Soziale Ungleichheit und Gesundheit in Deutschland: Müssen Arme früher sterben? Uwe Helmert Abteilung Gesundheitsökonomie, Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung Zentrum für Sozialpolitik Universität Bremen

Gliederung Zwei wichtige Fragestellungen Forschungsstand in Deutschland 1994 Forschungsstand in Deutschland 2007 Ökologische Studien Längschnittstudien Lebenserwartungssurvey des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung (BiB) 1984-1998 Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse seit 1990 Augsburger MONICA-Studie seit 1984 Schlussbemerkungen

Zwei wichtige Fragestellungen 1. Sozialer Gradient bei der Gesundheit oder überwiegend arme Bevölkerung von schlechter Gesundheit betroffen? 2. Armut schlechte Gesundheit oder schlechte Gesundheit Armut?

Gesundheit Sozialer Gradient arm reich Armutseffekt arm reich

Buchtipp Michael Marmot (2005) Status Syndrom – How your social standing directly affects your health. London: Bloomsbury, 312 Seiten „In diesem inspirierenden Buch liefert der renommierte britische Epidemiologe Michael Marmot Antworten auf die Frage, warum das soziale Standing einen so umfassenden Einfluss auf die Gesundheit und die Langlebigkeit ausübt. Basierend auf mehr als 30 Jahren internationaler sozial-epidemiologischer Forschungsexpertise zum Zusammenwirken sozialer Faktoren und der gesundheitlichen Entwicklung umreißt Marmot auch erfolgsversprechende Stategien, um das Problem der sozialen Ungleichheit der Gesundheit anzugehen.“

Die Armuts – Krankheits - Spirale vorzeitiger Tod Armut Hinnahme krankmachender Bedingungen Krankheit Behinderung vorzeitiger Tod

Soziale Ungleichheit: Unterschiede in Wissen, Macht, Geld und Prestige Unterschiede in gesundheitlichen Belastungen Unterschiede in Bewältigungs-ressourcen Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung Unterschiede im Gesundheits- und Krankheitverhalten Gesundheitliche Ungleichheit Unterschiede in Morbidität und Mortalität Quelle: Ekeles & Mielck 1997

Forschungsstand in Deutschland 1994 Andreas Mielck (Hg Forschungsstand in Deutschland 1994 Andreas Mielck (Hg.) (1994) Krankheit und soziale Ungleichheit Sozialepidemiologische Forschung in Deutschland Opladen: Leske und Budrich 456 Seiten

Heinz Harald Abholz (1994) Krankheit und soziale Lage Einige Gedanken zu einem in (West-) Deutschland ausgesparten Thema

> Weltweit deutlicher Zusammenhang zwischen sozialer Lage und Morbidität/Mortalität > In den Industrienationen beträgt die Differenz der mittleren Lebenserwartung zwischen der höchsten und niedrigsten Sozialschicht ca. 7 Jahre > In Großbritannien, Skandinavien und den USA existiert eine differenzierte Forschung zu der Thematik. Umfangreiche Daten liegen über einen Zeitraum von etwa 80 Jahren vor. > In Deutschland gab es nennenswerte Forschungsarbeiten im Zeitraum 1910 bis 1932 Beispiele Funk 1911: Die Sterblichkeit nach sozialen Klassen in der Stadt Bremen Mosse & Tugendreich 1913: Krankheit und soziale Lage

> Das Thema wurde in Deutschland nach dem 2 > Das Thema wurde in Deutschland nach dem 2. Weltkrieg stark vernachlässigt Die spärliche Bearbeitung erfolgte dabei nahezu ausschließlich außerhalb der Medizin, vorwiegend von Sozialwissenschaftlern Nicht so in anderen Ländern Beispiel Großbritannien: Hier werden seit 1980 viele wichtige und aufschlussreiche Studien in renommierten medizinischen Journalen (The Lancet, British Medical Journal) publiziert und intensiv diskutiert

Was sind die Ursachen dafür? Durch den Faschismus gebrochene Tradition der Sozialmedizin in Deutschland Exodus vieler jüdischer Sozialmediziner Tabuisierung des Themas im Rahmen der Systemauseinandersetzung zwischen Ost und West. Dies galt sowohl für West- als Ostdeutschland Omnipotenzansprüche der west-deutschen Medizin

Andreas Mielck & Uwe Helmert (1994): Krankheit und soziale Ungleichheit: Empirische Studien in Westdeutschland 1975-1993 Publikationen zur Morbidität: 46 zur Mortalität: 19 zum Gesundheitsverhalten: 26 insgesamt: 91 Pro Jahr: lediglich 3 - 4 Publikationen Problematisch: insgesamt nur 4 Längsschnittstudien

Befunde der empirischen Studien 1975 - 1993 Sozialer Gradient für Morbidität / Mortalität eindeutig 61 uneindeutig 9 invers 2 Sozialer Gradient für Gesundheitsverhalten eindeutig 15 invers 2

Für nahezu alle Erkrankungen konnte die internationale sozialepidemiologische Forschung bis 1995 überzeugend nachweisen, dass die Inzidenz und Prävalenz mit abnehmendem sozialem Status deutlich ansteigt. Aber es gibt Ausnahmen für zwei quantitativ sehr bedeutsame Erkrankungen! ???

