Hirnschlagversorgung in der Schweiz

Autoren und Aktualisierung Autoren: Dr. med. Andreas Baumann Letzte Aktualisierung: Mai 2014 HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Inhalt Einleitung Seite 04 Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07 Behandlungsabläufe 17 Sekundärprävention 25 Primärprävention 38 Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43 Referenzen 50 HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Einleitung Hirnschlag ist die dritthäufigste Todesursache. Hirnschlag ist die häufigste Ursache einer Behinderung im Erwachsenenalter. Ca. 16’000 Hirnschläge / 3’500 Transitorische Ischämische Attacken (TIA) pro Jahr in der Schweiz Vorhofflimmern ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle, der häufigsten Form des Schlaganfalls Erhebliche Akut- und Folgekosten [Slezak et al., 2014; Hannon et al., 2010; Nohl et al., 2011; Duning et al., 2008] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Outcome 3 und 12 Monate nach Hirnschlag im Kanton Bern 1. Einleitung Outcome 3 und 12 Monate nach Hirnschlag im Kanton Bern 3 Monate 12 Monate Leichte oder keine Behinderung (mRS 0-2) 48.2% 44.6% Schwere Behinderung (mRS 3-5) 31.2% 28.0% Verstorben 20.6% 27.4% [Fischer et al., 2012] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

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Konzept der Stroke Centers und Stroke Units in Europa 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Konzept der Stroke Centers und Stroke Units in Europa Stroke Units Bieten Diagnostik und Therapie für die Mehrheit der Stroke-Patienten an (Ausnahmen: komplexe Schlaganfälle, seltene Schlaganfälle, interventionelle Therapien) Stroke Centers Bieten das gesamte Spektrum der modernen Hirnschlagmedizin rund um die Uhr an (interventionelle Neuroradiologie, Gefässchirurgie, Neurochirurgie, Kardiologie…) Stroke Centers in der Schweiz: Hôpitaux Universitaires de Genève Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Inselspital Bern Universitätsspital Basel UniversitätsSpital Zürich Kantonsspital St. Gallen Kantonsspital Aarau Ospedale, Regionale di Lugano [Ringelstein et al., 2013; Lyrer et al., 2012] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Zertifizierte Stroke Centers und Stroke Units in der Schweiz 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Zertifizierte Stroke Centers und Stroke Units in der Schweiz Germany Liestal Genf Lausanne Freiburg Sion Neuenburg Delèmont Bern Solothurn Basel Sarnen Altdorf Lugano Stans Luzern Zug Schwyz Aarau Zurich USZ Schaffhausen Frauenfeld Glarus Chur St.Gallen Herisau Appenzell Stroke Centers Austria Stroke Units Zurich Triemli Biel Grabs Italy France [www.sfcns.ch] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Was ist eine Stroke Unit/Center? 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Was ist eine Stroke Unit/Center? Abteilung, die nur oder vorwiegend Hirnschlagpatienten versorgt Team: Spezialisierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten Guidelines und Behandlungspfade Regelmässige interdisziplinäre Rapporte Regelmässige Fortbildung Monitoring der Vitalfunktionen HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Was sind Kernpunkte einer Stroke Unit? 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Was sind Kernpunkte einer Stroke Unit? Spezialisiertes Personal Multidisziplinarität Frühe Mobilisation Institutionelle Guidelines Regelmässige klinische Beurteilung Neuroimaging Frührehabilitation: Physiotherapie, bei Bedarf Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie… Prävention von medizinischen Komplikationen (Hypoxie, Hyperglykämie, Fieber, Hypotonie, Arrhythmie...) Vorbereitung der Rehabilitation HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Benefit von Stroke Units in randomisierten Studien 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Benefit von Stroke Units in randomisierten Studien 3% absolute Reduktion von Todesfällen 5% mehr nicht behinderte überlebende Patienten 2% weniger Einweisungen ins Pflegeheim Alle Patienten profitieren (unabhängig von Alter, Geschlecht, Schweregrad und Typ des Hirnschlags) Geringere Kosten in der Postakut-Phase  Der Benefit von Stroke Units ist weltweit nachgewiesen! [Cochrane Database Syst Rev., 2007] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Wie verbessern Stroke Units den Outcome? 