Formstabile asphärische Bifokallinsen Anpassung Berücksichtigt werden sollte: Hornhauttopographie Korrektion Addition Stärke der Tränenlinse Aberrationen von Linse, Tränenfilm und Hornhaut 12 12

Formstabile asphärische Bifokallinsen Anpassung Anpassung steiler als der flachste Radius im Bereich von 1.5 bis 3.5 dpt Um periphere ‘Addition’ zu bekommen Diagnoselinsen müssen verwendet werden Überrefraktion Fluoreszeinmuster zentrales Pooling (Unterspülung) Leichte Berührung im Zwischenbereich periphere Randunterspülung (muss nicht übermäßig sein) 12 12

Formstabile asphärische Bifokallinsen Anpassung Eine gute Zentrierung ist unerlässlich Dezentrierung bewirkt: Schwankungen der Sehschärfe in der Ferne Mangelnden Komfort aufgrund von: übermäßiger Randunterspülung zu starker Bewegung der KL Gewünscht ist eine minimal akzeptable Bewegung 12 12

Formstabile asphärische Bifokallinsen Anpassprobleme Dezentration inferior steilere Basiskurve um das Tränenvolumen zu erhöhen flachere Basiskurve um die Lidhaftung zu erhöhen Größerer Durchmesser Minus-Träger für Plus und geringe Minusstärken 12 12

Formstabile asphärische Bifokallinsen Anpassprobleme Dezentration superior (übermäßig) steilere Basiskurve Stabilisationsprisma Dünnes Randdesign Lentikularlinsen bei hohen Minusstärken vorderer Bevel 12 12

Formstabile asphärische Bifokallinsen Vorteile Einfache Anpassung Gutes Sehen in allen Entfernungen Hornhautastigmatismus wird korrigiert 12 12

Formstabile asphärische Bifokallinsen Nachteile Abdrücke auf der Hornhaut verschwommenes Sehen Ödeme bei KL mit niedrigem Dk/t Nicht möglich bei hohen Additionen Asphärische Rückfläche, um die Addition bei Z-F ein wenig zu erhöhen, Vorderfläche kann ebenfalls asphärisch gestaltet werden, um +0.50 bis +0.75 dpt mehr zu erreichen Abhängig von der Pupillengröße 12 12

Anpassung weicher asphärischer KL Um die Effektivität zu ermitteln, sollte der S´ ähnlich der endgültigen Korrektion sein Sehanforderungen festlegen (N/F) Gutes Sehen in der Ferne Z-F für beide Augen Gutes Sehen in der Nähe Z-N für beide Augen Kompromiss Modifizierte Monovision 12 12

Anpassung weicher asphärischer KL Zentrierung wichtig (für alle Simultansysteme) Guter Sitz der KL wichtig Asphärische Eigenschaften ändern sich bei schlechtem Sitz Zeit zur Eingewöhnung lassen 12 12

Anpassung weicher asphärischer KL Individuelle Aberrationen haben keine Bedeutung Bestimmung des BSG Sehschärfe immer binokular testen Bisher wurde nicht nachgewiesen, dass die Erfolgsquote höher ist als bei Monovision 12 12

Diffraktive Bifokallinsen 12 12

Diffraktive Bifokallinsen Abbildung in Ferne & Nähe Abbidung Ferne: durch Brechung Abbildung Nähe: durch Beugung N F  (ab 1. Ordnung [+ ] Beugung an jeder Zone. Dies unterdrückt den diffraktiven Brennpunkt bei: , , , etc.) f 2 4 6 Asymmetrische Phasenplatte

Diffraktive Kontaktlinsen Simultansehen Retina Nahpunkt (punctum proximum)

Echelon™ hydrogele Bifokallinse (CooperVision) Diffraktive Linsen Diffrax™ formstabile Bifokallinse (Pilkington, inzwischen nicht mehr erhältlich) Echelon™ hydrogele Bifokallinse (CooperVision) IOLs Array ™ (AMO) AcrySof ReSTOR ™ (Alcon) Vision Membrane ™ (VM Technologies Inc. ), TECNIS ZM001 and CeeOn 811E (AMO after 2004-April)

