Spritzenvergabe in der Schweiz Beispiel Genf PD Dr. med. Hans Wolff Service de médecine pénitentiaire Universitätskliniken Genf Antifolterkommission, Europarat Hans.wolff@hcuge.ch

Plan Haft in der Schweiz Drogen und Injektion in Haft Spritzentausch in der Schweiz Probleme und Stärken Schlussfolgerungen

UN Human Development report 2007/8

Haft in der Schweiz Allgemeinbevölkerung: 8 Mio 109 Gefängnisse: 83 Häftlinge/100’000 Einwohner Frauen 4.9 % Anteil Ausländer 73.8 % Anteil Minderjähriger 0.8 %

3 Organisations-Modelle der Gesundheitsversorgung in Haft in der Schweiz Abhängig (ZH): Arzt und Pflege direkt von Gefängnis- oder Justizverwaltung angestellt Gemischt (NE, BE, LU): entweder Arzt oder Pflege von Gefängnis- oder Justizverwaltung angestellt Unabhängig (GE, VD, VS): Arzt und Pflege unabhängig von Gefängnis- oder Justizverwaltung. Entweder vom Krankenhaus oder dem Amt für öffentliche Gesundheit angestellt Loyalitätskonflikte ! ? Pont Stöver Wolff, Am J Public Health 2012

Loyalitätskonflikte Komplizität bei Folter Zwangsernährung von Hungerstreikenden Begleitung von Zwangsausweisungen von Migranten

Weniger spektakulär, aber…. häufiger Gesundheitscheck bei Aufnahme: Ärztliche Bestätigung Haftfähigkeit Implikation von ÄrztInnen und Pflege bei: Sicherheits- oder Strafmaßnahmen Blut- oder Urinanalysen, die keine medizinische Indikation haben ( z.B. Drogenanalyse) Weitergabe von Patientendaten an die Justiz- oder Gefängnis-administration Infektionskrankheiten Drogengebrauch (illegaler) …

Problem drug users (PDU) in prisons In 24 countries (86%) an initial screening for drug use problems is conducted Stöver, Access Milano, 05.10.2012

Injecting & Syringe Sharing in Prison Location N % injected % shared Reference Australia (NSW) 7 studies 31-74 70-94 Potter 1989; Wodak 1989; Dolan 1996,1998, 1999; MacDonald 1994; Dolan & Wodak 1999 Canada 4,285 11 Correc. Services Canada 1995 105 (F) 19 Di Censo, Dias, Gahagan 2003 >1,200 27 80 Small et al. 2005 England 378 11.6 73 Edwards et al 1999 Europe* 871 13 Rotily et al 2001 EU & Nor. 0.2-34 EMCDD 2005 Greece 861 20.2 83 Koulierakis et al 1999 Mauritius 200 2-11 RSA Mauritius 2005 Russia 1,044 10 66 Frost, Tscherkov 2002 277 Dolan et al 2004 Thailand 689 25 78 Thaisri et al 2003 USA 472 15% Clarke et al 2001 * France, Germany, Italy, Netherlands, Scotland, Sweden

IV Drogengebrauch in Haft Drogen im Gefängnis gibt es überall auf der Welt! Drogengebraucher in Haft injizieren seltener, dafür aber riskanter Viele beginnen im Gefängnis Gefangene haben weit mehr Veränderungen als Injektion Partner injizierenden Drogenkonsumenten in der Gemeinde Gefangene kehren in die Gemeinschaft zurrück Öffentliche Gesundheit muss dem Problem begegnen ("captive population")

Prevention in Prison The Comprehensive Package (UNOCD): 15 Key interventions Information, education and communication HIV testing and counseling Treatment, care and support Prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis Prevention of mother-to-child transmission of HIV Condom programs Prevention and treatment of sexually transmitted infections Prevention of sexual violence Drug dependence treatment including Opioid Substitution Therapy Needle and syringe programs Vaccination, diagnosis and treatment of viral hepatitis Post-exposure prophylaxis Prevention of transmission through medical or dental services Prevention of transmission through tattooing, piercing and other forms of skin penetration Protecting staff from occupational hazards http://www.unodc.org/documents/hiv-aids/HIV_prisons_advance_copy_july_2012_leaflet_UNODC_ILO_UNDP_Ebook.pdf

4-Säulen-Drogenpolitik der Schweiz http://www.bag.admin.ch/themen/drogen/00042/00624/06044/

Spritzentausch und Heroinverschreibung in Haft Oberschöngrün Hand zu Handvergabe 1992 ! Heroinverschreibung Hindelbank (1994) Spritzen-Automaten Genf (1995) Hand zu Handvergabe Realta Hand zu Handvergabe Heroinverschreibung Saxerriet Spritzen-Automaten und Hand zu Handvergabe Thorberg Hand zu Handvergabe Witzwil Hand zu Handvergabe

Hindelbank 1991 15 Overdosen und Reanimationen 1992 25 Overdosen und Reanimationen, 2 Tote 45% der Häftlinge Drogenabhängig Spritzen von mehreren Personen benutzt 1994 Spritzentausch per Automaten beginnt

Resultate Sanktionen / Spritzentausch, Hindelbank 1994 - 1996 Nelles 2009

Kritik am Spritzentausch Spritzen können als Waffen gebraucht werden Beamte könnten sich bei Zellenkontrollen verletzen Ausweitung des Konsumentenkreises Paradoxon des Verbots von Drogen und gleichzeitigen Austeilens von Spritzbesteck (Der Gesetzgeber hat die Spritzenvergabe durch eine Änderung des § 29 BtMG möglich gemacht) www.knast.net