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Wie verbessern Stroke Units den Outcome? Organisation der Behandlungskette Unverzüglicher Zugang zur geeigneten Diagnostik und Therapie (Time is brain) Spezialisierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten (Brain is brain) Verhinderung von Komplikationen (Monitoring…) Gezielte Sekundärprävention Frührehabilitation [Langhorne et al., 2002] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Hirnschlagversorgung in der Schweiz: Politischer Hintergrund 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Hirnschlagversorgung in der Schweiz: Politischer Hintergrund Mandat des Beschlussorgans der IVHSM (Interkantonale Vereinigung der Hochspezialisierten Medizin) an die SFCNS/Schweizerische Hirnschlagkommission (1/2012) «Zertifizierung von Hirnschlagzentren… in der Schweiz im Sinne von Comprehensive Stroke Centers (Stroke Centers) oder Primary Stroke Centers (Stroke Units)» «Im Rahmen der… hochspezialisierten Behandlung von Hirnschlägen in der Schweiz (Entscheid des HSM-Beschlussorgans vom 21. Juni 2011)» HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Schweizer Kriterien für Stroke Centers: Kennzahlen/ Indikatoren 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Schweizer Kriterien für Stroke Centers: Kennzahlen/ Indikatoren Nr. Bewertungskriterium G1 Das Stroke Center überwacht die Qualität der Arbeit anhand des Data Sets der SFCNS für Stroke Centers. G2 Das Stroke Center übermittelt für jeden Patienten die Angaben des Minimal Data Sets an das nationale Hirnschlagregister. G3 Mindestzahl für monitorisierte Betten auf der Stroke Unit: 6 G4 Mindestzahl der Betten des Stroke Centers in der gleichen Gebäudeeinheit: 12 Mindestfallzahl für Hirnschlagpatienten, die vom Stroke Center pro Jahr untersucht und/oder behandelt werden: 400 G5 Mindestfallzahl durchgeführter intravenöser Thrombolysen und endovaskulärer Behandlungen bei akutem Hirnschlag pro Jahr: 50 G6 Mindestfallzahl akuter endovaskulärer Behandlungen pro Jahr: 20 [www.sfcns.ch] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Schweizer Kriterien für Stroke Units: Kennzahlen/ Indikatoren 2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units Schweizer Kriterien für Stroke Units: Kennzahlen/ Indikatoren Nr. Bewertungskriterium G1 Die Stroke Unit überwacht die Qualität der Arbeit anhand des Data Sets der SFCNS für Stroke Centers/Units. G2 Die Stroke Unit übermittelt für jeden Patienten die Angaben des Minimal Data Sets an das nationale Hirnschlagregister. G3 Mindestzahl für monitorisierte Betten auf der Stroke Unit: 3 G4 Mindestzahl der Betten des Stroke Centers in der gleichen Gebäudeeinheit: 6 G5 Mindestfallzahl für Hirnschlagpatienten, die vom Stroke Unit pro Jahr untersucht und/oder behandelt werden: 200 G6 Mindestfallzahl durchgeführter intravenöser Thrombolysen und endovaskulärer Behandlungen bei akutem Hirnschlag pro Jahr: 20 [www.sfcns.ch] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