Bild

Bild

Beugung im Zusammenhang mit KL Wellenlängenunterschiede Wenn in optischen Fachbüchern von Beugung gesprochen wird, ist oft die Rede von Phasenunterschieden einer halben Wellenlänge (dh. ) die Beugung 1.Ordnung beinhaltet + 2. Ordnung beinhaltet + , 3. Ordnung: + , etc. Im hier verwendeten Zusammenhang (KL), wird die ganze Wellenlänge betrachtet, dh.  die Beugung 1. Ordnung beiinhaltet +  2. Ordnung +2, 3. Ordnung +3 , etc.  2  2 3 2

Diffraktive Bifokallinsen Beugung 1. Ordnung schematisch Nicht maßstabgetreu C P Start phasengleich +  Unterschied 1 C = Zentrum d. diffrakt. Linse 0. Ordnung 1st Order Beachte: Vorraussetzung monochromatisches Licht, einer Wellenlänge  2 4 3 5 konstruktive Interferenz, gebeugtes Licht phasengleich

Diffraktive Bifokallinsen Gangunterschied einer halben Wellenlänge P 1 C Start phasengleich Destruktive Interferenz phasenungleich Beachte: axiale Welle ist die 0. Ordnung schematisch & nicht maßstabgetr. + Untersch.  2

Diffraktive Bifokallinsen Konstruktive Interferenz Phasen-untersch.@ P cf. CP Nicht maßstabgetreu Vorraussetzung: monochromatisches Licht phasengleich  P 1 2 2 1P = CP +  2P = CP + 2 C Start phasengleich

Diffraktive Bifokallinsen Ursprung Fresnel Zonenplatte flach Opake alternierende Zonen Echelon Zonenplatte Alternierende Zonen haben modifizierte Dicken & Profile um die Phase des Lichts zu steuern Zonendurchmesser sind verbunden mit N, dh. DZone N = N X DZone 1 lichteffizient lichtineffizient

ECHELON Zonenplatte asymmetrische Phasenplatte nach: Freeman and Stone, 1987 C F´N Konstruktive Interferenz im Nahfokus  Unterschied über jeder Zone Wellenfronten

ECHELON Zonenplatte Ursprung der asymmetrischen Phasenplatte B B´ A´ Jedes Paar benachbarter Zonen wird als komplette Zone betrachtet ( Untersch. über BB´) und die Phase asymmetrisch gesteuert (Freeman & Stone, 1987) Bereich des Ganguntersch. über jeder Zone Optische Weglänge: AB = A´B´ +  nach: Charman, 1986 Wood (1923) Zonenplatte,  Untersch. über der Zone Oberfläche der Zone, leicht gekrümmt Freeman (1986) Bifocale KL Symmetrische Zonenplatte

ECHELON Zonenplatte asymmetrische Zonenplatte Plattenprofil A B nach: Freeman and Stone, 1987 Wellenfront Der opt. Gangunterschied, der auftritt, wenn die Strahlen durch jedes Segment hindurch gehen, bezieht sich auf = . Dies kompensiert optisch die längeren physikalischen Wege die der Strahl AB zurücklegen muss vgl. A’B’, dh. Die optische Weglänge AB = [A´B´ + ]. Daher sind B und B´ phasengleich A´ B´   Dicke & Krümmung übertrieben Note: Betrachten Sie Echelon als eine infinite Folge von parallelseitigen opt. Bauteilen, nicht als Prisma Vergrößerter Abschnitt

Assymmetrische Phasenplatte Diffraktive Bifokallinsen Ursprung Assymmetrische Phasenplatte nach: Freeman and Stone, 1987 C F´N  Untersch. über jeder Zone konstruktive Interferenz im Nahfokus Vertikaler Abschnitt der Phasenplatte

Fresnel Linsen Ursprung ‘Blöcke’ werden entfernt ‘Planblöcke’, die nur wenig zur Abbildung beitragen, aber erheblichen Einfluss auf Größe und Gewicht der Linse nehmen Basislinse (refractiv) ‘abgeflacht’

