Was ist „evidence based“ in der Reproduktionsmedizin? Praxisklinik Frauenstraße Christian-Lauritzen-Institut e.V. Frauenstr. 51 89073 Ulm Erwin Strehler

Qualität = Evidenzbasierte Medizin Ein Gesundheitswesen auf der zuverlässigsten Forschung CLI - EbM

Expertenreviews, Editorials Nicht-systematische Übersichten haben keine klare Strategie der Literatursuche und legen nicht die Entscheidungskriterien offen, nach denen Wissen (Evidenz) ein- oder ausgeschlossen wird. Mulrow (Ann Intern Med 1987;106:485-488), Oxman & Guyatt (CMAJ 1988;138:697-703) CLI - EbM

Warum Systematik? Weil sonst die Transparenz fehlt. „Verschleierung“ Mediziner verlassen sich gerne auf Review-Artikel. Bias, unklare Entscheidungskriterien und unvollständige Literatursuche sind die wichtigsten Probleme. CLI - EbM

Konsequenz: Fehleinschätzung Der Therapieerfolg einer Intervention wird bis zu 40% überschätzt, falls die Zuordnung offen erfolgt, die Studie nicht randomisiert ist, die Studie nicht verblindet wird. Schulz et al. (JAMA 1994;272:125-128) CLI - EbM

Standard - Studienqualität Der "Goldstandard" der Wissensgewinnung für Therapie-entscheidungen ist die randomisierte kontrollierte Studie (RCT). CLI - EbM

Qualitätssiegel- EbM Klasse CLI - EbM

Systematische Übersichten Cochrane Library und NHSCRD (Centre for Reviews and Dissemination, York) Übersichten aus anderen Quellen DARE, NHS EED, HTA, HSTAT, Medline und Clinical Evidence Website WPH des CRD, EB Mental Health, Effective Public Health Practice Project (EPHPP, Ontario) ACP - Asim . Aktuelle Evidenzbasierte Leitlinien (GIN)  CLI - EbM

Rechtliche Vorgabe Eine einwandfrei geführte Statistik. Bundessozialgericht hat im Remedacen-Urteil 1995 (Az.: 1 RK 6/95) den sozialrechtlich richtungsweisenden Schritt weg von der retrospektiven Beurteilung des Einzelfalles hin zur prospektiven Beurteilung der Methode getan. CLI - EbM

Rechtliche Vorgabe – therapeutische Wirksamkeit Mehr als Placebo Erst wenn die Anwendung des Arzneimittels zu einer größeren Anzahl an therapeutischen Erfolgen führt als die Nichtanwendung, ist der Schluss gerechtfertigt, dass diese Differenz weder auf Spontanheilungen noch auf Placeboeffekte, sondern auf die Wirkungen des Arzneimittels zurückzuführen ist. Bundesverwaltungsgericht, Oktober 1993 (Az: 3 C 21/91) CLI - EbM

Rechtliche Vorgabe – therapeutische Wirksamkeit Evidenzhierarchie wird vorausgesetzt (placebokontrolliert). J Windeler, Medizin und Recht (= MedR) 15,1997. S. 265 - 267 J Windeler, Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. Z.ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh. wes. (2004) 98:637 CLI - EbM

Wie kommt man an bestes Wissen zu Sterilität? Evidenzbasierte Leitlinie von NICE Ergänzung durch eine aktuelle systematische Literatursuche. Stand: Oktober 2007 National Institute for Clinical Excellence. CG 11 Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.National Collaborating Centre for Women´s and Children`s Health. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. February 2004 CLI - EbM

Wie werden die Leitlinien bewertet? Die Stufe A Empfehlung entstammt gut abgesicherten Literaturquellen, es ist am Unwahrscheinlichsten, dass sie später (durch neue Studien) als falsch bezeichnet wird. Stufe B ist weniger abgesichert, aber es gibt eben keine besseren Studien zur Zeit. Der Leser sollte wissen, dass eine spätere Arbeit, eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die Aussagen verändern kann. Stufe D ist Expertenmeinung und hat die geringste Aussagesicherheit. CLI - EbM

Wann soll ein Paar untersucht werden? Die Empfehlungen sind unklar. Zwischen 1 und 2 Jahren des unerfüllten Kinderwunsch ist Expertenmeinung [D]. Sind Auffälligkeiten ersichtlich (keine Periodenblutung..), braucht natürlich nicht gewartet werden. CLI - EbM

Wer berät wen? Die Beratung geht an beide Partner und wird vom Experten ausgeführt. Die Beratung durch den Experten führt zu mehr Zufriedenheit der Patienten [C]. Die Beratung sollte durch Infomaterial wie Broschüren, Videos etc. unterstützt werden [C]. CLI - EbM

Untersuchungen beim Mann SPERMIOGRAMM Eine Samenuntersuchung soll nach WHO-Kriterien erfolgen, Bei Auffälligkeiten ist eine Wiederholungsuntersuchung nach drei Monaten indiziert [B]. CLI - EbM

Untersuchungen beim Mann Spermaantikörper bei Frau und Mann haben keine Bedeutung, für die Behandlung mit Cortison ist keine Wirkung hinsichtlich der Fruchtbarkeit belegt [A]. Abklärung des Hormonstatus zum Ausschluß eines hypogonadotropen Hypogonadismus. CLI - EbM

