Kantonsspital St. Gallen Klinik für Neurologie Fahreignung und Vigilanztests bei Schlafstörungen aus der Sicht des Neurologen Dr. Dominique Flügel Klinik für Neurologie Kantonsspital St. Gallen Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Fahreignung oft erst sekundäres Problem Schlafstörungen primäres Problem Beispiel: 28-Mann, der zum Arzt kommt, da er in den letzten 2 Jahren unter einer zunehmenden Schläfrigkeit leidet. Versuch, in Mittagspausen zu schlafen, erfolglos, wacht noch erschöpfter auf. Keine Unfälle bisher, aber v.a. am Wochenende lange Autofahrten. 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Erkennen von Schläfrigkeit als Problem Klinik für Neurologie Problemerkennung Erkennen von Schläfrigkeit als Problem Nicht von Diagnose abhängig, häufig auch multifaktoriell, v.a. bei älteren Menschen (Schlafstörungen bei körperlichen Erkrankungen und sedierende Medikamente) Gezielte Anamnese auch bei Patienten ohne scheinbares Risiko (Schlaf-Wach-Rhythmus) Berufliche Tätigkeit? (Berufsfahrer, Schichtarbeit..) 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Differenzierung zwischen Klinik für Neurologie Differenzierung zwischen Schläfrigkeit Müdigkeit Fatigue 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Schläfrigkeit („sleepiness“) physiologischer Zustand, unterliegt zirkadianen Schwankungen Monotonieintoleranz Einschlafneigung Soziale Rückzugstendenzen bei erhöhter Schläfrigkeit durch Schlaf behoben 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

keine Monotonieintoleranz Klinik für Neurologie Müdigkeit („tiredness“), verminderte Leistungsfähigkeit, Verlust von Initiative nicht durch Schlaf behoben häufig bei Depression keine Monotonieintoleranz eher kein Problem des ungewollten Einschlafens Fatigue Nachlassen der „Performance“ – psychisch oder physisch 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Test zur Erfassung der Fatigue: Fatigue Severity Scale (FSS) Klinik für Neurologie Diagnostik Tests zur Erfassung psychogener Merkmale der Müdigkeit: Beck Depressions Inventar (BDI), Befindlichkeitsskalen, State Trait Anxiety Inventar (STAI) Test zur Erfassung der Fatigue: Fatigue Severity Scale (FSS) 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Subjektive Tests zur Beurteilung der Schläfrigkeit: Epworth Sleepiness Scale (ESS) Pathologisch: >10/24 Eindeutig pathologisch: >14/24 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Subjektive Tests zur Beurteilung der Schläfrigkeit: Stanford Sleepiness Scale (SSS) Grad der Schläfrigkeit Punkte Fühle mich aktiv, vital, voll da, hellwach 1 Habe einen klaren Kopf, bin aber nicht in Top-Form; kann mich nicht konzentrieren 2 Wach, aber entspannt; reagiere, bin aber nicht so ganz da 3 Etwas benommen, schlaff 4 Benommen, verliere das Interesse am Wachbleiben, tranig 5 Schläfrig, benommen, kämpfe mit dem Schlaf, würde mich gerne hinlegen 6 Kämpfe nicht mehr mit dem Schlaf, schlafe gleich ein; traumartige Gedanken 7 Schlafe x Momentaufnahmen, geben zirkadiane Schwankungen der Wachheit gut wieder 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Klinik für Neurologie Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Zentralnervöse Aktivierung (altertness) Tonisch Phasisch Schlafqualität Weess, nach Posner und Rafal 1987 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Klinik für Neurologie Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Zentralnervöse Aktivierung (alterness) Tonisch MWT, MSLT, LZ-EEG, Osler, Pupillographie Schlaf Weess, nach Posner und Rafal 1987 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Klinik für Neurologie Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Zentralnervöse Aktivierung (alterness) Phasisch: TAP, EVP, Reaktionszeitmessung mit Warnreiz Schlaf Weess, nach Posner und Rafal 1987 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Keine validierten Tests zur Voraussage der Unfallgefahr Klinik für Neurologie Tests messen unterschiedliche Teilaspekte, daher auch schlechte Korrelation untereinander Keine validierten Tests zur Voraussage der Unfallgefahr 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Objektive Tests zur Beurteilung der Schläfrigkeit: Multipler Schlaf Latenz Test (MSLT) 4-5 Durchgänge (8-16 Uhr), 2-stündiger Abstand zwischen den einzelnen Durchgängen EEG, EOG, mentales EMG und EKG Aufforderung des Patienten, in einem abgedunkeltem Zimmer während des Tages einzuschlafen. Als Schlafbeginn: 1 Epoche Schlaf ( > 15 Sek einer 30 s-Epoche). Vorzugsweise vorausgehende Polysomnographie und Schlafprotokoll der vorangehenden Woche, oder Aktigraphie Pathologisch: < 5 Minuten Grenzwertig: 5-10 Minuten normal: >10 Minuten 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Multipler-Schlaf-Latenz-Test (MSLT): Beispiel mittlere Einschlaflatenz 1 Minute   Einschlaflatenz/Stadium 1 Schlafstadium 2 Schlafstadium 3 REM-Latenz Maximale Schlaftiefe Nap 1 0 min 1.5 min - 9.5 min REM Nap 2 2 Nap 3 1.0 min 2.0 min Nap 4 4.5 min 15 min 3 Nap 5 8.5 min 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie 2. Objektiver Test zur Abschätzung der Fähigkeit, wach zu bleiben: multipler Wachbleibetest (MWT) 4 Durchgänge (a 40 Minuten), 2-stündiger Abstand zwischen den einzelnen Durchgängen EEG, EOG, mentales EMG und EKG Aufforderung des Patienten, in einem Lärm isolierten, leicht abgedunkelten Zimmer wach zu bleiben. Schlafbeginn: 1 Epoche Schlaf (> 15 s einer 30 s Epoche). MWT >20 Min genügend lange Wachbleibezeit für Führen von PKW MWT >40 Min Voraussetzung für berufliches Autofahren 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