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Versorgungskette in der Akutphase 3. Behandlungsabläufe Versorgungskette in der Akutphase Symptome erkennen Notruf Transfer Notfall Bild-gebung Therapie und Über-wachung Sympotme erkennen Lyse? Time is brain! Ähnlich wie beim Myokardinfarkt haben Schlaganfallspezialisten das optimale Verhalten von Betroffenen, deren Angehörigen, Rettungssanitäter und Spezialisten im Zentrum definiert. Dieses optimale Verhalten wird mit dem Begriff Überlebenskette nach Hirnschlag bezeichnet und beinhaltet die .... HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Behandlungsabläufe: Prähospitalphase Konzept über die Zusammenarbeit mit Rettungsdiensten und Notfallärzten Keine Zeit verlieren: Time is brain! Nummer 144! Sicherstellen der Vitalfunktionen Kein Aspirin oder Heparin vor Bildgebung (Klinisch können eine Blutung und eine Ischämie nicht unterschieden werden) Blutdrucksenkung nur bei sehr hohen Werten (BP syst > 220/ BP diast > 120) oder Organmanifestationen Sauerstoffgabe, wenn die Sättigung unter 92 mm Hg liegt Wenn möglich Flachlagerung, Oberkörper maximal 30 Grad HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Behandlungsabläufe Spitalphase: Anamnese/Status/Labor Zeitpunkt? Symptome? Regredienz/Progredienz? Vorgeschichte? Komorbiditäten? Kontraindikationen für Lyse? Vaskuläre Risikofaktoren Neurostatus fokussiert (NIHSS) Allgemeinstatus fokussiert Routinelabor (Blutbild, Elektrolyte, Infektparameter, Gerinnungsparameter, Herzenzyme...) HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Behandlungsabläufe Spitalphase: Bildgebung Immer zerebrale Bildgebung, wenn möglich mit Gefässdarstellung (CTA/MRA) Figures: Courtesy to Prof. G. Schroth, Neuroradiology Berne HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Behandlungsabläufe Spitalphase: Akuttherapie Bei entsprechender Indikation i. v. Thrombolyse, endovasukläre Behandlung oder Bridging Figures: Courtesy to Prof. G. Schroth, Neuroradiology Berne [Heldner et al., 2012] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Behandlungsabläufe Spitalphase Interdiszipinäre institutionelle Behandlungsrichtlinien Verlegung auf Intensivstation oder Stroke Unit (abhängig von Vitalfunktionen und Beatmungspflichtigkeit) Überwachung der Vitalparameter und des neurologischen Status Frühzeitige Abklärung der Ursache des Schlaganfalls Gezielte Sekundärprävention Frühzeitige Planung einer Neurorehabilitation sofern indiziert HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Spitalphase aus Sicht des Neurologen 3. Behandlungsabläufe Spitalphase aus Sicht des Neurologen Notfall/ Triage Stroke Unit Abteilung Austritt Lyseentscheid Triage Organisation Akutabklärung Stroke-Protokoll Unterstützung bei internistischen Problemen Überwachung und Therapie Festlegung Nachbetreuung Beurteilung Austrittstatus Kontakt Hausarzt Nachkontrollen Neurovaskuläre Sprechstunde Ähnlich wie beim Myokardinfarkt haben Schlaganfallspezialisten das optimale Verhalten von Betroffenen, deren Angehörigen, Rettungssanitäter und Spezialisten im Zentrum definiert. Dieses optimale Verhalten wird mit dem Begriff Überlebenskette nach Hirnschlag bezeichnet und beinhaltet die .... Behandlungs-konzept Betreuungs-konzept Nachbetreuungs-konzept Massnahmen, Prozesse und Verantwortlichkeiten festlegen und institutionalisieren. HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Inhalt Einleitung Seite 04 Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07 Behandlungsabläufe 17 Sekundärprävention 25 Primärprävention 38 Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43 Referenzen 50 HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Die Bedeutung der Sekundärprävention von Schlaganfällen Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle (Hirninfarkt), der häufigsten Form des Schlaganfalls (rund 85% aller Schlaganfälle). Vier unabhängige Risikofaktoren beeinflussen das Schlaganfallrisiko bei VHF massgeblich: Bereits stattgefundener Schlaganfall Bluthochdruck Diabetes Alter Hohe Bedeutung der Sekundärprävention nach bereits erlittenem Schlaganfall oder