Forschungsstand in Deutschland 2007 Matthias Richter & Klaus Hurrelmann (Hg.) (2006) Gesundheitliche Ungleichheit Grundlagen, Probleme und Perspektiven Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften 459 Seiten

1994 – 2006 erschienen basierend auf einer Zählung von Andreas Mielck in Deutschland etwa 600 Publikationen zum Thema „Soziale Ungleichheit und Gesundheit“ pro Jahr: etwa 45 Publikationen im Vergleich zu nur 3 – 4 Publikationen pro Jahr im Zeitraum 1975 - 1993

Ökologische Studien Sozialer Gradient der Entwicklung der Mortalität und der mittleren Lebenserwartung in Deutschland auf der Ebene der Bundesländer

Unteres Quartil des Haushaltsnettoeinkommens in % nach Bundesländern (Mikrozensus 2003, N = 276132, Alter <= 60 Jahre) Flächenstaaten West Flächenstaaten Ost Stadtstaaten 1. 17.4 Baden-Württemberg 2. 17.6 Bayern 3. 19.1 Rheinland-Pfalz 4. 19.9 Hessen 5. 22.5 Niedersachsen 6. 22.8 Schleswig-Holstein 7. 23.0 Nordrhein-Westfalen 8. 23.9 Saarland 9. 29.2 Brandenburg 10. 30.3 Hamburg 11. 30.5 Thüringen 12. 30.9 Sachsen 13. 31.2 Sachsen-Anhalt 14. 32.9 Bremen 15. 34.1 Mecklenburg-V. 16. 36.2 Berlin Mittel 20.7 31.2 33.1

Längsschnittstudien Valide Informationen über die Bedeutung von sozialschichtspezifischen Faktoren für die Sterblichkeitsentwicklung beruhen auf der Verknüpfung personenbezogener Daten zu Einkommen, Bildung und beruflischem Status mit der Sterblichkeitsentwicklung Nur Längsschnittstudien können wissenschaftlich abgesicherte Ergebnisse liefern!

Längsschnittstudien aus Deutschland Lebenserwartungssurvey des Bundesinstitutes für Bevölkerungsforschung 1984-1998 Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) seit 1990 Augsburger MONICA-Studie seit 1984 Sozio-ökonomisches Panel (SOEP) seit 1984

Lebenserwartungssurvey des Bundesinstitutes für Bevölkerungsforschung 1984-1998 Mortalitäts-Follow-up 1998 des 1. Nationalen Gesundheitssurveys 1984/86 durchgeführt von INFRATEST-Gesundheitsforschung im Auftrag des Bundesinstitutes für Bevölkerungsforschung Wiesbaden Survey 1984/86 repräsentative Stichprobe der deutschen Wohnbevölkerung alte Bundesländer 31-69 Jahre Beteiligungsrate 69 % N = 8474 Vitalstatus im Mortalitäts-Follow-up 1998 lebend 6372 75.2 % verstorben 957 11.3 % lost-to-follow-up 1145 13.5 % insgesamt 8474 100.0 %

Mortalität und soziodemographische Merkmale altersadjustierte relative Risiken Männer Frauen Berufsausbildung hoch (Ref.) 1.00 1.00 mittel 1.94 *** 1.62 niedrig 2.19 *** 1.52 sehr niedrig 2.44 *** 1.58 Familienstand verheiratet (Ref.) 1.00 1.00 ledig 1.24 1.37 geschieden 1.59 ** 1.67 ** verwitwet 1.70 ** 1.16

Multivariate Analyse I Risikofaktoren und soziodemografische Merkmale altersadjustierte relative Risiken Männer Frauen starker Raucher 2.22 *** 2.95 *** starkes Übergewicht 1.15 1.17 Bluthochdruck 1.52 *** 1.87 *** keine sportliche Aktivität 1.54 *** 1.56 *** hoher Alkoholkonsum 1.72 *** 2.65 *** sehr niedrige Ausbildung 1.86 ** 1.25 nicht verheiratet 1.41 * 1.06

