Zu einer gerechten Verteilung knapper Gesundheitsressourcen - Leistungsgerechtigkeit Jeanne Nicklas-Faust ETHIK:RAT öffentlich März 2007

J. Nicklas-Faust Gliederung: 4 Thesen zu Rationierung im Gesundheitswesen Rationierung im Gesundheitswesen Strukturelle Ausrichtung des Gesundheitswesens Strukturelle Ausrichtung des Gesundheitswesens Besonderheiten von Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen Besonderheiten von Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen Notwendige Strukturänderung im Gesundheitswesen Notwendige Strukturänderung im Gesundheitswesen

J. Nicklas-Faust These 1 Schon heute findet Rationierung statt – allerdings implizit, intransparent, irrational und nicht abgestimmt. Dies wird in Zukunft eher zunehmen, da durch den verschobenen Altersanteil die Finanzierung eher zurückgehen wird, wogegen durch bessere medizinische Möglichkeiten und steigende Multimorbidität die Kosten steigen werden.

J. Nicklas-Faust Rationierung – eine Definition „ Rationierung besteht hier (im System der gesetzlichen Krankenversicherung, Ergänzung der Referentin) in Entscheidungen, die auf das Vorenthalten als wirksam anerkannter, von den betroffenen Patienten erwünschter Maßnahmen hinauslaufen.“ (Neumann 2005)

J. Nicklas-Faust Entscheidungen im medizinischen Alltag Spielen Kostengesichtspunkte eine Rolle bei Entscheidungen im medizinischen Alltag? Spielen Kostengesichtspunkte eine Rolle bei Entscheidungen im medizinischen Alltag? Wenn ja, wie beeinflussen Kostengesichtspunkte Therapieentscheidungen? Wenn ja, wie beeinflussen Kostengesichtspunkte Therapieentscheidungen?

J. Nicklas-Faust Explorative Studie für Gutachten der Enquetekommission „Ethik und Recht in der modernen Medizin“ Zielsetzung: Aufdeckung von Wertimplikationen in konkreten Allokationsentscheidungen und ihren Begründungen Zielsetzung: Aufdeckung von Wertimplikationen in konkreten Allokationsentscheidungen und ihren Begründungen Methodik: Zehn leitfadengestützte Interviews mit Chef- und Oberärzten sowie niedergelassenen Ärzten aus den Gebieten Onkologie, Palliativmedizin sowie Innere Medizin bei den Niedergelassenen Methodik: Zehn leitfadengestützte Interviews mit Chef- und Oberärzten sowie niedergelassenen Ärzten aus den Gebieten Onkologie, Palliativmedizin sowie Innere Medizin bei den Niedergelassenen

J. Nicklas-Faust Weitere Studien zum Allokationsverhalten von Ärzten Kuhlmann 1997: „Zwischen zwei Mahlsteinen“ Kuhlmann 1997: „Zwischen zwei Mahlsteinen“ Empirische Studie zur Verteilung knapper medizinischer Ressourcen in ausgewählten klinischen Settings Hahn 2001: „Alterbezogene Allokation medizinischer Leistungen“ (DFG-Projekt) Hahn 2001: „Alterbezogene Allokation medizinischer Leistungen“ (DFG-Projekt) Zehn Tiefeninterviews mit Ärzten Simon 2001: „Die Ökonomisierung des Krankenhauses“ Simon 2001: „Die Ökonomisierung des Krankenhauses“ 71 qualitative Interviews mit diversen Beteiligten im Gesundheitswesen Hespe-Jungesblut 2004: „Not und Notwendigkeit am Beispiel der Hämophilie A“ Hespe-Jungesblut 2004: „Not und Notwendigkeit am Beispiel der Hämophilie A“ 17 Interviews mit Patienten, Angehörigen, Ärzten und Pflegenden

J. Nicklas-Faust Allgemeine Ergebnisse Hohe Akzeptanz der Notwendigkeit ökonomische Parameter einzubeziehen (Controlling) Hohe Akzeptanz der Notwendigkeit ökonomische Parameter einzubeziehen (Controlling) Ökonomisierung von Entscheidungen Ökonomisierung von Entscheidungen Überwiegende Einschätzung der Interviewpartner: bisher keine Rationierung Überwiegende Einschätzung der Interviewpartner: bisher keine Rationierung

