Univ.-Prof. Dr. Günter Neubauer Aktuelle Gesundheitspolitik der Großen Koalition Mitgliederversammlung des Bundesverbandes der Belegärzte am 15. November 2014 in Berlin IfG Institut für Gesundheitsökonomik www.ifg-muenchen.com IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Überblick Günstige Startbedingungen Gesundheitspolitische Eckpunkte des Koalitionsvertrages Die einzelnen Gesetzesentwürfe bzw. Vorhaben, bewertet aus der Perspektive der Belegärzte Mittelfristige Trends Ausblick

1. Günstige Startbedingungen 1.1 Eindeutige Mehrheit im Parlament

Die Sitzverteilung im Parlament IfG Institut für Gesundheitsökonomik

1. Günstige Startbedingungen 1.1 Eindeutige Mehrheit im Parlament 1.2 GKV im Überschuss

t = Jahre Überschüsse der GKV (15 + 16 Mrd. €) – wie lange noch? Zuwendungen und Ausgaben in Mrd. € Finanzlage der Krankenkassen 2010 - 2017 Ausgaben Δ= -0,39** Δ=4,16** Δ=5,44** Δ=3,1* Δ=1,1* Zusatzbeiträge in % Zuwendungen aus dem Fond 201,00* 192,00* 189,69 199,00* 183,77 190,00* 175,99 184,25 179,61 175,60 2010 2011 2012 2013 2014 2015? 2016? 2017? t = Jahre * Einschätzung des GKV-Schätzerkreises ** Gesundheitsberichterstattung des Bundes: Einnahmen und Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (insgesamt in Mrd. €, je Mitglied in € und je Versicherten in €). Gliederungsmerkmale: Jahre, Bundesgebiete; 2014

1. Günstige Startbedingungen 1.1 Eindeutige Mehrheit im Parlament 1.2 GKV im Überschuss 1.3 Trotz Überschuss droht Mangel - in der Finanzierung - in der Versorgung auf dem Lande - in den Gesundheitsberufen

2. Gesundheitspolitische Eckpunkte des Koalitionsvertrages (1) Reform der Pflegefinanzierung hat erste Priorität (2) Bedingte Beitragsautonomie für Krankenkassen (3) (Fach)ärztliche Versorgung auf dem Land sichern (4) Qualitätsoffensive für Krankenhäuser zweite Priorität (5) Prävention stärken (6) Telemedizin fördern (7) Neuordnung der GOÄ ?

3. Die einzelnen Gesetzesentwürfe bzw. Vorgaben, bewertet aus der Perspektive der Belegärzte 3.1 Das GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz

Versicherten-Zusatzbeitrag heute 0,9%-Punkte und fixiert, 3.1 Das GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz Versicherten-Zusatzbeitrag heute 0,9%-Punkte und fixiert, ab 2015 je Kasse flexibel – lähmt Kasseninitiativen ?? IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Übergang vom fixierten zum flexiblen Zusatzbeitrag 0,9 % X % flexibel (wie weit?) 7,3 % 7,3 % fixiert fixiert 7,3 % 7,3 % 2011-2015 Ab 2015

Versicherten-Zusatzbeitrag heute 0,9%-Punkte und fixiert, 3.1 Das GKV-Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz Versicherten-Zusatzbeitrag heute 0,9%-Punkte und fixiert, ab 2015 je Kasse flexibel – lähmt Kasseninitiativen Start des Instituts für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) am 01.01.2015 – auch für ambulant-ärztliche Versorgung zuständig IfG Institut für Gesundheitsökonomik

3.2 Versorgungsstärkungsgesetz 2014/15 Dynamisierung des EBM (Preis-Kostenentwicklung, technische Ausstattung, Versorgungsstrukturen, G-BA-Entscheidungen zu NUB Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV), § 116 b / G-BA-Richtlinie Vertrags- u. Klinikärzte übernehmen gemeinsam die Versorgung von schweren und/oder seltenen Erkrankungen (Start: Tuberkulose, gastrointestinaleTumore Generell gilt Verbotsvorbehalt! Vergütung direkt mit Krankenkassen, diagnosebezogen – DRG ?

