PD Dr. Gaby Hirsbrunner (2) Kaiserschnitt beim Rind Resultate einer internationalen Studie mit Beteiligung von gegen 700 Tierärzten Prof. Ch. Hanzen (1) PD Dr. Gaby Hirsbrunner (2) (1) Université de Liège Faculté de Médecine Vétérinaire Service de Thériogénologie des animaux de production Site : http://www.therioruminant.ulg.ac.be/index.html Bibliographie : http://orbi.ulg.ac.be/ (2) Wiederkäuerklinik VetSuisse Fakultät Bern Gaby.hirsbrunner@vetsuisseunibe.ch ITB-Wokshop, Bern (Juni 2011)

Übersicht Allgemeines Prämedikation Vorbereitung Durchführung Nachbehandlung Fazit

Vorbemerkung Es handelt sich um eine Meinungsumfrage, nicht um Resultate nach objektiver Nachverfolgung der betroffenen Tiere

Verteilung (%) von 156 Versicherungsfällen

Gestaltung der Umfrage

7 Gruppen mit insgesamt 72 Fragen

Allgemeines

Länderverteilung (%)

Berufserfahrung der Tierärzte in Jahren (%)

Anzahl Kaiserschnitte pro Jahr (%)

Rassenverteilung (%) Angus Blonde d’Aquitaine Brune des Alpes Jersey Limousin Maine-Anjou Montbéliarde Normande Salers Simmental

Rassenverteilung pro Land (%)

Vorgehen, Massnahmen vor dem Kaiserschnitt 87.9 % Allantois- Sprengung Vaginale Untersuchung 83,5 % Zervixmassage 91,2 % Manueller Zugversuch

Ursache für Kaiserschnitte (%)

Verteilung der feto-pelvinen Disproportion in Bezug auf Rasse (%)

Verteilung der Ursachen für einen Kaiserschnitt in Bezug auf Rasse (%) (fetopelvine Dysproportion ausgeschlossen)

Lage Kalb Keine Beeinflussung durch Rasse Vorderendlage : 76 % Hinterendlage : 24 % Untere Stellung: 19.6 % Prés du dos? Beeinflussung durch Rasse

Verteilung der Kaiserschnitte als Mittel erster Wahl in Bezug auf die Rasse (ohne vorgängigen Auszugsversuch)

Vorstellung der Resultate (auf Farbe achten) Zwei grundlegende Publikationen Kolkman I, De Vliegher S, Hoflack G, Van Aert M, Laureyns J, Lips D, de Kruif A, Opsomer G, 2007: Protocol of the caesarean section as performed in daily bovine practice in Belgium. Reprod Domest Anim 42, 583–589. (Université de Gand) Newman KD Bovine cesarean section in the field. Vet Clin Food Anim 2008, 24, 273-293. (Ontario Canada) Antworten auf den Fragebogen

Gegebenheiten der praktischen Durchführung

Empfehlungen (Kolkman et al. Reprod. Dom.Anim 2007, 42,583-589 Tier in einer Kaiserschnittboxe Kopf zur linken Seite hin fixiert Schwanz an eine Gliedmasse fixiert Notfalls: Fixation der linken Hintergliedmasse mittels Seil Wärmelampe über dem Tier Winde für die Extraktion des Kalbes Halfter für die Kuh

From Newman 2008 Vet Clin Food Anim 24, 273–293 From Kolkman et al. Reprod. Dom.Anim 2007, 42,583-589

Beeinflussung durch die Rasse in Hinsicht auf die praktische Durchführung des Kaiserschnittes (% der Tierärzte, die schätzen, dass > 60 % ihrer Klienten im Besitz dieser Möglichkeit sind)

Mech. Zwangsmassnahmen: Häufigkeit (%) der Anwendung 15 % 48 % 86 % Keine Desinfektion in 66% der Fälle 45 %

Die Prämedikation

Die Sedation Notfalls Sedation mittels eines Alpha2 Agonisten (Xylazin : 0.01 mg/kg IV) Notfalls: Sedation mittels Xylazin Andere: 11.4 % Xylazin : 65.2 % 17 % der Fälle Detomidin : 21.5 % Uterotonischer Effekt Risiko Prolaps uteri erhöht Schwierigere Vorlagerung des Uterus Risiko der Atemdepression des Kalbes erhöht Mutter erkennt ihr Kalb schlechter

