Bremen, November 2014: Impfen für Erwachsene in der Hausarztpraxis: Update und Reisemedizin Dr. med. Peter Schröder Arzt für Allgemeinmedizin; Tropenmedizin, Psychotherapie Lehrbeauftragter der Universität Freiburg für Allgemeinmedizin Peter.Schroeder@klinikum.uni-freiburg.de © Dr. Peter Schröder, 2014

Impfstoffarten: Lebendimpfg. Totimpfstoffe Viral Gelbfieber Hepatitis A und B Masern, Mumps Röteln FSME Influenza nasal Polio Varizellen, Herpes Zoster Tollwut HPV Rotaviren Influenza Bakteriell Typhoral Orochol Typhus, Hämophilus Influenzae (HIB) Meningokokken Pneumokokken Pertussis Cholera Totimpfstoff Toxoid Diphtherie, Tetanus © Dr. Peter Schröder, 2014

INFLUENZA nicht „Grippe“-Impfung! Der Impfstoff wird im April d.J. entwickelt, ab Sept. verkauft, 1 ml i.m., alle gleichwertig (40-80% Schutzwirkung) Standardimpfung für Pat. über 60 Jahre Indikation für: Bewohner von Alten- und Pflegeheimen Patienten mit: Herzkreislauferkrankungen chron. Lungen- und Stoffwechselerkrankungen Nierenschäden Immunsuppression Multipler Sklerose ! Neu! Schwangerschaft ab 2. Trimenon (häufig erkrankt, stat. Pneumonie, Todesfälle (Prof. Kern) Infektionsgefährdetes Personal (!) (2012: 55% geimpft!) ALSO WIR ALLE ! © Dr. Peter Schröder, 2014

PERTUSSIS: STAND 4/2014) für alle Erw.! Ziel: Schutz der Kinder und Vermeidung schwerer Verläufe bei Erwachsenen (10% bei chron. Husten über 14 Tg.) 1 Dosis für Erwachsene, Neu: Auffrischung nur einmalig! Epidemiologie: 1 Kranker steckt 17 andere an. Immunität: 4-12 J. nach Impfung © Dr. Peter Schröder, 2014

PERTUSSIS II: STAND 4/2014) Kein Einzelimpfstoff verfügbar „Boostrix“ (T,d, Pertussis), danach „Td-pur“ (T,d) „Repevax“ /Boostrix Polio (TdPol+Pert.), danach: „Revaxis“ (T,d, Pol.) STIKO: Bei nächster Gelegenheit mit Pertussis! © Dr. Peter Schröder, 2014

MASERN: STAND 7/2013) → wichtige Reiseimpfung! Empfängliche Personen im Gesundheitsdienst und bei der Betreuung von Immundefizienten, sowie in Gemeinschafts-Einrichtungen und Kinderheimen. → wichtige Reiseimpfung! Ziel → Vermeidung schwerer Verläufe bei Erw. 2 Impfungen im Leben reichen. Bei ungeimpften Erw. (nach 1970 geb.) : 1x (Lebend-) Impfung, möglichst als MMR Epidemiologie Europa: Jan.-Dez. 2011: 26.263 Fälle, 7 Tote (0,0002%) Weltweit 2009: ca. 197.000 Masern-Tote © Dr. Peter Schröder, 2014

1. Impfg. Sofort / 2. Impfg. nach 6-12 Mon. Schutz lebenslang HEPATITIS A aktiv: Havrix 1440®, 2 Impfungen! 1. Impfg. Sofort / 2. Impfg. nach 6-12 Mon. Schutz lebenslang i.m.-Injektion in M. deltoid. Indikationen: Reisen in Endemiegebiete, Exposition in der BRD © Dr. Peter Schröder, 2014

Hep. A: KEINE Auffrischung Hep. B: regulär KEINE AUFFRISCHUNG SONST: Hep. A: KEINE Auffrischung Hep. B: regulär KEINE AUFFRISCHUNG Impferfolg Hep. B: Anti-HbS >100 Hep. B Low responder (Anti-HbS 10-99): 3x weiter! Hep.B NON-Responder (Anti-HbS<10): Zunächst Hep.C-Test und HbSAg, dann maximal 3 Wdh.-Impfungen HBVAXPRO® 40µg (STIKO 2012) Twinrix (A+B) muss 3x geimpft werden, Schutz erst nach der 2. Impfg. (Hep.A-Anteil nur 720) © Dr. Peter Schröder, 2014

Standard-Impfungen für ungeimpfte gesunde Erwachsene: Td-Polio-Grundimmunisierung 1x Pertussis 1x MMR (wenn nach 1970 geb.) Wenn „empfänglich“: 2x Varizellen (Abstand 6 Wo) Hep. A+B nur bei Indikation! © Dr. Peter Schröder, 2014