3.2 Versorgungsstärkungsgesetz 2014/15 Weiterhin Verbotsvorbehalt (Krankenhaus) vs. Erlaubnisvorbehalt (Vertragsärzte/Belegärzte) Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung insbesondere bei Wartefristen über vier Wochen auf Facharzttermin Besondere Versorgung (§ 140 a SGB V) - Systematische Zusammenfassung, es werden Praxiskliniken genannt, nicht Belegärzte!

3.3 Qualitätsorientierte Krankenhausreform 1) Koalitionsvereinbarung der Großen Koalition: „Eine sichere Behandlung ist letztendlich nur dort möglich, wo das ärztliche und pflegerische Personal nicht über Gebühr belastet wird. Wir wollen gewährleisten, dass auf Ebene der DRG-Kalkulation die Personalkosten, insbesondere die der Pflege, in ausreichender Höhe und Gewichtung berücksichtigt werden. Dass die Krankenhäuser diese Mittel auch tatsächlich für Personalkosten eingesetzt haben, müssen sie in den Budgetverhandlungen in geeigneter Weise unbürokratisch nachweisen. „Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen.“

3.3 Qualitätsorientierte Krankenhausreform 2) Streit zur Investitions-Kostenfinanzierung (Länder vs. Bund vs. Krankenkassen) 3) Qualitätsorientierung der DRGs – aber wie? IfG Institut für Gesundheitsökonomik

? ? Internistische Leistungen „Qualitätssichernde“ Leistungen Qualitätssichernde Differenzierung der ärztlichen Leistungen in DRGs Internistische Leistungen Visite inkl. Dokumentation Anmelden von Leistungen Differentialdiagnostik mit/ohne OA Kurvenvisite/Laborvisite Angehörigengespräche inkl. Doku. Arztbrief inkl. Korrekturen etc., Vidierung Aufnahmestatus Entlassgespräch Soziale Einschätzung und Orga. der Weiterversorgung Notfallversorgung Zusätzliche Zeiten für OA/CA Visite Röntgenbesprechung/-bewertung/-diktat Teamkonferenz/Bespr. mit KG etc. Ärztliche Einzelschulung Ärztl. Gruppenschulung Individ. Teambesprechung Oberarztvisite DRG-Verwaltungsaufwand Intensivstation Sonographie Abdomen Sonographie Schilddrüse Sonographie Thorax Ger. Assessment durchführen/bewerten Duplex/Gefäße Echo RR-24h / EKG-24h Auswertung, Konsile „Qualitätssichernde“ Leistungen „Effizienzoffene“ Leistungen - Visite - Differential-diagnostik - ….? - Arztbrief - Dokumentation - ….? ? ? IfG Institut für Gesundheitsökonomik

3.3 Qualitätsorientierte Krankenhausreform 2) Streit zur Investitions-Kostenfinanzierung (Länder vs. Bund vs. Krankenkassen) 3) Qualitätsorientierung der DRGs – aber wie? 4) Zuschläge für nachgewiesene Qualität 5) Zuschläge für flächendeckende Versorgung 6) Strukturfonds für ausscheidende Krankenhäuser ? IfG Institut für Gesundheitsökonomik

3. Die einzelnen Gesetzesentwürfe bzw. Vorgaben, bewertet aus der Perspektive der Belegärzte 3.4 Das Präventionsgesetz - Stärkung der Gesundheitsförderung und Primärprävention - Aufgabenstärkung für die BDZA (Bundeszentrale für gesundheitliche Förderung-eigentlich steuerfimanziert!) - Finanzierung durch die Krankenkassen 3.5 Gesetzesvorhaben zur Digitalisierung - Digitale Vernetzung erforderlich 3.6 Neuordnung der GOÄ - Pauschalisierung vs. Einzelleistungsvergütung - Kostenerstattung vs. Sachleistungsprinzip - Selektiverträge der PKV?