TIA. Mit der oralen Antikoagulation existiert eine hocheffektive primär- und sekundärprophylaktische Therapie. [Liesch, 2012; Duning et al., 2008] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Therapieziele einer oralen Antikoagulation 1. Vorbeugung: ischämischer Schlaganfall (93% aller VHF-bedingten Schlaganfälle sind ischämischer Natur) 2. Minimierung: Risiko hämorrhagischer Schlaganfall (und das Risiko einer intrakraniellen Blutung) [Andersen et al., 2009, King et al., 2002, Ezekowitz et al., 2009] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Plättchenhemmer Alle Patienten, die keine orale Antikoagulation (OAK) benötigen, sollen Tc- Aggregationshemmer erhalten. Tc-Aggregationshemmer: Hochrisikopatienten: Clopidogrel oder ASS+Dipyramidol. Niedriges Risiko: ASS oder Clopidogrel Kombinationstherapie nur in Ausnahmesituationen empfohlen Hirnschlag unter ASS: Reevaluation! [www.eso-stroke.org] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Orale Antikoagulantien (OAK) Eine OAK wird nach einem Hirnschlag nur in Ausnahmesituationen empfohlen: Dissektionen (Überlegenheit gegenüber Aspirin nicht bewiesen) Sinus- und Hirnvenenthrombosen Vorhofflimmern Eine OAK wird nach Hirninfarkt bei Vorhofflimmern (VHF) empfohlen. Fortgeschrittenes Alter alleine ist keine Kontraindikation für eine OAK. [www.eso-stroke.org] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Indirekter Vergleich der neuen OAKs (ESC) Dabigatran (RE-LY) Rivaroxaban (ROCKET-AF) Apixaban (ARISTOTLE) Outcomes (% per year) Warfarin N=6022 Dabigatran 150 N=6076 (RR, 95% CI, P value) Dabigatran 110 N=6015 N=7133 Rivaroxaban N=7131 (HR, 95% CI, P value) N=9081 Apixaban N=9120 Stroke/ systemic embolism 1.69 1.11 (0.66, 0.53-0.82) 1.53 (0.91, 0.74-1.11; P for non-inferiority >0.001) 2.4 2.1 (0.88, 0.75-1.03; P for non-inferiority >0.001, P for superiority >0.001) (ITT) 1.6 1.27 (0.79, 0.66-0.95; P for non-inferiority >0.001) Ischaemic Stroke 1.2 0.92 (0.76, 0.60-0.98) 1.34 (1.11, 0.89-1.40; P=0.35) 1.42 1.34 (0.94, 0.75-1.17; P=0.581) 1.05 0.97 (0.92, 0.74-1.13; P=0.42) Haemorrhagic stroke 0.38 0.10 (0.26, 0.14-0.49) 0.12 (0.31, 0.17-0.56) 0.44 0.26 (0.59, 0.37-0.93) 0.47 0.24 (0.51, 0.35-0.75) Major bleeding 3.36 3.11 (0.93, 0.81-1.07; P=0.31) 2.71 (0.80, 0.69-0.93) 3.4 3.6 (P=0.58) 3.09 2.13 (0.69, 0.60-0.80) Intracranial bleeding 0.74 0.30 (0.40, 0.27-0.60) 0.23 (0.31, 0.20-0.47) 0.7 0.5 (0.67, 0.47-0.93) 0.80 0.33 (0.42, 0.30-0.58) [Camm et al., 2012] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Antikoagulantien bei Vorhhofflimmern Vitamin-K-Antagonisten sind hoch wirksam in der Hirnschlagprävention bei VHF. Neue orale Antikoagulantien sind mindestens gleich wirksam, sicherer (weniger intrakranielle Blutungen) und einfacher zu dosieren als Vitamin-K-Antagonisten. Die Sicherheit und Wirksamkeit von neuen oralen Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) wurden in Vergleichsstudien mit Vitamin-K-Antagonisten sehr gut belegt. Vergleichsstudien zwischen den verschiedenen neuen Antikoagulantien fehlen.  Nachfolgend indirekte Vergleiche der neuen oralen Antikoagulantien hinsichtlich der Therapieziele einer oralen Antikoagulation (Risikoreduktion ischämischer Schlaganfall und Vermeidung intrakranieller Blutungen) [Connolly et al., 2009, Granger et al., 2011, Patel et al., 2011] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche 4. Sekundärprävention Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche Ischämischer Schlaganfall (92% aller Schlaganfälle) - 25% RRR Dabigatran 150mg BID (ITT) HR 0.76; 95% KI 0.59–0.97; p=0.03 Dabigatran 110mg BID (ITT) HR 1.11; 95% KI 0.88–1.39; p=0.35 Rivaroxaban 20mg OD (ITT) HR 0.99; 95% KI 0.82–1.20; p=0.916 Apixaban 5mg BID (ITT) HR 0.92; 95% KI 0.74–1.13; p=0.42 0.2 0.5 1 2 5 Studienmedikation besser Warfarin besser HR = hazard ratio; ITT = intention to treat; BID = zweimal täglich; OD = einmal täglich; RRR = relative Risikoreduktion [Tendera et al., 2012] 31 HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche 4. Sekundärprävention Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche Sicherheitsendpunkt: Intrakranielle Blutungen Dabigatran 150mg BID (ITT) HR 0.41; 95% KI 0.28–0.60; p=0.001 Dabigatran 110mg BID (ITT) HR 0.30; 95% KI 0.19–0.45; p=0.001 Rivaroxaban 20mg OD, safety as treated HR 0.67; 95% KI 0.47–0.93; p=0.02 Apixaban 5mg BID (ITT) HR 0.42; 95% KI 0.30–0.58; p=0.001 0.2 0.5 1 2 5 Studienmedikation besser Warfarin besser HR = hazard ratio; ITT = intention to treat; BID = zweimal täglich; OD = einmal täglich Indirekter Vergleich der NOACS nach Tendera M et al. Cardiology J. 2012; 19 (1):4-10 [Tendera et al., 2012] 32 HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Antihypertensiva Metaanalyse von 7 randomisierten Studien Signifikante Reduktion des Rezidivrisikos nach Hirnschlag und TIA (RR 0.76; 95% CI 0.63-0.92) Gute Blutdruckeinstellung nach Hirnschlag und TIA ist essentiell (regelmässige Kontrollen beim Hausarzt) [Rashid et al., 2003] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Antidiabetika Unabhängiger Risikofaktor Verbesserte Blutzucker-Kontrolle ist nicht sicher mit einem reduzierten Hirnschlagrisiko assoziiert Ziel-BP <130/80mmHg Statinbehandlung angezeigt Erhöhte BZ-Werte beim akuten Hirnschlag assoziiert mit Tod und schlechtem Schicksal www.eso-stroke.org HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention: Karotisstenose Karotisendarterektomie ist für symptomatische Stenosen ≥50% (NASCET) indiziert. Nutzen der Operation ist abhängig von Stenosegrad. Patienten >75 Jahre ohne wesentliche Komorbiditäten profitieren mehr als jüngere. Karotis-Stenting: bei Patienten <70 Jahre vergleichbar mit CEA, bei älteren Patienten bisher weniger gute Resultate [www.eso-stroke.org ] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Sekundärprävention aus Sicht des Neurologen Rahmenbedingungen Neurologe als Konsiliarius Schlaganfalltherapie auf IPS Zusammenspiel Neurologe - Kardiologe Neurologe klärt Ätiologie Schlaganfall ab Kardiologe stellt Diagnose des VHF Neurologe empfiehlt Therapie und Substanz falls VHF nachgewiesen. Einstellung erfolgt i.d.R. durch die Internisten Neurologe kontrolliert (punktuell) in house Neurologe kontrolliert Post-OP punktuell (Neurovaskuläre Sprechstunde) HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

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Übersicht und Massnahmen zur Primärprävention Wirksamkeit von Massnahmen zur Primärprävention des Schlaganfalls Art der Therapiemassnahme Prävalenz Relative Risikoreduktion/Jahr Absolute Risikoreduktion pro Jahr Antihypertensive Therapie 20 – 40% 30 – 40% 0.5% Antikoagulation bei Vorhoffflimmern 1% 59% 2.7% Statintherapie bei Hypercholesterinämie 5 – 10% 20% 1.0% Operation asymptomatischer Karotisstenosen 5% 0.5 – 1.0% Nikotinabstinenz 50% ? Gewichtsnormalisierung Regelmässiger Ausdauersport 25 – 48% [Klötzsch, 2010] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Lebensstil: Nikotin, Alkoholkonsum und Übergewicht 5. Primärprävention Lebensstil: Nikotin, Alkoholkonsum und Übergewicht Nikotin Unabhängiger Risikofaktor Relatives Hirnschlagrisiko Raucher vs. Nichtraucher: 1.5-3 > 20 Zigaretten/Tag versus < 20 Zigaretten/Tag: 2x Hirnschlagrisiko 2-5 Jahre nach Rauchstopp: Halbierung des Hirnschlagrisikos Alkohol Intracerebrale Blutungen: Risiko im Vergleich zu Abstinenten 2 – 4 x höher. Grosse Mengen erhöhen auch das Risiko eines ischämischen Insults (RR < 2). Ischämischer Infarkt: geringe Alkoholmengen (< 2 Drinks = 24 Gramm) protektiv (RR 0.5 - 0.8). Übergewicht Männer mit BMI >30: korrigiertes relatives Hirninfarkt-Risiko 2 (95% CI, 