Was ist beim Impfen zu beachten? Lagerung bei 4-8 Grad, NICHT einfrieren! QM: Minimax-Thermometer im Kühlschrank! Verfallsdatum kontrollieren Handwarm impfen Aufklärung des Pat. NUR mit trockener Nadel impfen !! Desinfizieren Gute Dokumentation! © Dr. Peter Schröder, 2014

i.m. Oberarm (M. Deltoideus): IMPF-ORTE i.m. Oberarm (M. Deltoideus): unbedingt: Hepatitis A (!), Hepatitis B (!), FSME (!) möglichst: alle anderen: Tetanus, Diphth., Polio … SUBCUTAN: Varizellen, Herpes Zoster oder bei Marcumar-Pat. © Dr. Peter Schröder, 2014

Impfen bei Marcumar- und NOAK-PatientInnen: Subcutan! (Es wird diskutiert: Deltoideus, lange dünne Nadel, langsam i.m., Druckverband für > 5 Min.) NICHT INR verändern wegen einer Impfung! © Dr. Peter Schröder, 2014

TOLLWUT: Auffrischung: alle 1-5 Jahre, wenn die Indikation besteht Risiko: weltweit mit einigen Länderausnahmen Übertragung durch Biss von oder Kontakt mit Tieren: Füchse, Hunde, Fledermäuse, Ratten etc. NEU: postexposit. Impfung in Deutschland, nach Fledermauskontakt!! Vorsorgende Impfung: 3 Impfungen Tage 0-7-28 oder 0-7-21 (schützt nicht zuverlässig, deshalb bald (nicht sofort) nach Biss oder Kontakt noch zweimal impfen (Tag 0 und 7!) Auffrischung: alle 1-5 Jahre, wenn die Indikation besteht Postexpositionell: (ungeimpft:) 5 Impfg. (Tage 0-3-7-30-90) Importierte Fälle 1999-2012: 2 Fälle aus Indien © Dr. Peter Schröder, 2014

TYPHUS (Stand 9/2014) Impfungen: Typhim 1 Impfung i.m. Typhus ist eine relativ seltene, schwere Allgemein-erkrankung! Prophylaxe ist teilweise (40-70%) möglich! Impfungen: Typhim 1 Impfung i.m. Schutz 3 (!) Jahre, nur Typhus, Totimpfstoff Keine Indikation für Typhoral : schlecht verträglich, Lebendimpfung © Dr. Peter Schröder, 2014

Gelbfieber-Impfung Lebendimpfstoff, entweder gleichzeitig oder mit 4 Wo Abstand zu anderen Lebendimpfungen Keine Impfung in der Schwangerschaft! 1 ml i.m. oder s.c., M. Deltoideus (Oberarm) Schema: Einmalige Impfung, gültig 10 Jahre Zertifikat gültig 10 Tage nach der Impfung Nur in autorisierten Gelbfieberimpfstellen Bitte mit anderen Lebendimpfungen koordinieren!! NEU: WHO 2013: keine Auffrischung nötig © Dr. Peter Schröder, 2014

MENINGOKOKKEN: STAND 8/2013) >2 Jahr +Erw.: 4-val. Konjug.-Impfstoff Menveo® (enthält A, C, W, Y) >1 Jahr + Erw.: 4-val. Konjug.-Impfstoff Nimenrix® (ACWY) Kombination mit Tetanus: entweder gleichzeitig oder 4 Wochen Abstand! → wichtige Reiseimpfung! © Dr. Peter Schröder, 2014

Japan-Encephalitis - Verbreitung © Dr. Peter Schröder, 2014

Japan-Encephalitis-Impfung (Stand Aug. 2013) Indikation: „Risikoreisende in Endemiegebieten (SO-Asien, E of Mumbai), bei Übernacht-Aufenthalten (> 2 Wochen) in ländlichen Gebieten ohne guten Mückenschutz“ In Deutschland zugelassen: „Ixiaro®“ Totimpfstoff, 2 x 0,5 ml i.m., Tage 0+28, zuverlässiger Schutz, teuer: 88,74 pro Dosis! Auffrischung (WHO): nach 1 Jahr und danach alle 3 J., fraglich? CAVE: Allergien in der Vorgeschichte. Alle Impflinge sollen nach JEDER Impfung 30 Minuten unter Beobachtung und 10 Tage im Bereich medizinischer Versorgungsmöglichkeiten bleiben. Kein Alkohol für 2 Tage nach jeder Impfung. Nicht in Schwangerschaft, Stillzeit impfen. Nicht für Kinder! 1990-2010: 24 Fälle bei Reisenden, keine Todesfälle! Quelle: Burchard, 10/2012 © Dr. Peter Schröder, 2014