4. Mittelfristige Trends 4.1 Trend zur Ambulantisierung stationärer Leistungen, insbesondere von belegärztlichen Leistungen 4.2 Belegärzte sind Brücken und Opfer der sektoralen Versorgung - Brücken für die integrierte Patientenversorgung - Opfer der sektoralen Budgets

4. Mittelfristige Trends 4.3 Vergütung für Belegärzte Generell sind Belegärzte Vertragsärzte, die im Krankenhaus vertragsärztliche Leistungen erbringen. Daher gilt: - Genehmigungsvorbehalt für Innovationen - kein Verordnungsrecht für stationäre Leistungen - Vergütung nach EBM - steigende Haftpflichtprämien - Vergütung nach EBM kosten- statt leistungsorientiert

4. Mittelfristige Trends 4.4 Sicht der Krankenhäuser Belegärzte als wichtige Ergänzung des Leistungsspektrums Belegarzt-DRGs mit 20% Abschlag unattraktiv DRG-Abschläge > EBM-Vergütung Honorararzt als Alternative? (Kein wahlärztlicher Honoraranspruch!) MVZs als Alternative zu Belegärzten für Krankenhäuser MVZ und Facharztzentren als Alternative zum Krankenhaus für Belegärzte

Entwicklung von MVZ in Deutschland (2004 – 2013) Quelle: KV Hamburg, Stand 1. Quartal 2011

4. Mittelfristige Trends 4.5 Konzentration der Krankenhäuser, Chancen oder Risiko für Belegärzte? 4.6 Alternative zur Vergütung belegärztlicher Leistungen: Das Schweizer Modell

DRGs und Belegarzt in Deutschland und der Schweiz Belegarzt rechnet mit KV gem. EBM ab ??? Krankenhaus rechnet DRG mit KK ab Krankenhaus rechnet gekürzte DRG mit KK ab Arzt-abschlag EBM-Abrechnung >

Belegärztliche Vergütung in der Schweiz

Belegärztliche Vergütung in der Schweiz Einzelleistungstarife: Tarmed SLK Pauschalleistungstarife: Referenztarif der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung OKP Tarif des BBV+ Generelle Ausscheidung eines Prozentanteils Gemischte Vergütungsmodelle

Referenztarif der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung Belegärztliche Vergütung in der Schweiz Referenztarif der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung Ermittlung des (beleg)ärztlichen Kostenanteils auf Basis von Hauptabteilungs-G-DRGs (Hauptabteilung = Chefarztspital)

4. Mittelfristige Trends 4.5 Konzentration der Krankenhäuser, Chancen oder Risiko für Belegärzte? 4.6 Alternative zur Vergütung belegärztlicher Leistungen: Das Schweizer Modell 4.7 Vorschlag für Deutschland: Gleichstellung von belegärztlichen und angestellt-ärztlichen DRGs in der Vergütung: Leistungsbezogene statt kostenorientierte Vergütung

4. Mittelfristige Trends 4.5 Konzentration der Krankenhäuser, Chancen oder Risiko für Belegärzte? 4.6 Alternative zur Vergütung belegärztlicher Leistungen: Das Schweizer Modell 4.7 Vorschlag für Deutschland: Gleichstellung von belegärztlichen und angestellt-ärztlichen DRGs in der Vergütung: Leistungsbezogene statt kostenorientierte Vergütung Wahlrechte für Belegärzte und Krankenhäuser (Rolle des Verbandes): Entweder ärztliche DRG-Pauschalen oder vertragsärztliche EBM-Vergütung Angleichung der fachärztlichen Vergütung in der Praxis und im Krankenhaus: Der Höhe nach EBM-Facharztgehalt, der Art nach DRG-Pauschalen