ECHELON Zonenplatte Erhöhen der Addition  Weglängen-unterschiede Zonengröße Ferne Zonengröße Nähe

Diffraktive Bifokallinsen Ferne plan & hohe Addition Beachte: trotz ihrer Form, sollten die Segmente nicht als Prismen angesehen werden, sie sind vielmehr opt. Bauteile, die die Phase des Lichtes beeinflussen, indem sie die optische Weglänge verändern F C Vergrößerter Abschnitt 0. Ordnung Einfallende Wellenfront 0. Ordnung Rückfläche der Linse C 1. Ornung F

ECHELON Zonenplatte Erhöhung der Addition ‘Optische’ Zone Durchmesser (# der Zonen) nach: Freeman and Stone, 1987 Sobald die Durchmesser verringert werden, werden die Ringe (mit zunehmender Breite) benötigt, um die ‘optische Zone’ aufzufüllen. fZone  rZone2 C P f kleiner Durchmesser fZone  rZone2 #Zone x  f mittlerer Durchmesser f großer Durchmesser Beachte: eine Veränderung von  induzierter chromatischer Längsaberration

DIFFRAX™ LENS Zonen vs Stärke der Addition Bennett et al., 1990 Add # der Zonen +1.00 +1.50 +2.00 +2.50 +3.00 6 8 11 14 17

Diffraktive Kontaktlinsen Additionen (formstabile KL) nach: Freeman and Stone, 1987 5 mm LOW MEDIUM HIGH

Diffraktive Kontaktlinsen Unterschiede: Addition High & Low Vergrößerte zentrale Abschnitte

Diffraktive Bifokallinsen zentrale Oberflächen KL Fünf Zonen auf der Rückfläche, Anstieg der aufeinender folgenden Zonen wird steiler, Breite schmaler. Gepunktete Linie (stufenlos) ist parabolisch Basiskurve Nicht maßstabgetreu Diffraktive Komponente Refraktive Komponente Diffraktive Komponente Basiskurve nach: Klein, 1993

Diffraktive Bifokallinsen Plus & Minus Ferne mit einer Addition 0. Ordnung 1. Ordnung Beachte: Vorraussetzung: monochromatisches Licht einer Wellenlänge  C FN Einfallende Wellenfronten gebrochen von den Vorderen Bereichen der KL Vergrößerte Abschnitte 0. Ordnung 1. Ordnung FN C

Diffraktive Linsen bifokale KL Die ‘Trägerlinse’ bestimmt die Fernkorrektion während das diffraktive Profil für die bifokale Addition zuständig ist (Cohen, 1993) Basiskurve Beachte: Wenn weißes Licht auf die diffraktive Linse fällt, kommt es durch die Beugung zu chromatischer Aberration. Wie auch immer, es ist umgekehrt zum Auge (Refraktor), sodass sich die chromatische Aberation teilweise aufhebt (nach Cohen, 1993)

Beugung chromatische Aberration kurz Brechung Long PS PL Zonenplatte Blau Rot C Achse der Zonenplatte PL PS (Rot) (Blau) 1 X Lang Unterschied 1 X kurz Unterschied

Diffraktive Bifokallinsen Bildintensität nach: Saunders, 1990 0.4 plan +2.00 dpt ADD 0.3 Relative Intensität 0.2 0.1 0.0 1.0 2.0 dpt

Diffraktive Bilder Schärfer, höhere Auflösung, heller ‘besser ?’ nach: Key, 1990 Diffraktive Nähe Diffraktive Ferne Diffraktive Bifokal KL Refraktive Nähe Refraktive Ferne CN refraktive Bifokal KL Brennpunkttiefe Warum? Diffraktive Bifokallinsen sind ‘Vollapertur’ Linsen. Refraktive Bifokallinsen sind Linsen mit ‘reuzierter Apertur’. Kleine Aperturen  Brennpunkttiefe und  gesamte Helligkeit