J. Nicklas-Faust Akzeptanz einer ökonomischen Begrenzung Interviewte sehen die Notwendigkeit, berichten auch von Verständnis bei Patienten Interviewte sehen die Notwendigkeit, berichten auch von Verständnis bei Patienten Kuhlmann: Befragte deutlich skeptischer, sehen Rationierung, gerade auch in Stellenabbau Kuhlmann: Befragte deutlich skeptischer, sehen Rationierung, gerade auch in Stellenabbau Simon: hohe Akzeptanz, positiv Wegfall unnötiger oder unwirtschaftlicher Leistungen, Problematisierung der Effekte Simon: hohe Akzeptanz, positiv Wegfall unnötiger oder unwirtschaftlicher Leistungen, Problematisierung der Effekte Anpassung des eigenen Handelns: Kostenbewusstsein auf allen Ebenen Anpassung des eigenen Handelns: Kostenbewusstsein auf allen Ebenen

J. Nicklas-Faust Ökonomisierung von Entscheidungen Kuhlmann: Kuhlmann: Rationalisierungsreserven ausschöpfen Rationalisierungsreserven ausschöpfen Stellensperrung, -abbau Stellensperrung, -abbau Therapeutische und diagnostische Entscheidungen unter ökonomischen Aspekten Therapeutische und diagnostische Entscheidungen unter ökonomischen Aspekten Weiterverlegung Weiterverlegung Martin: Martin: Aufnahme von Patienten Aufnahme von Patienten Indikationsstellung für Eingriffe Indikationsstellung für Eingriffe Verlegung und Entlassung von Patienten Verlegung und Entlassung von Patienten Nicklas-Faust: Nicklas-Faust: Ort der Therapie ambulant bzw. stationär Ort der Therapie ambulant bzw. stationär Enge Indikationsstellung Enge Indikationsstellung Verlegung von Patienten Verlegung von Patienten Größere Therapiefreiheit bei Privatversicherten Größere Therapiefreiheit bei Privatversicherten

J. Nicklas-Faust Auswirkungen auf die ärztliche Praxis „Aber man muss sagen, ich bin nicht sicher, wie subtil das Denken verändert wird. Einfaches Beispiel, eine Krankenkasse schreibt mir, weil ich in der Schmerzambulanz bei einem Patienten Rivotril verordnet habe gegen neuropathischen Schmerz, obwohl es da sogar Leitlinien gibt, und sie wollen 40,- Euro zurück haben…. Da muss ich dann zwei Stunden einen Brief schreiben, Widerspruch einlegen und unter Umständen gibt es sogar ein Gerichtsverfahren aus grundsätzlichen Gründen, weil ich mir das nicht gefallen lasse. Gleichzeitig aber überlege ich mir beim Nächsten, soll ich mir den Ärger antun? Und das sind die subtilen Dinge, die auch stationär dauernd ablaufen. Den Mechanismen der Kassen sind wir relativ ausgeliefert und das verändert auch das medizinische Denken.“

J. Nicklas-Faust Ärztliche Allokation unter Kosten-Nutzen-Bewertung „Ein typisches Beispiel ist Amphotericin, das ist eine ziemlich unangenehme Substanz. Und da haben wir jetzt die neuen Antimykotika, die aber exponentiell, wahnsinnig wesentlich teurer sind, und da hat man gesagt, o.k., bei den Patienten, die eine normale Nierenfunktion haben, fangen wir mit dem Amphotericin an, und wenn sie schlechter werden, dann stellen wir sie um auf ein neues Antimykotikum. Da hat man dann also geguckt, dass man tatsächlich möglicherweise vielleicht die nebenwirkungsreichere Therapie, die aber wesentlich kostengünstiger ist, doch mit reinnimmt.“

J. Nicklas-Faust Rationierung? Interviewpartner: Vorwiegend keine Rationierung Vorwiegend keine Rationierung Jedoch „enge Indikationsstellung“ mit Budgetzwängen begründet Jedoch „enge Indikationsstellung“ mit Budgetzwängen begründet Aus Sicht des Juristen: Rationierung besteht (…) in Entscheidungen, die auf das Vorenthalten als wirksam anerkannter, von den betroffenen Patienten erwünschter Maßnahmen hinauslaufen. (Neumann 2005)

