Interdisziplinäre Institutionenanalyse Wohlfahrtsstaat Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem SOMMERSEMESTER 2008

Literatur Friedrich Breyer und Peter Zweifel (XXXX), Gesundheitsökonomie, Springer, Berlin et al. Stefan Felder (2006), Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Gesundheitsausgaben: Theorie und Empirie, Perspektiven der Wirtschaftspolitik 7 (Sonderheft), 49–73. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2004), Nachhaltige Finanzierung der Renten- und Krankenversicherung, Schriftenreihe des Bundesministeriums der Finanzen, Band 77, Stollfuß Verlag, Bonn. Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2005), Zur Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung: Ein Konsensmodell, Stellungsnahme, Berlin. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem Aufbau der Vorlesung: Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Warum steigen die Gesundheitsausgaben an? Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV Fazit Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Wie bisher: Es müssen gute Gründe vorliegen, wenn der Staat im Gesundheitswesen eingreift. Woraus lässt sich Marktversagen begründen? Probleme asymmetrischer Information Versicherte können ihre Risiken und ihre Lebenserwartung besser abschätzen als die Versicherungsgesellschaft. Ex post Opportunismus: Moral Hazard. Ist der Versicherungsvertrag abgeschlossen, lässt die Anstrengung des Versicherungsnehmers nach, den Eintritt des Versicherungsfalls zu vermeiden. Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, Zahnversorgung. Lösung durch Selbstbeteiligung? Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Probleme asymmetrischer Information Ex ante Opportunismus: Adverse Selektion. Schlechte Risiken verheimlichen vor Vertragsabschluss, welche gesundheitlichen Probleme sie haben. Versicherungen mit für schlechte Risiken günstigen Prämien ziehen diese an, müssen aber nach Vertragsabschluss die Prämien erhöhen, weil sie mehr schlechte Risiken als erwartet im Pool haben. Prämiensteigerungen schrecken gute Risiken ab. Es kommt zu einem Separierungsgleichgewicht, in dem es keine vollständige Versicherung gibt. Welche institutionellen Vorkehrungen – im Vertrag, in den Regulierungen – behebt das Problem? Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Angebotsinduzierte Nachfrage. Arzt als Anbieter von Gesundheitsleistungen ist der Spezialist, dem seine Patienten vertrauen. Bei tragischen Entscheidungen unter Unsicherheit für die Patienten akzeptieren diese weniger kritisch als in anderen Fällen der Arbeitsteilung die Vorschläge des Mediziners. Der Arzt bestimmt die Nachfrage in erheblichem Maße. Externe Effekte? Nur in Ausnahmefällen (Epidemien usw.). Ansonsten sind Gesundheitsleistungen durch Privatgutcharakter gekennzeichnet. Gerechtigkeitsaspekte? Mindestsicherung. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen Die Rolle des Wettbewerbs Vertragswettbewerb löst die Probleme adverser Selektion und des Moral Hazards nicht. Lösung der angebotsinduzierten Nachfrage? Wettbewerbsprobleme im Gesundheitswesen Ärzte: Kassenärztliche Vereinigungen als Kartell Apotheker: dito Arzneimittelmarkt als vermachteter Markt mit Monopolrenten, die durch Patentschutz gesichert. Krankenhauswesen: Immer noch vorwiegend staatlich organisiert, Wettbewerb unzureichend. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Warum steigen die Gesundheitsausgaben an? Gesundheitsausgaben sagen noch nichts über die Effizienz des Systems. Gründe für Marktversagen: Ineffizienzen mit überhöhten Kosten. Wettbewerbsprobleme: Stichwort Monopolrenten mit Ausgabensteigerungen. Demographisches Problem? Technischer Fortschritt? Rektangularisierung: Wahrscheinlichkeit eines männlichen Neugeborenen, mindestens 80 Jahre alt zu werden: vor hundert Jahren bei 5 Prozent; heute bei 45 Prozent. Weibliche Neugeborene: Anstieg von 6,5 auf 65 Prozent. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Abbildung 1: Überlebenskurven für Männer seit 1875-2000 (Felder 2006) Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Abbildung 2: Überlebenskurven für Frauen seit 1875-2000 (Felder 2006) Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Tabelle 1: Altersverteilung des Anstiegs der Lebenserwartung von Männern, 1900-2000 (Felder 2006) Alters-intervall 1900-1925 1925-1950 1950-1975 1975-2000 Total <1 4,85 3,13 2,86 1,24 12,08 1-14 2,65 1,55 0,67 0,35 5,22 15-34 1,45 0,40 0,72 3,24 35-54 1,64 0,82 0,25 1,00 3,72 55-74 1,10 1,03 -0,44 2,59 4,28 75+ 0,13 0,28 -0,08 1,79 11,05 8,26 3,66 7,36 30,32 Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Tabelle 2: Altersverteilung des Anstiegs der Lebenserwartung von Frauen, 1900-2000 (Felder 2006) Alters-intervall 1900-1925 1925-1950 1950-1975 1975-2000 Total <1 4,10 3,02 2,42 1,02 10,56 1-14 1,59 0,58 0,28 5,47 15-34 0,97 1,80 0,62 0,36 3,75 35-54 0,93 1,43 0,61 0,68 3,64 55-74 0,88 1,50 1,33 1,98 