MWT Klinik für Neurologie 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Oxford Sleep Resistence Test (OSLER) Klinik für Neurologie Oxford Sleep Resistence Test (OSLER) Benützt ein Verhalten, das bei Schläfrigkeit auftritt: Lichtreiz muss rechtzeitig erkannt werden (alle 3 Sekunden für 1 Sekunde). Schlaf wird bei bei 7x Nicht Reagieren in Folge angenommen Vorteil: nicht so aufwendig, in Vergleichsstudien mit MWT zuverlässig und gleichwertig, jedoch falsch positve Ergebnisse möglich, wenn Patient unaufmerksam, durch vermehrtes Augenzwinkern, motorische Antwort nicht registriert (Krieger et al, Sleep Res. 2004) 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Andere Verfahren: Pupillographie Klinik für Neurologie Andere Verfahren: Pupillographie Assoziation von Pupillenweite und Variabiltät mit Schläfrigkeit, 11 min Infrarot Videokamera Messparameter: Pupille-Unruhe-Index in mm/min und Amplitudenspektrum PUI normal < 6.6 mm/min Grenzwertig 6.6- 9.8, pathologisch >9.8 Vorteil: braucht wenig Kooperation Intraindividuell zuverlässig, aber weniger interindividuell 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Pupillographie Klinik für Neurologie Wilhelm et al. J.Sleep Res. 2001 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung Zimmermann und Fimm Klinik für Neurologie TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung Zimmermann und Fimm 3 Testbedingungen: Auditiv hohe und tiefe Töne, Reaktion bei unterschiedlicher Abfolge 2-er hohen und tiefen Töne Visuell «springendes Quadrat» und «bewegter Balken» Beurteilung der phasischen Aktivierung, selektiven Aufmerksamkeit, geteilten Aufmerksamkeit und Vigilanz 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

TAP Untertest Vigilanz: visuell „Balken“ Klinik für Neurologie TAP Untertest Vigilanz: visuell „Balken“ 30 min muss der Pat. auf und ab Bewegungen eines Balkens verfolgen und grössere Ausschläge nach oben durch Drücken einer Taste registrieren. Vigilanzabfall – Messung von Reaktionszeit, Anzahl von korrekten Reaktionen, Auslassern und Fehlern in 1. und 2. Test-Hälfte Für Vigilanzabfall zählen Anzahl der Auslassungen 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Klinik für Neurologie Steer clear PC-Programm, bei dem am Bildschirm eine zweispurige Straße ohne Gegenverkehr dargestellt ist, auf der ein schematisch gezeichnetes Auto entlangfährt. Monotone Situation, entgegenkommenden Tieren muss ausgewichen werden. 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Steer clear A: gesund, wach B: Patient mit Narkolepsie Klinik für Neurologie Steer clear A: gesund, wach Fehler- rate/min Zeit (min) B: Patient mit Narkolepsie Fehler-rate/min Mathis and Hess Swiss Med Wkly 2009 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Aufklärung über Zeichen der Schläfrigkeit und Eigenverantwortung Klinik für Neurologie praktisches Vorgehen (Schweizerische Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, Verkehrskommission) Stufe 1: Beurteilung von Schläfrigkeit, subjektive Einschlafneigung ESS, Unfälle oder Beinahe-Unfälle, Schlafmenge/24, Medikamente, Alk. Schichtarbeit/Berufsfahrer, Zuverlässigkeit abschätzen Aufklärung über Zeichen der Schläfrigkeit und Eigenverantwortung und Kompensation Dokumentation der Aufklärung Stufe 2: Weiterleitung an ein Schlafmedizinisches Zentrum: Diagnostik bei erhöhter Tagesschläfrigkeit (Narkolepsie, Restless legs, neurodegenerative Erkrankungen) Patient hat schon Unfall gehabt ist Berufsfahrer Zweitmeinung gewünscht Stufe 3: rechtsmedizinisches Institut keine Einigung mit Patient nach Untersuchung im Schlafzentrum 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Vorgehen im Schlaflabor des KSSG : Fahreignung Klinik für Neurologie Vorgehen im Schlaflabor des KSSG : Fahreignung Anamnese und Erfassung der subjektiven Schläfrigkeit mit der ESS MWT mit TAP Test 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Klinik für Neurologie Vielen Dank für die Aufmerksamkeit 25.02.2015 Dominique Flügel/Neurologie Referent / Bereich 17.04.2017