Epidural- anästhesie 27 % der Fälle Notfalls (bei Presswehen) : < 2 ml d.h. 80 mg Procaïn mit 4 % Adrenalin Notfalls (bei Presswehen) 1 ml pro 100 kg (Lidocaïn oder Procaïn 2 %ig) 88 % : Vermindern der Presswehen 27 % der Fälle 40 % : Beruhigung 3.7 % Xylazin

Tokolyse (From Ménard L. Can Vet J 1984) Injektion eines Tokolytikums (Clenbuterol 0,15 mg) in die Schwanzvene CBIP : 0,45-0,5 mg/kg Absetzfrist: Fleisch: 2 Tg, Milch: 2 Tage *CBIP : 0,8 mcg/kg (0,3 mg/Tier) Absetzfrist: Fleisch: 5 Tg, Milch: 60 Std 61.8 % 51.7 % : Isoxsuprin 48.3 % Clenbuterol *Cave: CH Fleisch 28 Tge, nicht für Laktierende C.B.I.P. = Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique (C.B.I.P.)

Antibiose vor der Intervention Kolkman : ?? Newman : ?? 14.4 % injizieren ein Antibiotikum vor dem Kaiserschnitt

Lokalanästhesie 75.3 % Inzision 21.7 % umgek. L-Block Lokalanästhesie in einer Geraden auf 40 bis 50 cm, 5 cm kaudal der hintersten Rippe oder in der letzten Inzision (80 bis 120 ml Procaïn mit 4 % Adrenalin cad 3200 bis 4800 mg Procaïn). Paravertebralanästhesie > Schnitt oder umgekehrtes L 75.3 % Inzision 21.7 % umgek. L-Block 3.0 % Paravertebral 6% nach rasieren eines Streifens 32.1 % nach rasieren / scheren und Desinfektion 39.8 % nach rasieren / scheren 22.1 % vor rasieren / scheren Vorallem beim BBB (27.5 %) Und falls > 5 Jahre Praxis Und falls > 500 Kaiserschnitte 91 ml

Faktoren mit Einfluss auf die Prämedikation Rasseneffekt Prämedikation BBB Char Hol st Kreuz A P Ruhigstellung 12.0 14.3 29.1 18.4 20.4 <0.05 Epiduralanästhesie 30.9 16.2 33.0 30.8 26.2 Tokolyse 38.2 77.9 80.6 63.1 71.6 Antibiotika vor Eingriff 21.0 5.2 14.7 23.1 6.9 Effekt der Dauer der Berufserfahrung N Jahre Berufserfahrung <5 6 bis 10 11 bis 15 1 5 bis 20 > 20 P Ruhigstellung 5 .0 1.0 6.2 4.5 2 6.1 <0.05 N Kaiserschnitte < 100 100 à 2 00 200 à 500 > 500 r 9.8 8 .6 0.0 1.8 Tokolyse 68.6 65.6 49.2 30.3 < 0.05

Vorbereitung

Arten der Vorbereitung - Rasieren von der letzten Rippe bis zur Hüfte und von den Wirbelquerfortsätzen bis zur Schenkelfalte - Waschen und Desinfektion mittels Alkohol erneutes waschen des Operationsfeldes mittels eines antiseptischen Iodpräparates, dann Desinfektion mittels eines Iod / Alkohol Kombinationspräparates Falls möglich Anlegen eines Operationstuches Paravertebralanästhesie vor rasieren oder scheren (20 bis 30 cm breit zu jeder Seite neben Schnitt) Kein Operationstuch, aber Latexhandschuhe und Rektalhandschuhe Wegwerfschürzen: 60,2 % Latexhandschuhe: 34 % Rektalhandschuhe: 31 % Operationstuch: 13 % Rasieren oder scheren > handbreit: 95,3 % Nur scheren: 35 %