Diffraktive KL Unterschiede: Freeman vs. Cohen Patente F durch Brechung (0. Ordnung) innerhalb aller Zonen, N durch Beugung (1. Ordnung) von allen Zonen Zahlreichere Zonen Cohen: Alternierende diffraktive Zonen für F & N Weniger Zonen Obwohl sich die Patente unterscheiden, sind sich die derzeit produzierten KL (Diffrax [Freeman], Echelon [Cohen]) optisch ähnlich (Hemenger & Tomlinson, 1990)

Diffraktive Linsen Vorteile Sehschärfe meistens gut Simultansehen Einfache Anpassung Pupillengröße hat nur wenig Einfluss Etwa die selbe Bildhelligkeit in F & N Oft kann schon bei der Anpassung eine Aussage über den Erfolg gemacht werden Funktioniert meistens gut bei mäßiger Presbyopie Bieten höhere Auflösung und schärfere Abbildung

Diffraktive KL Nachteile Reduzierter Kontrast Simultansehen Schlechte Sehschärfe bei geringer Beleuchtung 20% Lichtverlust (mehr Licht wird benötigt?) Fahren bei Nacht schwierig Chromatische Aberrartion Wenige Parameter (& wenig Hersteller) Nicht als torische Linsen erhältlich 12 12

Diffraktive Linsen Nachteile Einige KL Träger klagten über falsche 3-D Effekte Blendung und Schleiersehen (vor allem Nachts) ¯ Kontrastempfindlichkeit Längere Eingewöhnungszeit (Wochen, Monate) Kompliziere Herstellung (hohe Präzision erforderlich) Nur Materialien mit geringem Dk Wert erhältlich Muss gut zentrieren Relativ kleine ‘optische’ Zone (5 mm) Formstabil: Anpassung steiler als Radien In manchen Fällen werden die Radien durch die Linsen verändert Manchmal lassen sich KL nur schwer herausnehmen

Asymmetrische KL Designs Segment mit eingebauter Nahkorrektion Fernkorrektion im ‘Trägerteil’ KL bewegt sich so auf dem Auge, dass das Sehen zwischen F & N wechselt Verschmolzene und einteilige (feste) Designs erhältlich Formstabil und weich (letzteres unüblich) 12 12

Bild

Segmentformen von Bifokallinsen zweiteilig (verschmolzen, eingeschlossen, eingelassen) einteilig (fest)

Zweiteilige Segmente formstabiler Bifokallinsen Brechungsindex des Segments (ns) > Trägermaterial (nc) zweiteilig (verschmolzen) (gemeinsame Vorderkrümmung) zweiteilig (eingeschlossen) zweiteilig (verschmolzen) (gemeins. Rückflächenkrümmung)

Alternierende weiche Bifokallinsen Gelflex Triton 38.6%, 55%, 59% Ferne Positionsmarkierung Positionsmarkierung Nähe Übergangsbereiche Stützbereich

Alternierende Bifokallinsen Vorteile Sehen Gut in Ferne und Nähe Mit Brille vergleichbar Größerer Parameterbereich formstabil Gute Sauerstoffdurchlässigkeit schwierig weich Besserer Spontankomfort Ausdehnung der, den Markt dominierenden, Linsentypen 12 12

Alternierende Bifokallinsen: Ferne Formstabile Linse Fixierung geradeaus N-Segment einteilig oder ‘verschmolzen’ (eingeschlossen)

Alternierende Bifokallinsen: Nähe Linsenverschiebung Fixierung

Alternierende formstabile Bifokallinsen rotierte Linse/ rotierter Übergang Rotiertes Segment Rotierte Linse

Alternierende Bifokallinsen Nachteile Linse muss ohne signifikante Drehung alternieren Übergang muss groß genug sein, um die Nahzone über die gesamte Pupille (oder einen großen Teil der Pupille) verschieben zu können Bildsprung bei nicht monozentrischen Linsen Übergang/ Verschiebung der Linse muss schnell gehen Nicht ideale Verschiebung kann ¯ Sehschärfe (F u/o N) Evtl. Veränderung/Einschränkung der Kopfhaltung/Bewegung Komfort (formstabil, meist Spontankomfort; weiche KL mit Stützkante) Kosten oft > als bei individuellen Linsen 12 12