5. Ausblick: Die demografische Herausforderung

Ø Beitrag je Erwerbstätigem: 6.158,40 € 5.1 Demographie und Gesundheitsausgaben bis 2060 Ø Beitrag je Rentner: 1.824 € Ø Beitrag je Erwerbstätigem: 6.158,40 € Ø Ausgaben pro Versicherten (GKV) 2009: 2428 € Gesamt Bevölkerung der BRD 11,1 Mio. (13,6%) 54,1 Mio. (66,0%) 14,9 Mio. (18,2%) 1,8 Mio. (2,2%) 82,0 Mio. 2008 10,0 Mio. (12,5%) 51,3 Mio. (64,1%) 16,1 Mio. (20,1%) 2,6 Mio. (3,3%) 79,9 Mio. 2020 7,4 Mio. (11,5%) 35,3 Mio. (54,5%) 16,4 Mio. (25,3%) 5,6 Mio. (8,7%) 64,7 Mio. 2060 -18,8 Mio. + 5,3 Mio. Quelle: Bundesversicherungsamt (2010) + Destatis (2009) IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Langfristige Kosten der Rentenpläne in Milliarden Euro bis 2050 5.2 Unangemessene Antworten Langfristige Kosten der Rentenpläne in Milliarden Euro bis 2050 Quelle: Blickpunkt Marktwirtschaft II/2013; abgerufen am 25.04.2014 unter: http://www.stiftung-marktwirtschaft.de/uploads/tx_ttproducts/datasheet/Blickpunkt_II_2013.pdf IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Politische Korrelation von Ahnungslosigkeit und Reformmut Horst Seehofer (1993): Einführung der Wahlfreiheit für alle gesetzlich Versicherten Andrea Fischer (2000): Einführung der DRGs Ulla Schmidt (2007): Gesundheitsfonds und Morbi-RSA Philipp Rösler (2010): AMNOG-Gesetz Daniel Bahr (2012): Hatte Ahnung, aber . . . Hermann Gröhe (2014): Qualitätsoffensive für Krankenhäuser Folgerung: Je ahnungsloser der/die Minister(in), um so mutiger die Reform! Haben wir eine gute Perspektive? IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weiterführende Literatur: Ein Jahrzehnt Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik 2000 – 2010 Band I und Band II Ausgewählte Beiträge von Günter Neubauer Zu bestellen über IfG Institut für Gesundheitsökonomik Nixenweg 2 b, 81739 München Tel. 089 / 60 51 98 Fax: 089 / 606 11 87 E-Mail: ifg@ifg-muenchen.com www.ifg-muenchen.com IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Weiterführende Literatur: Ein Jahrzehnt Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik 2000 – 2010 Band I und Band II Ausgewählte Beiträge von Günter Neubauer Zu bestellen über IfG Institut für Gesundheitsökonomik Nixenweg 2 b, 81739 München Tel. 089 / 60 51 98 Fax: 089 / 606 11 87 E-Mail: ifg@ifg-muenchen.com www.ifg-muenchen.com IfG Institut für Gesundheitsökonomik

Referenztarif der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung Belegärztliche Vergütung in der Schweiz Referenztarif der Schweizerischen Belegärzte-Vereinigung Katalog des ärztlichen Anteils pro DRG für jede einzelne DRG als Referenz für die Verhandlungen Einsatz als Poollösung Nachgelagerte Verteilung nach Einzelleistungskatalog (z.B. Tarmed) Einsatz als direktes Vergütungsmodell für: Fallführenden Arzt Anästhesie Andere ärztliche Leistungen (z.B. über Konsilien)

Trend zur Anstellung im ambulant-ärztlichen Bereich Quelle: Ärztestatistik der Bundesärztekammer, 2014; Statista 2014

Erwerbsfähigkeit / -tätigkeit 5.2 Angemessene Antworten L e b e n s a l t e r 62,5 Erwerbsfähigkeit / -tätigkeit 2 Jahre Arbeitslosigkeit Erziehung / Ausbildung 80 20 2 Jahre Arbeitsunfähigkeit Alters-ruhezeit 65 67 130 Mrd. € 120 Mrd. € IfG Institut für Gesundheitsökonomik