Antiseptika für das Operationsfeld und das Material

Beeinflussung der Vorbereitung Aufteilung nach Land Vorbereitung WA F PB CH A P Latexhandschuhe 39.9 29.7 33.5 61.3 12.5 <0.01 Wegwerfschürzen 24.2 90. 1 39.4 35.5 25.0 Operationstücher 12.8 7.7 16.5 45.2 Bei prozentual mehr Kaiserschnitten weniger Wegwerfschürzen (69,4 % bei < 100 vs 18,4 % bei > 500)

Ist dies das Ziel? (From Desrochers 2005)

Einfluss der chirurgischen Vorbereitung auf sekundäre Infekte Clara Bourel, Internat pratique mixte bovine Saint Hyacinthe CONGRES SNGTV mai 2010 Infektionen der Operationswunde in der Flanke 2,4 bis 4,3 %* (Klinikbedingungen) : Bédard S et al., Can Vet J, 2001 et *Desrochers A et al., Vet Surg, 1996 9.8% **(Omentopexie auf dem Hof) : **Roy et al., JAVMA, 2008 Standardprotokoll « Eilzugsverfahren » Waschen Chlorhexidin-Seife für 3 min Waschen Chlorhexidin-Seife 1,5 min Spülen mit sauberem Wasser Bürsten (steril) mit Chlorhexidin-Seife für 3 min Spülen mit Alkohol 70% 6 Durchgänge abwechslungsweise: -3 Kompressen mit Alkohol 70% -3 Kompressen Chlorhexidine 2% 3 Durchgänge BAXEDIN® PRE-OP (Alkohol 70% + Chlorhexidin 0,5% ) ZEIT = 7 min KOSTEN = 2,75$ ABFALL +++ ZEIT = 4 min KOSTEN = 2,17$ ABFALL + 37

Protokoll 32 Kühe in jeder Gruppe Injektion von 22000 UI/kg IM Prokain-Penicillin (DEPOCILLIN®, Intervet), über 3 Tage (2x täglich) Paravertebralanästhesie an 3 Punkten: Keine Kontamination des Operationsgebietes Nur scheren (Holstein) da kein signifikanter Unterschied zwischen scheren und rasieren (Bédard et al., Can Vet J., 2001): Geschwindigkeit Plastikschürze und sterile Handschuhe 5 Minuten waschen mit Chlorhexidin-Seife Kultur auf Agar vor, während und nach der Intervention Scoring der Naht zwischen Tag 10 und Tag 15 post operationem Score von 0 bis 3 : Ödem, Serom, Ausfluss, Emphysem, Schmerz

Empfehlungen dieser Studie Kein signifikanter Unterschied zwischen den 2 Protokollen Paravertebral-Anästhesie um Hämatome des Operationsgebietes und damit Infektionsrisiko zu minimieren, aber schwieriger bei fetten oder muskulösen Kühen Tuch zur Verhinderung der Kontamination des Chirurgen (Wäsche!) 5 Minuten waschen mit Chlorhexidin-Seife reicht in der orthopäd. Human-Chirurgie (O’Farrell DA, and al., J Hos Infect, 1994) « Eilzugsprotokoll » Waschen mit Chlorhexidin-Seife für 1,5 min Spülen mit sauberem Wasser 3 Durchgänge BAXEDIN® PRE-OP (Alkohol 70% + Chlorhexidin 0,5% )

Der Kaiserschnitt per se

Chirurgischer Zugang 98.9 % am stehenden Tier Vertikale Inzision von 30 bis 45 cm 10 cm unterhalb der Lendenwirbel-Fortsätzen, 5 cm hinter der letzten Rippe oder des letzten Kaiserschnittes Schräginzision (10 cm unter und vor der Hüfte bis 5 cm hinter der letzten Rippe) - Gefässe abklemmen oder ligieren - Peritonäum mit der Schere eröffnen 98.9 % am stehenden Tier 99.4 % in der linken Flanke Systemat. abklemmen / ligieren: 11.3 % 21.3 % bei > 500 Kaiserschnitten 0.2 % bei < 100 Kaiserschnitten Keine Beeinflussung durch Rasse Keine Beeinflussung durch Anzahl Jahre im Beruf