Alternierende Bifokallinsen Anforderungen Zentrierung inferior beim Blick nach unten Straffes Unterlid Relativ hohe Stellung des Unterlidrandes Korrekte Orientierung Schnelles Zurückgehen nach dem Lidschlag (nur formstabil) Akzeptables Sitzverhältnis anterior Übergang von F zu N beim Blick nach unten Bedeckung der Pupille in beiden Positionen 12 12

Bild

Auswahl des bifokalen Linsentyps Lidstellung Oberlid hoch Oberlid tief alternierend simultan Oberlid tief Unterlid tief alternierend simultan simultan 12 12

Alternierende Simultanlinsen Kontraindikationen Große Pupille Unterlid unterhalb des Limbus Oberlid zu weit über dem Limbus Schlaffe Lider (geringer Lidtonus) Seltene Lidschläge 12 12

Alternierende Bifokallinsen Kontraindikationen Hoch sitzende Linsen Ptosis Naharbeiten auf Augenhöhe (primäre Blickrichtung) Unverträglichkeit von formstabilen KL Fehlende Motivation Geringer Additionsbedarf Monovision mit formstabilen KL probieren 12 12

Bild

Alternierende Bifokallinsen Segemente Vorüberlegungen Verschmolzen oder einteilig (fest) Brechungsindex des Materials (n) Größe (horizontaler & vertikaler Ø) Form (flache Oberfläche, F-Seg, sichelförmig, etc.) Bildsprung Einfluss der gesamten Linsendicke ‘Höhe’ des Linsenrandes 12 12

Alternierendes Sehen mit formstabilen Bifokallinsen Anpasssung Anpassung an den flacheren Radius bis geringfügig flacher als der Radius (<0.50D) parallel anpassen großer BOZD TD sorgfältig auswählen Beinflusst die Segmentposition Zu steil KL kann nasal verdrehen und nicht alternieren Zu flach KL kann temporal verdrehen und dezentrieren 12 12

Alternierendes Sehen mit formstabilen Bifokallinsen Anpassung Vorüberlegungen Vertikaler Linsendurchmesser Klein genug um Übergang F-N zu ermöglichen? BOZR Zentrierung Bewegung Segmentrotation S´ (Scheitelbrechwert) Probelinse mit S´ dicht an der Refraktion benutzen 12 12

Bild

Alternierendes Sehen mit formstabilen Bifokallinsen Anpassung Segmentlinie nah am unteren Pupillenrand Exakte Position abhängig vom KL Typ Nach Anpassempfehlung vorgehen Exakte Messungen nötig Relativ zur Sehachse messen mindestens 2 mm für Übergang nötig Mit kleinen Pupillen kann Flimmern am besten vermieden werden 12 12

Bild

Erreichen der Rotationsstabilität Prisma Prismenballast oder Peripherballast (erzeugen Dickenunterschiede in der Linse) Liddruck und Dickenunterschiede beeinflussen sich gegenseitig sekundär, höheres Gewicht inferior Unteres Prisma, oberes Prisma oder beides ­ Prisma nötig um Add ­ ¯ Prismen mit hohen + Stärken ­ Prismen mit hohen – Stärken 12 12

Bild

Unterer Linsenrand (bei 6 Uhr) Erreichen der Rotationsstabilität Profile des Stützbereichs (bei 6 Uhr) Unterer Linsenrand (bei 6 Uhr) Vorderer Augenabschnitt Unterlid Vorderer Bevel Optimum Hinterer Bevel Stützbereich kann oben und/oder unten sein

Erreichen der Rotationsstabilität Rotierende, alternierende, formstabile Bifokallinsen Wenn die Rotation zu stark ist, versuchen Sie: flachere Basiskurve bei nasaler Rotation steilere Basiskurve bei temporaler Rotation Ausgleich der Prismenbasis in Richtung der Rotation 12 12