J. Nicklas-Faust Gestaltung von Allokationsentscheidungen Individuelle ärztliche Entscheidung Individuelle ärztliche Entscheidung Kollegiale ärztliche Entscheidung Kollegiale ärztliche Entscheidung Gremienentscheidung Gremienentscheidung Institutionelle und finanzielle Vorgaben Institutionelle und finanzielle Vorgaben Rechtliche Rahmenbedingungen Rechtliche Rahmenbedingungen Gesellschaftliche Priorisierung Gesellschaftliche Priorisierung

J. Nicklas-Faust Rolle von Ärzten aus der Sicht eines Juristen „Der einzelne Arzt sieht sich in der Rolle des Rationierers in die Grauzone zwischen zwingend notwendigen ärztlichen Maßnahmen einerseits und lediglich wünschenswerten Maßnahmen andererseits gedrängt. Sie verträgt sich nur schlecht mit dem in Anspruch genommenen Vertrauen.“ Stegers 1999 „Der einzelne Arzt sieht sich in der Rolle des Rationierers in die Grauzone zwischen zwingend notwendigen ärztlichen Maßnahmen einerseits und lediglich wünschenswerten Maßnahmen andererseits gedrängt. Sie verträgt sich nur schlecht mit dem in Anspruch genommenen Vertrauen.“ Stegers 1999

J. Nicklas-Faust Zwiespältige Sicht von Ärzten selbst „Ich denke schon, wir sind doch am nächsten an dem Patienten dran und sind doch die Experten für das Faktenwissen und die Fähigkeit, klinische Entscheidung zu treffen. Da sind Ärzte doch die besten Ratgeber…. Wenn bestimmte Sachen institutionalisiert wären, das wäre schon eine gewisse Entlastung. Letztendlich muss die Entscheidung bei den jeweiligen Ärzten bleiben, das denke ich schon, und solche Richtlinien sollten im Wesentlichen auch von Ärzten, von medizinischen Experten entwickelt werden.“ „Ich denke schon, wir sind doch am nächsten an dem Patienten dran und sind doch die Experten für das Faktenwissen und die Fähigkeit, klinische Entscheidung zu treffen. Da sind Ärzte doch die besten Ratgeber…. Wenn bestimmte Sachen institutionalisiert wären, das wäre schon eine gewisse Entlastung. Letztendlich muss die Entscheidung bei den jeweiligen Ärzten bleiben, das denke ich schon, und solche Richtlinien sollten im Wesentlichen auch von Ärzten, von medizinischen Experten entwickelt werden.“

J. Nicklas-Faust Maßstäbe der befragten Ärzte für Allokation Sorgfältige (Enge) Indikationsstellung unter Anwendung von Leitlinien Leitlinien eigener Erfahrung eigener Erfahrung unter besonderer Berücksichtigung von Therapiemöglichkeiten und Prognose (ähnlich in Untersuchungen von Abbühl A 2000, van Rijkom NL 2000) Therapiemöglichkeiten und Prognose (ähnlich in Untersuchungen von Abbühl A 2000, van Rijkom NL 2000) sowie ansatzweise Kosten-Nutzen-Bewertung sowie ansatzweise Kosten-Nutzen-Bewertung Alter? Alter?

J. Nicklas-Faust Beschränkung der Therapie auf das medizinisch Notwendige? Antikörpertherapie beim Darmkrebs mit Tochtergeschwulsten Antikörpertherapie beim Darmkrebs mit Tochtergeschwulsten Einsatz von neuen Medikamenten mit günstigerem Nebenwirkungsprofil Einsatz von neuen Medikamenten mit günstigerem Nebenwirkungsprofil Ausmaß der Substitution mit Faktor 8 bei Hämophilie (Hespe-Jungesblut 2004) Ausmaß der Substitution mit Faktor 8 bei Hämophilie (Hespe-Jungesblut 2004)

J. Nicklas-Faust Merkmale von Allokationsentscheidungen ImplizitIntransparentIrrational ExplizitTransparent Rational begründet

J. Nicklas-Faust Wertimplikationen von Allokationsentscheidungen Benefizienz Benefizienz Nil nocere Nil nocere Gerechtigkeit Gerechtigkeit Keine Patientenbeteiligung, kaum Autonomie

J. Nicklas-Faust These Die Struktur und Finanzierung des Gesundheitswesens richtet sich vor allem an medizinischen Prozeduren aus – die Herausforderungen der Zukunft liegen in der Kooperation und Koordination des therapeutischen Teams bei zunehmend chronisch kranken und multimorbiden Patienten. Steuerungsaufgaben tragen maßgeblich zu der Qualität medizinischer Maßnahmen bei. Diese könnten von entsprechend ausgebildeten Pflegenden übernommen werden.