Technik der Vorlagerung und Eröffnung des Hornes Vorderendlage: Klauen und Tarsus Hinterendlage: Klauen einer Gliedmasse Hinterendlage: Klauen einer Gliedmasse

Schwierigkeiten beim Vorlagern des Hornes Hoeben D, Mijten P, de Kruif A. Factors influencing complications during caesarean section on the standing cow. Vet Q, 1997, 19, 88–92. Tierarzt: Mangel an Erfahrung Verstärkung uteriner Kontraktionen Anzahl Trächtigkeiten Lage des Kalbes Verwachsungen

Faktoren, welche die Vorlagerung des Uterus beeinflussen Beeinflussung durch Anzahl Kaiserschnitte Keine Beeinflussung durch die Anzahl Jahre Berufserfahrung Beeinflussung durch Rasse 2 Strategien hinsichtlich Rasse Beeinflussung durch Rasse BBB Char Kreuz Hols And P Vorlagerung, dann Eröffnung 61.8 20.4 63.1 45.5 26.5 Teileröffnung, dann Vorlagerung 14.9 7.5 13.8 15.2 14.2 Vollständige Eröffnung im Abdomen 23.3 72.1 23.1 39.4 59.2

Rotation des Kalbes bei Rücken zum Operateur gerichtet (19,6 % der Fälle) From Kolkman et al. Reprod. Dom.Anim 2007, 42,583-589 Vorgängige Drehung des Kalbes um seine Achse (vorsichtig) Drehung des Kalbes Charolais: 58.2 % Andere Rassen: 66.3 % BBB: 81.9 % Holstein: 74.8 % Kreuzungen: 83.1 % Drehung durchgeführt durch 73,1 % der Tierärzte

Eröffnung des Hornes - Vorderendlage: Eröffnung entlang der Curvatura major Hinterendlage: Partielle Eröffnung um 1 Gliedmasse vorzulagern, erweitern der Inzision für Kopf und andere Gliedmasse Eröffnung des Uterus entlang der Curvatura major mittels Skalpell Grosszügige Eröffnung um Risse zu vermeiden Ketten anlegen - Massage der Uteruswand um die Öffnung zu erweitern - Allenfalls Bauchschnitt erweitern Verhindern des Austrittes von Flüssigkeit in die Bauchhöhle

Manipulation des Nabelstranges Fassen des Nabelstranges bei 10 cm Entfernung von der Basis und zum Kalb hin zerreissen Manuelles strecken des Nabelstranges Nicht abbinden Hautbereich (1) Übergang Amnion – Haut (2) Amnionhülle (3) A. umbilicales (4) V.umbilicalis (5) Glykogenablagerungen (6) Plazentome (7) Nabelstrang eines Rinderfetus im 5. Trächtigkeitsmonat (Pavaux)

Manipulationen am Nabelstrang Beeinflussung durch Rasse BBB Char Holst Kreuz A Von Hand zerreissen 58.6 42.2 10.1 15.4 23.5 Kompression bei Extraktion 35.2 29.9 46.5 47.7 25.5 Spontan zerreissen 6.2 27.9 43.4 36.9 51.0 Bei elektivem Kaiserschnitt ist der Nabelstrang weniger vorbereitet auf spontanes zerreissen (Newman 2008).

Manipulation des Nabelstranges: Beeinflussung durch Anzahl Jahre Berufserfahrung

Manipulation des Nabelstranges: Beeinflussung durch Anzahl Kaiserschnitte

Uterusnaht - Schnittinzision auf mögliche Blutungen untersuchen Doppelte Naht (abgeänderte Cushing-Naht) falls das Risiko einer Kontamination mit Fruchtwasser besteht oder bei geschwächter Wand (Risiko undichte Naht) (Fixation des Uterus mittels Fasszangen) Einfache Naht (Cushing oder Utrecht) bei normaler Uteruswand, doppelte bei Verdacht auf Infektion (Fixation des Uterus mittels Fasszange) Rundnadel 89.2 % und 85,8 % bei 1 oder 2 Nähten Einfache Naht: 36.8 % Pinzette: 65.5 % Doppelte Naht: 63.2 % 1.: transparietal: 80.1 % 1.: intraparietal : 68.5 % 2.: intraparietal: 88.3 % Keine Beeinflussung durch Anzahl Jahre Berufserfahrung oder Anzahl durchgeführte Kaiserschnitte