5,69 75+ 0,17 2,18 3,32 10,06 9,70 6,18 6,50 32,44 Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Tabelle 3: Gewonnene Lebensjahre aufgrund reduzierter Sterblichkeit, Ausgewählte Ursachen, 1980-2000 (Felder 2006) Männer Frauen Erkrankung 1980 -1990 1990 -2000 Total Säuglingssterblichkeit 0,59 0,31 0,90 0,43 0,30 0,73 Herz-Kreislauf-Erkrankungen 0,71 1,41 2,12 1,22 1,82 Krebs 0,13 0,55 0,32 0,34 0,66 Stoffwechsel-Erkrankungen -0,01 -0,04 -0,05 0,01 0,02 Unfälle 0,36 0,41 0,77 0,38 0,70 Andere 0,22 0,93 0,08 0,35 2,00 3,23 5,23 1,75 2,62 4,36 Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Abbildung 3: Gesundheitsausgabenquote und Lebenserwartung: OECD-Länder, 1970 und 2003 (Felder 2006) Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Abbildung 4: Geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben: mit und ohne Pflegekosten – Verstorbene und überlebende Schweizer Frauen, 1999 (Felder 2006) a) Gesundheitsausgaben Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Abbildung 4: Geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben: mit und ohne Pflegekosten – Verstorbene und überlebende Schweizer Frauen, 1999 (Felder 2006) b) Gesundheitsausgaben ohne Pflegekosten Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Warum steigen die Gesundheitsausgaben an? Abbildung 4a : geschätzte Gesundheitsausgaben in Abhängigkeit vom Alter für die Überlebenden (unterste Kurve) und in aufsteigender Reihenfolge für die Personen vier, drei, zwei, ein Jahr und im letzten Jahr vor dem Tod. Siebte Kurve (N) als naive Schätzung, welche die Todesvariablen (Nähe zum Tod und Überlebensstatus) nicht einbezieht. Diese Kurve hat einen deutlich höheren Altersgradienten als die anderen. Abbildung 4b: geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben ohne Berücksichtigung der Pflegekosten. Ausgaben mit zunehmendem Alter in den letzten fünf Jahren vor dem Tod. Die Ergebnisse zeigen insgesamt, dass die Nähe zum Tod einen signifikant positiven Einfluss auf die Höhe der Gesundheitsausgaben hat und die Erklärungskraft des chronologischen Alters zurückdrängt. Simulationsrechnungen bis 2060: das allein durch den Anstieg der Lebenserwartung und den Rückgang der Geburten bedingte Wachstum der Gesundheitsausgaben pro Kopf ist nicht dramatisch, aber merklich. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV Staatsdirigismus nimmt zu. Erhöhung der Wettbewerbsintensität: nicht gelungen. Alle Kostendämpfungsinitiativen hatten nicht den gewünschten Erfolg. Jüngste Reform zielt auf eine Revision der Finanzierung des Gesundheitssystems ab. Gesundheitsfonds Hoffnung auf mehr Wettbewerb durch den Fonds. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV Grundlage der Finanzierungsdiskussion: Bürgerversicherung vs. Gesundheitsprämie Beides nach dem Umlageverfahren. Bürgerversicherung: Ausweitung der Finanzierung der GKV von prozentualem Anteil der Arbeitseinkommen auf andere Einkommenskomponenten. Neue Einkommensteuer. Gesundheitsprämie: Einkommensunabhängige Versicherungsprämie Abfederung sozialer Härten durch aus dem Bundeshaushalt finanzierte (steuerfinanzierte) Prämienzuschüsse. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV Gesundheitsfonds: Kompromissmodell von W. Richter. Die Beiträge werden nicht unmittelbar an die einzelnen Träger der GKV, sondern an eine zentrale Inkassostelle überwiesen. Von dieser Inkassostelle erhält jeder Versicherte eine Gutschrift in Höhe des Beitrages, der im Durchschnitt je Versicherten geleistet wird. Jeder Versicherungspflichtige muss eine Versicherung bei einem Anbieter seiner Wahl abschließen, wobei er zur Abgeltung seiner Versicherungsprämie seine Gutschrift einsetzt. Liegt der Beitrag der von ihm gewählten Versicherung über dem Betrag seiner Gutschrift, ist eine Zuzahlung zu leisten, im umgekehrten Fall kommt es zu einer Rückerstattung. Jeder Versicherungsanbieter legt die Höhe seines Beitrags selbständig fest, ist aber verpflichtet, die medizinisch definierten Standardleistungen (im Sinne des SGB V) abzudecken. Über diesen Standard hinaus gehende Gesundheitsleistungen sind auf freiwilliger Basis individuell abzusichern. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008

Fazit Gesundheitswesen als personalintensive Wachstumsbranche mit hohem technischem Fortschritt. Das deutsche Gesundheitssystem versichert und verteilt um. Schwer lösbare Probleme der adversen Selektion, des Moral Hazard und der angebotsinduzierten Nachfrage. Lösung über Kontrahierungszwang, Versicherungspflicht und Selbstbehalte. Erhöhung des Wettbewerbs im System und Rationalisierung in allen Bereichen. Risikoäquivalente Krankenkassenbeiträge als sinnvoller Schritt Wettbewerb in einem solchen System nur bei Mobilität der Versicherten. Mobilität nur bei übertragbaren Altersrückstellungen (GKV und PKV). Risikostrukturausgleich? Gesundheitsfonds als Übergangslösung. Interdisziplinäre Institutionenanalyse SOMMERSEMESTER 2008