Multivariate Analyse II Anzahl Risikofaktoren und soziodemografische Merkmale altersadjustierte relative Risiken Männer Frauen ein Risikofaktor 1.88 *** 1.75 *** zwei Risikofaktoren 2.82 *** 2.85 *** drei und mehr Risikofaktoren 4.53 *** 5.07 *** sehr niedrige Ausbildung 1.86 ** 1.19 *** nicht verheiratet 1.45 *** 1.24 ***

Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse seit 1990 Anzahl der Versicherten in der GEK: 2.1 Millionen Berücksichtigt für die folgende Analyse: Altersgruppe 50-59 Jahren Männer Frauen Durchgängig versichert 1990-2003: 26612 83.1% 2120 86.0% Versicherungsende vor 2003 Kassenaustritt (zensiert): 1387 4.3% 199 8.1% verstorben: 4015 12.5% 147 6.0% Gesamt: 32014 100.0% 2466 100.0%

Mortalitätsanalysen: Gmünder Ersatzkasse 1990-2003

Abbildung 4

Augsburger MONICA-Studie seit 1994 Sven Schneider (2002): Lebensstil und Mortalität. Welche Faktoren bedingen ein langes Leben? Wiesbaden: Westdeutscher Verlag Mortalitäts-Follow-up aus der Region Augsburg Follow-up Zeitraum: 1984-1998 Anzahl Studienteilnehmer: 8802 Männer und Frauen 25-74 J. alt Anzahl Verstorbener: 686 7.8%

Zusammenfassung der Ergebnisse (Schneider, 2002, S. 222/223) Soziologische Dimension Lebensbedingungen Vertikal strukturierende Variablen Einkommen - Bildung - Berufliche Stellung - Horizontal strukturierende Variablen Alter + weiblich - verheiratet - evangelisch - Lebenstil BMI o Sport - Rauchen + Alkohol u-förmig Netzwerkdichte -

Medizinische Dimension Medizinische Risikofaktoren Gesamtcholesterin + HDL-Cholesterin o Diabetes mellitus + Hypertonie o Pulsfrequenz + Gesundheitszustand subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes - Psychische Ausgeglichenheit -

Die Untersuchung von Sven Schneider bestätigt das von Heinz Harald Abholz 1994 formulierte Resumé: „Medizin ist nicht die wesentliche Einflussgröße für Krankheit und Gesundheit. Unsere Lebensbedingungen, einschließlich der sozialen, sind hier entscheidender.“ „Die deutsche Medizin hat bis heute einen unübersehbaren Omnipotenzanspruch gegenüber anderen Berufsgruppen.“ „Eine eher selbstkritische Medizin dagegen – wie in England und Skandinavien – toleriert die Benennung von anderen Bereichen – so dem sozialen – mit deutlichem Einfluss auf Gesundheit und Tod.“

Warum sollen soziale Ungleichheiten der Gesundheit (SUG) verringert werden? > weil SUG den Werten der Fairness und Gerechtigkeit widersprechen > weil die Reduzierung der SUG zu einer allgemeinen Verbesserung der Gesundheit der Allgemeinbevölkerung führen kann siehe dazu ausführlicher Mielck (2006) Aufgrund der theoretischen und methodischen Kompetenz der Gesundheitssoziologie und der Sozialepidemiologie sowie der absehbaren zunehmenden Brisanz der Sterblichkeitsentwicklung für unsere Gesellschaft resultiert eine wissenschaftliche Bringschuld, die eine gewichtige Chance für die Gesundheitssoziologie und die Sozialepidemiologie impliziert.

Strategische Optionen zur Reduzierung der SUG Reduzierung von Ungleichheiten hinsichtlich Macht, Prestige, Einkommen und beruflichen Positionen Reduzierung der negativen Konsequenzen von schlechter Gesundheit für die soziale und wirtschaftliche Lage Reduzierung der gesundheitsabträglichen Effekte von niedrigen sozialen Positionen durch zielgruppenspezifische Gesundheitsförderungsprogramme Reduzierung der negativen gesundheitlichen Effekte, die durch eine niedrige soziale Position bedingt werden, durch zielgruppenspezifische Verbesserung der Gesundheitsversorgung

Übergreifende Interventionsstrategien > ‚Upstream’, ‚midstream’ or ‚downstream’ Strategien > Universalistische versus spezifische Startegien Reduzierung des sozialen Gradienten der SUG oder Fokussierung primär auf niedrige soziale Schichten