1.5-2.7) Abdominale Adipositas (waist-to-hip ratio): Unabhängiger Stroke-Risikofaktor [Shinton et al., 1989; Colditz et al., 1988; Reynolds et al., 2003; Kurth et al., 2002] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Lebensstil: Früchte und Gemüse 5. Primärprävention Lebensstil: Früchte und Gemüse Metaanalyse: Signifikante dosisabhängige Hirnschlag-Risikoreduktion durch regelmässigen Früchte- und Gemüsekonsum RR für Hirninfarkt 95% CI 3 – 5 Portionen pro Tag > 5 Portionen pro Tag 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 [He et al., 2006] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Lebensstil: Körperliche Aktivität 5. Primärprävention Lebensstil: Körperliche Aktivität Regelmässiges Gehen: Die aktivste Kategorie hat gegenüber der inaktivsten ein deutlich reduziertes Hirninfarktrisiko. RR für Hirninfarkt 95% CI 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 [Noda et al., 2005] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

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Probleme der Versorgung 6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale Probleme der Versorgung Randregionen Netzwerke und Patientenpfade sind vielerorts nicht klar definiert. Zeitverlust in der Prähospitalphase Verzögerung im Spital Verzögerung bei der Verlegung in spezialisierte Neurorehabilitationskliniken Eingeschränktes Angebot an ambulanter Neurorehabilitation Herzrhythmusstörungen werden vom Patienten häufig nicht spontan berichtet. Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern sind über Gefahren eines Hirnschlags häufig ungenügend informiert. HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Probleme der Versorgung 6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale Probleme der Versorgung (Noch) Zurückhaltung bei der Verordnung von neuen oralen Antikoagulantien (Noch) Fehlende Institutionalisierung der Schlaganfallversorgung Befragung von 39 Schlaganfall-Spezialisten an CH-Kantons-, Regional- und Privatspitälern Wie ist die prozentuale Verteilung der Einstellungen in der Sekundärprävention? Befragung von 39 Schlaganfall-Spezialisten an CH-Kantons-, Regional- und Privatspitälern Gibt es in Ihrer Institution Leitlinien, welche den medikamentösen Einsatz bei der Sekundär-prävention regeln? Marcoumar® / Sintrom® Neue Antikoagulantien (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®) Es gibt verbindliche Leitlinien Es gibt keine Leitlinien, der Entscheid wird individuell durch die Ärzte gefällt. Andere [Die Befragung richtete sich an für die Schlaganfallversorgung verantwortlichen Ärzte an Kantons-, Regional- und Privatspitälern der Schweiz und wurde durch Fluentis im Jahr 2014 durchgeführt.] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Probleme bei der Sekundärprävention/oralen Antikoagulation 6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale Probleme bei der Sekundärprävention/oralen Antikoagulation Häufig kommt es bei älteren Patienten zu einer Überbewertung des Blutungsrisikos und zu einem Unterschätzen des Schlaganfallrisikos, weshalb viele Patienten in der Praxis keine orale Antikoagulation erhalten. Jedoch: Das Risiko für einen Hirninfarkt durch VHF ist um ein Vielfaches höher als das Blutungsrisiko unter Antikoagulation. Erschwert wird die Behandlung , dass paroxysmales Vorhofflimmern lange Zeit unentdeckt bleibt. Darum: Förderung effektiver Analyseverfahren, die das ohnehin abgeleitete EKG-Signal auf der Stroke Unit nutzen und somit die Detektionsraten des VHF bei Schlaganfallpatienten erhöhen könnten. [Duning et al., 2008] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Informationslücken: Hirnschlagsymptome 6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale Informationslücken: Hirnschlagsymptome Symptome werden häufig nicht erkannt Symptome werden häufig