Doppelte Uterus-Naht Beeinflussung durch Rasse bzw. Anzahl Kaiserschnitte Rasse BBB Char Hol st Kreuz A P 50.9 92.5 4 6.5 36.9 82.7 <0.01 N Kaiserschnitte < 100 100 bis 200 201 bis 500 > 500 58.4 60.0 66.2 90.7 Anzahl Jahre Berufserfahrung beeinflusst nicht signifikant

Art der Uterus-Naht Naht mit einem resorbierbaren Monofilament-Faden mittels einstülpender Naht (abgeänderter Cushing) mit Einstülpung der Knoten Bei mehr als 500 Kaiserschnitten: 1. Naht: einfache Naht: 54.8 % 2. Naht: Cushing-Naht : 39,1 %

Beeinflussung der Distanz zwischen den Stichen der Uterusnaht durch die Anzahl Kaiserschnitte

Cushing-Naht Einfache Naht Lembert-Naht Dokument Vetoquinol)

Naht nach Utrecht

Nach der Uterusnaht Entfernen der Blutgerinnsel Entfernen der Gerinnsel mittels Spülung oder mit der Hand (Handschuhe) Nachprüfung der bursa ovarica

Bauchnähte (N Nähte durchgeführt) Rind: Peritonealnaht und M.transversus und M. obliquus abd. int. Kuh: Peritonealnaht und M.transversus Kuh: Separate Naht von M. obliquus abd. int. und ext. Kuh und Rind: Subkutannaht Zwei bis drei Bauchwandnähte (Peritonäum / M.transv., Mm obll.)

Welche Fäden (Uteruswand und Bauchwand) Uteruswand: synthetisch monofilament resorbierbar Bauchwand: synthetisch polyfilament resorbierbar Uterus- wand Bauch- Catgut Plain 3.1 1.0 Chromiert 7.6 13.7 Total 10.7 14.7 Synth. Faden Monofilament Polydioxanone 1.5 à 3.5 3.2 1.3 Polydioxanone 4 à 6 20.7 6.2 Polymère de glycolide cocaprolactone (2 à 7) 2.3 2. 1 Sous - total 26.3 9.6 Polyfilament Acide polyglycolique (1.5 à 4) 6.3 6.6 Acide polyglycolique (5 à 9) 53.3 63.8 Polyglactin (2 à 8) 3.4 5.2 63.0 75.7 89.3 85.3 Total allgemein 100 Bemerkung: catgut in Frankreich verboten

Resorptionszeiten von Nahtmaterialien (nach Findji L und Dupré G Resorptionszeiten von Nahtmaterialien (nach Findji L und Dupré G. Guide des ligatures et sutures en chirurgie vétérinaire (Editions Vetoquinol) Monofilament Catguts Polyfilament

Die Nachbehandlung

Antibiotikatherapie nach Kaiserschnitt Intra uterin : 1 g Oxytetracyclin Intraperitoneal: 12.000 IE /kg Penicillin (bei Kontamination: Penicillin und Neomycin) Penicillin zwischen jede Muskelschicht Intramuskulär: 6 bis 12 Mio IE Penicillin Intramuskulär oder subkutan: 22.000 IE /kg/Tag Penicillin oder 6 bis 11 mg/kg /Tag Oxytetracyclin oder 1,1 bis 2,2 mg/kg/Tag Ceftiofur oder Florfenicol (20 mg/Kg /48 h oder 40 mg/kg / 96 h) während 3 bis 5 Tagen Verabreichung von Antibiotika vorteilhaft vor Operation 1 Anw.form IP IM IUt Total 25.3 9.9 1.0 36.2 2 Anw.formen IP et IM IP et I U t IM et IUt 19.5 7.3 9.4 3 Anw.formen 27.6

Verabreichte Antibiotika

Verwendung uterotonischer oder entzünd.hemmender Substanzen Injektion eines Oxytocins: 36,5 % Oxytocin: 28,9 % Carbetocin: 1,3 % Ergotamine: 5,6 % PGF2a : 0,7 % Beeinflussung der Rasse auf Oxytocin-Injektion Injektion eines Entzündungs- Hemmers 13,8 % (AINS : 76,5 %)