Untersuchungen beim Mann HIV HBS AG Anti HCV Chlamydien CLI - EbM

Therapie beim Mann? Behandlungen mit Medikamenten, wie Tamoxifen, Clomifen, Gonadotropine, Androgene und Kallikrein, haben nicht belegt, dass sie bei idiopathischem OAT wirksam sind. [A] Gonadotropine können beim hypogonadotropem Hypogonadismus die Fruchtbarkeit erhöhen. CLI - EbM

Therapie beim Mann? Keine Varicocelenoperation aus Gründen der Fruchtbarkeit [A]. Schaden kann entstehen, wenn man Wartezeit induziert, obwohl man weiß, dass es sich um eine sicher unwirksame Behandlung handelt. Evidenzklasse I CLI - EbM

Untersuchungen bei der Frau Bei regelmäßigem Zyklus kann zunächst davon ausge-gangen werden, dass ein Eisprung erfolgt. Eine Progesteronbestimmung in der Mitte der 2. Zyklushälfte ist sinnvoll [B]. Zusätzliche Untersuchungen der Hormone sind bei regelmäßigem Zyklus von fraglichem Wert; sie müssen zunächst nicht erfolgen [B]. Der Postkoitaltest besitzt geringe Aussagekraft und gehört primär nicht in die Abklärung [A]. Basaltemperaturkurven müssen nicht geführt werden, da sie nicht sicher genug sind, um den Eisprung nachzuweisen. CLI - EbM

Untersuchungen bei der Frau HIV HBS AG Anti HCV Lues Suchreaktion Varicellen Antikörper Chlamydien Rötelnstatus   CLI - EbM

Untersuchungen bei der Frau Diagnostik „Unbelasteter“ Bei Frauen "ohne Vorgeschichte" (keine EUG, Entzündung, Endometriose, Chlamydien neg.) kann die Eileiteruntersuchung durch Ultraschalltechniken durchgeführt (Hysterosalpingo-Kontrast-Ultrasonographie) werden [A]. Diagnostik „Vorbelasteter“ Frauen, bei denen Auffälligkeiten anzunehmen sind, wird die Bauchspiegelung angeboten, da kleinere Auffälligkeiten direkt operiert werden können [B]. CLI - EbM

Was tun bei PCOS? Hohe Insulinspiegel sind mitverantwortlich für die Erhöhung der männlichen Hormone. Bis zu zwei Drittel der Frauen mit PCOS sind übergewichtig. Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. CLI - EbM

Was tun bei PCOS? Ziel einer Untersuchung muss sein, dass für den Patienten ein Vorteil an Gesundheit resultiert Bei BMI > 28  OGTT McTigue KM, Harris R, Hemphill B et al. Screening and Interventions for Obesity in Adults: Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals 2003. 139(11):933-49 CLI - EbM

Was tun bei BMI >28, PCOS? 1. Blutzucker (n) + oraler Glucosetrunk mit Zuckerbestimmungen nach 1 & 2 Stunden 2. Insulin (n) 3. Insulin 2 h nach OGT Die Diagnostik der Insulinresistenz ist nicht nach Klasse I bewiesen, da nicht belegt ist, dass der früh Getestete einen Gesundheitsvorteil erreicht. CLI - EbM

Was tun bei PCOS? Die gestörte Glukosetoleranz ist bei ca. 20% der Übergewichtigen zu finden. Dies gilt bereits für Kinder und Heranwachsende. Gestörte Glukosetoleranz (2 Stundenwert des Blutzuckers zwischen 140 und 199 mg/dl) ist sensitiver als gestörter Nüchternwert (110 [100]-126 mg/dl). CLI - EbM

Was tun bei PCOS? Bei gestörter Glukosetoleranz wird in randomisierten kontrollierten Studien ein Progressionsrisiko zum Diabetes von 10% jährlich gefunden. ESC & EASD, Istanbul 09/2006 auf Basis von RCTs CLI - EbM

PCOS - Adipositas Grad A Empfehlung (aus Evidenzklasse Ib): Indirekte Evidenz Bei Patienten mit gestörter Glucosetoleranz kein Start der Sterilitätsbehandlung! Evidenzbasierte, verständliche Erklärung vorher! CLI - EbM

Evidenz für Programme zur Fitness-Steigerung? Programme ohne Anleitung, Kontrolle... sind unwirksam. Pedometer, Walking, haben nur geringe Wirkung beweisen können. NICE. 2006. Gesundheitsprogramme von Krankenkassen, Staat, Schule erreichen 30-60 Minuten mehr an Bewegung pro Woche. Kein Einfluss auf Fitness. Es holt die ab, die schon motiviert sind. Ogilvie D. et al. BMJ. 2007 334:1204,  öffentliche Maßnahmen sind für unsere Klientel (Übergewicht + PCOS) wenig wirksam! CLI - EbM

Sport hilft Schwangerschafts-komplikationen vermeiden PCOS: 3-8 mal so häufig Komplikationen in der Schwangerschaft: 12% Diabetes und Präeklampsie Frühgeburtlichkeit und Sterblichkeit erhöht. Boomsma CM et al. A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2006 Nov-Dec;12(6):673-83. Meher S, Duley L. Exercise or other physical activity for preventing preeclampsia and its complications. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005942.. CLI - EbM