Bild

Linse wurde so gefertigt Segment Rotation Rechtes Auge Spitze Linse wurde so gefertigt Spitze TEMPORAL NASAL Basis 30° Basis

Ausgeglichenes (kompensiertes) Segment Spitze Rechtes Auge 30° Linse wurde so gefertigt Spitze TEMPORAL NASAL Basis Basis

Alterneirendes Sehen mit formstabilen Bifokallinsen Segmenthöhe Zu hoch ­ Stützbereich inferior (Linse absenken) BOZR abflachen (Linse sitzt evtl. tiefer) ¯ Gesamtdurchmesser (um Linse abzusenken) ¯ BOZD (Linse sitzt evtl. tiefer) Obere Kante dünner machen (geringere Lidhaftung) Abflachung superior ¯ Einfluss des Oberlides ­ Prisma (­ Dickenunterschiede, ­ Gewicht der KL inferior) ¯ Segmenthöhe 12 12

Bild

Alternierendes Sehen mit formstabilen Bifokallinsen Segmenthöhe Zu tief ¯ Stützbereich verkleinern oder weglassen Basiskurve steiler machen ­ Gesamtdurchmesser ­ BOZD ­ Prisma, wenn die Linse unter den unteren Lidrand rutscht Andere Segmenthöhe (höher) 12 12

Pupillengröße und Linsenauswahl Kleine Pupille Simultansysteme Große Pupille Problematisch für viele bifokale Systeme Probieren Sie zunächst alternierende Linsen 12 12

Anpassstrategien bei Presbyopen Klinische Tips Wenn sich die Fernrefraktion ändert Stellen Sie sicher, dass sich die objektive & subjektive Sehschärfe signifikant verbessert hat Stellen sie sicher, ob die Nahsehschärfe gleich geblieben oder besser geworden ist Wenn sich die Nahrefraktion ändert Stellen Sie sicher, dass sich die Sehschärfe verbessert hat Stellen Sie sicher, ob die Fernsehschärfe gleich geblieben oder besser geworden ist 12 12

Anpassstrategien bei Presbyopen Klinische Tips Benutzen Sie verschiedene Linsentypen Verwenden Sie keinen Phoropter Verändert die Pupillengröße durch die Abschattung des Auges Benutzen Sie Probelinsen, Flipper etc. 12 12

Anpassstrategien bei Presbyopen Klinische Tips Beurteilung des Binokularsehens gleich, besser, schlechter als mit Brille? Anpassempfehlungen beachten Anästhetikum bei der Anpassung von formstabilen KL benutzen Verringert Reflexsekretion Probetragen über längeren Zeitraum 12 12

Anpassstrategien bei Presbyopen Geringe bis mittlere Add (+1.50 oder weniger) Monovision Simultanes asphärisches Design Mittlere bis hohe Add (+1.75 oder mehr) Simultanes konzentrisches Design Simultanes diffraktives Design (weich) Alternierendes Design (formstabil) 12 12

Anpassstrategien bei Presbyopen Sorgfältiges Screening Zufriedene Träger von Einstärken KL Zuerst Bifokallinsen probieren Monovision erst als zweite Option Letzte Möglichkeit: KL für F und Brille für N bzw. Zwischenbereich und N (wenn diese Kombination für den Kunden akzeptabel ist) Suppression oder Orientierungssinn schlecht Monovision könnte problematisch werden 12 12

KL bei Presbyopie Zusammenfassung KL Anpassung bei Presbyopen ist: Sowohl zufrieden stellend als auch anspruchsvoll profitabel, mit einem großen Marktpotential Erfolgsquote mit Bifokallinsen steigt zunehmend Monovision immer gleich bleibend 12 12

KL bei Presbyopie Zusammenfassung Erfolg ist abhängig von: Verständnis für die Bedürfnisse des Kunden einer großen Auswahl an Anpassoptionen und Probelinsen Zuhören (Feedback des Kunden) Begeisterung des Anpassers Angemessene Anpasskosten (Zeit = $) 12 12