Nach dem Kaiserschnitt

Postoperative Strategien Besuch am Folgetag: 38.1 % Für eine Allgemeinuntersuchung: 86.6 % Für eine Vaginaluntersuchung: 76.8 % Für eine Behandlung: 86.6 %

Häufigkeit der Komplikationen nach Kaiserschnitt Veränderungen % Mittlere Häufigkeit 3.5 Retentio placentae 31.4 Kutaner Abszess 30.1 Peritonitis 14.1 Akute Metritis 7.4 Generalisiertes Emphysem 5.6 Blutungen in den Uterus 3.4 Tod des Muttertieres 2.2 Prolaps uteri 2.1 Aseptische fibrinöse Peritonitis 1.8 Kutane Blutungen 1.6 Vaginalprolaps 0.6 Kein Einfluss Vom Moment der Lokal-Anästhesie (vor oder nach rasieren / scheren) auf die Häufigkeit von Hautabszessen Kein Einfluss der Rasse des Landes der Anzahl Jahre Berufserfahrung der Anzahl Kaiserschnitte auf die Häufigkeit der Veränderungen

Hypothese : Treten Komplikationen nach Kaiserschnitt auf infolge der Operation und den Manipulationen vor Operation? Studie von Kolkman et al. 2009

Studie zu Komplikationen aufgrund eines Kaiserschnittes Kolkman et al Studie zu Komplikationen aufgrund eines Kaiserschnittes Kolkman et al. Reprod Dom Anim 2009 18 Praktiker der Ambulatorischen Klinik der FMV der Universität Gent (25 bis 55 Jahre alt) 1275 Kaiserschnitte in 119 Betrieben 92 % bei BBB Eine einzige Uterusnaht ausser bei kontaminiertem oder geschädigtem Uterus Grössere Komplikationen: mit Risiko Für das Tier Kleinere Komplikationen: kein Risiko Für das Tier Inzision in Pansen Karunkelabriss Ruptur der Uteruswand Schnitt in ein Plazentom Tenesmus der Därme oder des Uterus mit Vorfall Verwachsungen zwischen Därmen und Uterus Hämorrhagie der Bauchwand Ruptur des breiten Gebärmutterbandes (mit / ohne Blutung) Schädigung der Uterusnaht Hämorrhagie der Bauchwand Pansen zu stark gefüllt Tympanischer Pansen Niederlegen während Operation Tenesmus der Därme oder des Uterus ohne Vorfall Verwachsung zwischen Pansen und Bauchwand Vorlagern des Uterus

Operationsdaten von 1275 Kaiserschnitten Kolkman et al. 2009

Schwierigkeiten in der Operation bei 1275 Kaiserschnitten Kolkman et al. 2009

Evaluation der mittleren und hohen Risiken Kolkman et al. 2009 Risiko für einen mittleren Schwierigkeitsgrad Kein Einfluss der Rasse OR 1.89 für Kühe in 2. Laktation OR 3.6 für Kühe mit mehr als 2 Laktationen Risiko für einen hohen Schwierigkeitsgrad Seltener beim BBB als bei anderen Rassen OR 2.4 für Kühe in 2. Laktation OR 6 für Kühe mit mehr als 2 Laktationen Die Praktiker mit mehr als 4 Jahren Berufserfahrung haben weniger Schwierigkeiten als jüngere Kollegen Mortalitätsrate: 0.2 %

Einfluss eines « verfrühten» Kaiserschnittes Kolkman et al. 2009 Kühe häufiger stehend Frühzeitige Diagnose von Abkalbungen bei BBB durch Temperaturkontrolle Seltenere Ruptur des Amnions Kleineres Risiko von Fehlschnitten Presswehen vermindert Uterus-Kontamination vermindert Extraktionsversuche seltener Fetus seltener im Becken eingetreten Tokolyse weniger Häufig notwendig (Hanzen et al. 2010) Epiduralanästhesie weniger Häufig notwendig

Danke für Ihre Aufmerksamkeit Fragen und Bemerkungen