Allgemeine Empfehlungen für Strategien zur Reduzierung der SUG > vorab Erstellung einer Bedürfnisanalyse (need assessment), um sicherzustellen, dass kulturelle Werte adäquat berücksichtigt werden > Einbeziehung von Akteuren aus der Zielgruppe in die Planung und Durchführung > Verwendung von intensiven, vielfältigen und interdisziplinären Strategien > Berücksichtigung von face-to-face Interventionen mit Individuen und Kleingruppen aus spezifischen Settings (z.B. Schule, Arbeitsplatz) > Zugang schaffen zu Fähigkeiten, materiellen und sozialen Unterstützungen sowie Information und Beratung

Bielefelder Memorandum zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten (2006) Wissenschaftliche Erkenntnisse belegen seit langem die enge Kopplung von sozialen Lebensbedingungen und individuellem Gesundheitszustand. Die Wahrscheinlichkeit zu erkranken oder frühzeitig zu sterben ist in den unteren Sozialschichten überdurchschnittlich hoch. Gesellschaftliche Hierarchisierung schlägt sich darin nieder, dass gesundheitliche Risiken zu Ungunsten der Bevölkerungsgruppen verteilt sind, die über wenig eigene Ressourcen verfügen. Soziale Marginalisierung und Armut haben nach allen vorliegenden Befunden den stärksten negativen Einfluss auf eine gesunde Entwicklung. Ungleichheiten in der Lebenserwartung zeigen noch immer, dass sich auch in modernen westlichen Gesellschaften die Lebensdauer von Angehörigen der Ober- und Unterschicht um bis zu 10 Jahre unterscheidet. Die gesellschaftlichen Folgen gesundheitlicher Chancenungleichheit zeigen sich heute unumwunden: Durch gesundheitliche Ungleichheiten werden die Gesundheitssysteme übermäßig belastet. Chronische Erkrankungen und eine Vielzahl vermeidbarer gesundheitlicher Belastungen, von denen gerade sozial benachteiligte Gruppen betroffen sind, verursachen das Gros der Behandlungskosten. Noch bedeutsamer aber ist, dass der ungleiche Zugang zum Gut Gesundheit eine Verletzung von Gerechtigkeitsnormen darstellt. Damit ist sowohl die Stabilität als auch die Legitimität demokratischer Gesellschaftsentwürfe bedroht.

Mit dem BIELEFELDER MEMORANDUM ZUR VERRINGERUNG GESUNDHEIT-LICHER UNGLEICHHEITEN wollen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler gegen die voranschreitende soziale Polarisierung im deutschen Gesundheitssystem kritisch Stellung beziehen. Die Unterzeichnerinnen und Unterzeichner treten dafür ein, die Verhinderung zunehmender sozialer Spaltung zum obersten Ziel auf der Agenda einer kommenden Gesundheitsreform zu machen. Gesundheit gehört zu einem vorrangigen vitalen Bedürfnis aller Menschen. Gesundheitserhaltende und gesundheitsfördernde Lebensbedingungen können daher heute nur als das wertvollste individuelle Gut verstanden werden, von dem der Anspruch auf eine gerechte Verteilung ausgehen muss. Das gilt im weltweiten Maßstab für die so genannten Entwicklungsländer genauso wie für die soziale und gesundheitliche Spaltung in den westlichen, technisch hoch entwickelten Gesellschaften. Nationale wie internationale Gesundheitspolitiken müssen künftig auf Aktionsplänen basieren, die die Verringerung gesundheitlicher Ungleichheiten als Bestandteil einer umfassenden Gesellschafts- und Sozialpolitik definieren. Der auch in Deutschland verfassungsrechtlich garantierte Anspruch auf einen freien und gleichen Zugang zu Gütern der gesundheitlichen Versorgung muss vor seiner weiteren Aushöhlung bewahrt bleiben. Allen Bevölkerungsgruppen muss der Zugang zur Gesundheitsversorgung offen stehen, ohne dass herkunftsbezogene, finanzielle und/oder bildungsmäßige Barrieren gleiche Zugangschancen vermindern. Reformen, die dieses offenkundige Ziel verfehlen, sind keine Reformen. Sie sind dann lediglich ein Instrument, das zur Aufrechterhaltung sozialer und gesundheitlicher Ungleichheiten beiträgt. Sie sind Bestandteil einer Politik der gesellschaftlichen Polarisierung, die mit demokratischen Grundsätzen nicht vereinbar ist. Gesundheitliche Chancengleichheit zu schaffen, wird darum von den Unterzeicherinnen und Unterzeichnern des BIELEFELDER MEMORANDUMS als Messlatte einer anstehenden Gesundheitsreform angesehen.