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Dem Reisenden erklären: Im Gebiet einer Malaria tropica: „Wenn (nach 1 Wo!) Fieber auftritt, dann ist das Malaria, bis das Gegenteil bewiesen wurde. Es könnte dann eine gefährliche tropische Malaria sein, an der man sterben kann. Also innerhalb von 12 Std. (max. 24h) Diagnose stellen lassen! Nur wenn das nicht möglich ist, „standby“ als Therapie einnehmen!“ © Dr. Peter Schröder, 2014

DTG-Empfehlungen seit 2006: Chemoprophylaxe nur noch: Afrika südlich der Sahara Indien nördlich Madras - Goa Salomon Islands, Papua-Neu-Guinea Östliches Indonesien Teile Südamerikas (östlich der Anden) Sonst NUR Standby-Medikation mitgeben! In jedem Einzelfall VERHANDELN!____ © Dr. Peter Schröder, 2014

Malaria-Chemo-Prophylaxe Präparate Substanz Präparat Erwachsenendosierung Chloroquin Resochin Weimerquin 2 Tabl./Woche, -1 + 4 Wo. Chlor. + Proguanil Paludrine 2 Tabl./Tag -1 + 4 Wo. Atovaquon/Proguanil Malarone 1 Tabl./Tag, -1 + 7 Tage Mefloquin Lariam 1 Tabl./Woche, -2 + 4 Wo. Doxycyclin* verschiedene 1 Tabl. (100 mg)/Tag * * ist in Deutschland nicht für die Malariaprophylaxe zugelassen CAVE: HOMÖOPATHIE WIRKT NICHT!!! Dauer: Max. 28 Tage! © Dr. Peter Schröder, 2014

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Nebenwirkungen der Malaria-Medikamente: Chloroquin: Magen-Darm, Gleichgewicht Mefloquin: Gleichgewicht, Psyche, Depression (15% einschränkende, 3% ernste NW) Proguanil: Magen, Gleichgewicht Sulfadoxin/Pyrimethamin: Allergien Atovaquon: ?? Lumefantrin: Herzrhythmusstörungen (wie Halofantrin) ABWÄGEN: Prophylaxe-NW versus Malaria-Risiko und Standby-NW NEU 2012: Mefloquin in der Schwangerschaft erlaubt! Ach ja? Ach so! © Dr. Peter Schröder, 2014

LAST MINUTE TRAVELLERS Epidemiologisch gefährdet, da oft in Malaria-Gebieten unterwegs Besonders intensive individuelle Beratung Was geht noch alles am letzten Tag? (Schutz erst nach 8-14 Tagen) Tetanus- und Diphtherie- und Pertussis-Auffrischung Polio inaktiviert, Auffrischung Gelbfieber (lebend), Zertifikat erst nach 10 Tagen gültig! Hepatitis A (aktiv, nur 1440!) Schutz nach 2 Wo. Typhus (aktiv, Totimpfstoff) Schutz nach 2 Wo. Malaria-Chemoprophylaxe Nicht mehr möglich am letzten Tag: FSME, Hepatitis B, Tollwut, BCG, Japan-Enceph., Grundimmunisierung Hepatitis A+B, Tetanus, Diphtherie, Polio © Dr. Peter Schröder, 2014

Informationen über Impfungen, Reisemedizin etc.: WHO-Epidemiology Unit:, CH 1211 GENF 27. Schweiz, Fax: +41-22-910746 Zentrum für Reisemedizin, Graf-Recke-Str. 25, 40239 Düsseldorf, Tel.: 0211-666757, www.crm.de Deutsches Grünes Kreuz, Schuhmarkt 4, 35037 MARBURG, Tel.: 0641-293-0, Fax: -22910, www.dgk.de Tropenmedizinische Institute und Krankenhäuser, Gesundheitsämter Allgemeine Infos, Links: www.reisen-und-gesundheit.de (hier viele Links!) STIKO: www.rki/gesund/impfen/ Deutsche tropenmedizinische Gesellschaft: www.dtg.mwn.de WHO: www.who.int/en/ Wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaften: www.awmf-online.de Reisemedizin: www.fit-for-travel.de Gifttier-Informationen: www.toxinfo.org Allgemeine med. Infos: www.m-ww.de Auswärtiges Amt wegen Sicherheitshinweisen: www.auswaertiges-amt.de © Dr. Peter Schröder, 2014