J. Nicklas-Faust Demographische Entwicklung und das Gesundheitswesen Zunahme der älteren Menschen Damit zunehmend mehr Menschen mit chronischen Krankheiten und Multimorbidität Damit zunehmend mehr Menschen mit chronischen Krankheiten und Multimorbidität Gesundheitsversorgung langfristig orientiert und koordiniert Gesundheitsversorgung langfristig orientiert und koordiniert -> neue Strukturelemente zur Überwindung der sektoralen Abgrenzung -> neue Strukturelemente zur Überwindung der sektoralen Abgrenzung

J. Nicklas-Faust Integrierte Versorgung - Bewertung aus Sicht chronisch kranker Patienten Vermeidung von Doppeluntersuchungen Vermeidung von Doppeluntersuchungen Gezielte Diagnostik Gezielte Diagnostik Abstimmung der Versorgung Abstimmung der Versorgung Wechselwirkungen Wechselwirkungen Prioritätensetzung Prioritätensetzung

J. Nicklas-Faust Disease Management Programme - Bewertung aus Sicht chronisch kranker Patienten Minimalstandards Minimalstandards „Sichere Therapie“ „Sichere Therapie“ Ganzheitliche Sicht Ganzheitliche Sicht Fehlende Individualisierung der Therapie Fehlende Individualisierung der Therapie „Verhaltenskontrolle“ „Verhaltenskontrolle“

J. Nicklas-Faust Case Management als neue Aufgabe – der Pflege? Koordination verschiedener medizinischer, pflegerischer und therapeutischer Maßnahmen Koordination verschiedener medizinischer, pflegerischer und therapeutischer Maßnahmen Koordination des Ablaufs und der Prioritätensetzung verschiedener Maßnahmen Koordination des Ablaufs und der Prioritätensetzung verschiedener Maßnahmen Abstimmung mit dem Patienten Abstimmung mit dem Patienten

J. Nicklas-Faust These Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderung sind im Gesundheitssystem strukturellen Nachteilen ausgesetzt, dies widerspricht der Gleichbehandlung und mindert die Teilhabemöglichkeiten.

J. Nicklas-Faust Strukturelle Nachteile Inhaltlich: Ausrichtung am medizinischen Modell -> Defizitorientierung, Paradigma des Heilens im Medizinstudium primär – trifft nicht bei chronisch Kranken und Menschen mit Behinderung Inhaltlich: Ausrichtung am medizinischen Modell -> Defizitorientierung, Paradigma des Heilens im Medizinstudium primär – trifft nicht bei chronisch Kranken und Menschen mit Behinderung Finanziell: D – Zuzahlungen und Leistungsausschlüsse, neu: Bonusprogramme A - Zusatzversicherungen Finanziell: D – Zuzahlungen und Leistungsausschlüsse, neu: Bonusprogramme A - Zusatzversicherungen

J. Nicklas-Faust Rolle eines Patienten Zentrum des Geschehens, existentielle Betroffenheit, variable Ausgestaltung der Patientenrolle - Shared decision making Zentrum des Geschehens, existentielle Betroffenheit, variable Ausgestaltung der Patientenrolle - Shared decision making Selbstverantwortung höher im ambulanten Bereich Selbstverantwortung höher im ambulanten Bereich Selbstmanagement nimmt zu – Belastung des sozialen Netzes Selbstmanagement nimmt zu – Belastung des sozialen Netzes wenig Mitsprachemöglichkeiten bei standardisiertem Ablauf im Krankenhaus wenig Mitsprachemöglichkeiten bei standardisiertem Ablauf im Krankenhaus Krankenhausaufenthalt eher kurzes Intermezzo mit Betonung des rein medizinischen „Eingriffs“ Krankenhausaufenthalt eher kurzes Intermezzo mit Betonung des rein medizinischen „Eingriffs“

J. Nicklas-Faust These Nötig wäre eine umfassende hausärztliche Versorgung verzahnt mit ambulanten Pflegestrukturen, um die Herausforderungen der Zukunft zu bewältigen. Die Anreizsysteme sind hierfür unzureichend ausgestaltet.

J. Nicklas-Faust Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!