nicht ernst genommen Hirnschläge verlaufen häufig schmerzlos Hemmschwelle, direkt die Notruf-Nr. 144 zu wählen Bisher waren keine von Bund oder Kantonen finanzierte Kampagnen möglich. Landesweite Informationskampagnen der Schweizerischen Herzstiftung Hirnschlagkampagne HELP-Kampagne HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Kenntnisse der Bevölkerung über die TIA am Beispiel Bern 6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale Kenntnisse der Bevölkerung über die TIA am Beispiel Bern In Bern 422 Einwohner von Bern 91% kennen den Begriff „Streifung“ Nur 8.3% kennen den Begriff „TIA oder transitorische ischämische Attacke“ Unwissen (97.2%) über drohende Gefahren Ungenügende Kenntnisse über Symptome (36%) [Nedeltchev et al., 2007] HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Verstärkte Information der Bevölkerung nötig 6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale Verstärkte Information der Bevölkerung nötig Bestehende Informationslücken auf Seiten der Bevölkerung hinsichtlich TIA Hirnschlagsymptome Vorhofflimmern müssen durch Informationskampagnen reduziert werden! HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Inhalt Einleitung Seite 04 Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07 Behandlungsabläufe 17 Sekundärprävention 25 Primärprävention 38 Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43 Referenzen 50 HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

Referenzen/1 7. Referenzen HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ Andersen K et al. Hemorrhagic and Ischemic Strokes Compared: Stroke Severity, Mortality, and Risk factors. Stroke 2009; 40:2068−2072. Camm A et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillationEuropean Heart Journal 2012; 33: 2719- 47. Cochrane Database Syst Rev. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. 2007 Oct 17;(4):CD000197. Colditz G et al., A Prospective Study of Moderate Alcohol Consumption and the Risk of Coronary Disease and Stroke in Women. N Engl J Med 1988; 318:937-941. Connolly S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009, 361(12); 1139-1151. Duning T et al. Vorhofflimmern in der Neurologie – Bedeutung und Management. Nervenheilkunde 3/2008; 175-186. www.eso-stroke.org: European Stroke Organisation Guidelines (letzter Zugriff: 13. Mai 2014). Ezekowitz M et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51. Fischer U et al. Impact of Thrombolysis on Stroke Outcome at 12 Months in a Population: The Bern Stroke Project. Stroke 2012; 43: 1039- 1045. Granger C et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92. Haller Wick F et al. Korrekturpraxis bei der oralen Antikoagulation: eine Beobachtungsstudie. Swiss Medical Forum 2007;7(38):778–82. Hannon N et al. Stroke Associated with Atrial Fibrillation – Incidence and Early Outcomes in the North Dublin Population Stroke Study. Cerebrovasc Dis 2010; 29: 43-49. He F et al. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):320-6. King D et al. Acute Management of Atrial Fibrillation: Part II. Prevention of Thromboembolic Complications. Am Fam Physician 2002; 66:261−264 Heldner M et al. Therapeutische Umschau 2012 King D et al. Acute Management of Atrial Fibrillation: Part II. Prevention of Thromboembolic Complications. Am Fam Physician 2002; 66:261−264. Klötzsch C, Primär- und Sekundärprävention nach Schlaganfall - Überragende Bedeutung hat die Behandlung des arteriellen Hypertonus. Psychiatrie & Neurologie 2010; 1+2: 5-7. Kurth T et al., Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern Med. 2002 Dec 9-23;162(22):2557-62. Langhorne P et al. What are the components of effective stroke unit care? Age and Ageing 2002; 31: 365–371. HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ

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