losigkeit, Scheidentrockenheit, emotionale Instabilität, Knochndichteverlust Add-back-Behandlung Gestagene Gestagene mit Biphosphonaten Östrogene/Gestagene Nach Milsom 2005 Zypern 2-2007

ENDOMETRIOSE ▪ Gleiche Wirksamkeit ▪ Mehr Flexibilität ▪ Zeitersparnis Trenantone- Gyn® versus Enantone®-Gyn ▪ Gleiche Wirksamkeit ▪ Mehr Flexibilität ▪ Zeitersparnis ▪ Kostenersparnis Zypern 2-2007

Schindler, Zentralbl. Gynäk. 121, 325, 1999 Zusammenfassung der Erfahrungen mit GnRH-Agonisten bei der Endometriosebehandlung Frühe Endometriosestadien sind immunologisch und metabolisch aktiver als die Spätstadien. Die frühen Stadien reagieren besser auf eine Hormontherapie (z.B. mit GnRH-Agonisten) als die fortgeschrittenen. Die absolute Rezidivrate und die Rezidivfreie Zeit sind für die Frühstadien deutlich niedriger, bzw. länger als für die Spätstadien. Die konsequente Behandlung minimaler und leichter Endometriose fördert die Fertilität als spontane Konzeption oder nach Stimulation. Das aktive frühe Angehen der Frühstadien ist als beste Prävention der Endometriose- bedingten Sterilität anzusehen. Die optimale Langzeitstrategie zum Management der Patientin mit Rezidiv ist die Optimierung der Primärtherapie! Symtomfreiheit, verzögertes Rezidiv und Erfüllung des Kinderwunsches führen zur Steigerung der Lebensqualität. Zypern 2-2007 Schindler, Zentralbl. Gynäk. 121, 325, 1999

Schlussfolgerung I GnRH-Agonistenbehandlung ist zurzeit die effetivste medikamentöse Therapieform, um Endometriose-assoziierte Schmerzen zu behandeln. Niedrig-dosierte Add-back-Therapie minimiert die Nebenwirkungen der Langzeit-GnRH-Behandlung ohne den therapeutischen Effekt zu gefährden. Insgesamt scheint die GnRH-Agonisten die Fertilitätschancen zu verbessern, besonders bei den schweren Formen der Endometriose in Verbindung mit modernen Methoden der Reproduktionsmedizin. Zypern 2-2007

Schlussfolgerung II Die medikamentöse Therapie der Endometriose hat eine Schlüsselstellung bei der Behandlung Endometriose-assoziierter Beschwerden, der Krankheitsprogression und der Rezidivrate. Medikamentöse Therapien können effektiv die Endometriose-assoziierte Schmerzproblematik beeinflussen bzw. beheben. Medikamentöse Therapie kann zur Erhaltung und Wiederherstellung der Fertilität beitragen. Zypern 2-2007

Auf Endometriose bezogene Internetadressen www.endometriose.de www.endometriose-sef.de www.cme-bits.de Zypern 2-2007

Zypern 2-2007

Zukünftige Medikamente Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren z.B. Raloxifen Aromatasehemmer z.B. Aromasin, Arimidex 3. Progesteronrezeptorantagonisten z.B.Onapriston 4. Progesteronrezeptormodulatoren RU486 5. Cox2-Hemmer Zypern 2-2007