Evaluations Prison Needle Exchange Programs (PNSP) Jürgens, Lancet Inf Dis 2009

Effizienz von Spritzentauschprogrammen im Gefängnis Verhindert HIV-Infektion Keine negativen Folgen Keine Zunahme von Drogenkonsum oder Drogeninjektion Spritzen nicht als Waffen benutzt Bessere Orientierung von Drogengebrauchern zu Behandlungsprogrammen At the same time, there is no evidence to suggest that prison-based NSPs have serious, unintended negative consequences. In particular, they do not appear to lead to increased drug use or injecting, and needles are not used as weapons. Evaluations have found that NSPs in prisons actually facilitate referral of drug users to drug dependence treatment programmes. A number of evaluations noted other benefits, such as reduction in abscesses, a reduction in stress and improved relationship between prisoners and staff, and increases in awareness about disease transmission and risk behaviours (see, e.g., Menoyo, Zulaica, Parras, 2000; and the summary in Lines et al., 2004; Lines et al., 2005). There are also reports of an increase in staff safety in prisons with NSPs, due to the fact that accidental injuries to staff from hidden syringes during cell searches have been reduced (Jürgens, 1996; Lines et al., 2004). Rihs-Middel (cited in Rutter et al., 1995) suggested that the decrease in the possibility of injury is due to the fact that prisoners are permitted to store injecting equipment in a particular area of the cells and therefore do not hide it, thus reducing the risk of needle-stick injury during cell searches. Meyenberg et al. (1997) found that prison staff believed that the introduction of NSPs made injecting equipment more easy to control. With one exception, evaluation studies report no problems with safe disposal of used syringes, and the exchange rates within NSPs were high, reaching 98.9 and 98.3 percent respectively in two German prisons (Meyenberg et al., 1999). The one exception is the German prison of Hamburg-Vierlande, where there were reports of syringes not being disposed of properly. At least in part, this was explained by two facts: 1) prisoners felt they would suffer negative consequences if they kept their syringe in the designated location; and 2) access to sterile injecting equipment was limited (Heinemann & Gross, 2001).   9.2.2.3 Absence of unintended negative consequences No serious unintended negative consequences were reported. Syringes not used as weapons Among the most important findings from the evaluation studies is that there was  no reported instance where prisoners have used syringes as weapons against other prisoners or staff. Since the first NSP started in 1992, there have been no reports of syringes ever having been used as weapons in any prison with an operating NSP. The only report of a syringe ever being used as a weapon is from a prison in New South Wales, Australia, which did not have a NSP. In that case, a prison guard was stabbed with a blood-filled syringe by a HIV-positive prisoner, and subsequently seroconverted and died (Rutter et al., 2001; Jones, 1991). NSPs do not lead to increased drug use or injecting Evaluations of existing NSPs have found that the availability of sterile injecting equipment does not result in an increased number of drug injectors, an increase in overall drug use, or an increase in the amount of drugs in the institutions. In a few prisons, evaluations actually found that reported levels of drug use or injecting decreased (see infra, Table 1, for details). In one prison, two individuals who had previously only inhaled heroin reported injecting drug use on single occasions. While it could not be ruled out that the availability of sterile injecting equipment may have facilitated initiation of injecting drug use, it is more likely that this finding reflects the natural incidence of injecting drug use among inhalation heroin users in settings where peers frequently inject (Stark et al., 2005, with reference to Allright et al., 2000; Gore et al., 1995). The number of needles and syringes distributed fluctuated over time in each of the prisons (Stark et al., 2005). Analysis of distribution data found that syringe distribution would increase whenever there were increased amounts of drugs in the prisons and prisoners had received recent payments (see, e.g., Nelles, Fuhrer & Hirsbrunner, 1999). WHO 2007

Globale Verfügbarkeit von Nadel-und Spritzenaustauschprogrammen (NSP) nur in der “community” (rot) und in der community und in den Gefängnissen (schwarz) Harm Reduction International, The global state of harm reduction 2012

Pre-trial prison Champ-Dollon, Geneva, Switzerland 20

370 Plätze; >850 Häftlinge (Überbelegung >230%) 2000-2500 Zugänge/Jahr 370 Plätze; >850 Häftlinge (Überbelegung >230%) 94% Männer 60% < 30 Jahre Nationalitäten (2011) : Schweiz 7.7% Ost Europa28.7% Anderes Europe 11.8% Nord Afrika 20.4% Anderes Afrika 18.8% Papierlos (2011) 72% Aufenthaltsdauer: 10% < 1 Woche 30% < 1 Monat

Interdisziplinäres Team Pflegefachkräfte 16.7 p PsychiaterInnen 2 p Allgemein- ÄrztInnen 5.6 p PsychologInnen 1.5 p Sekretariat ZahnärztInnen + 1 AD Pflegefachkräfte 16.7 p Interdisziplinäres Team OPH, HNO, Chir Techniker RX Physio 22‘500 Konsultationen/Jahr Bei Ankunft (<2h): Screening: Infektionen, Drogen, chronische Krankheiten, Medikamente, Psyche, Gewalt

Prävention – Spritzentausch (ST) Inhalt eines Präventions-Kits 2 sterile nadeln 1 ml mit Filter 2 sterile Nadeln 2 Alkoholtupfer 2 Tupfer (trocken) 2 x NaCl 0.9% 1.5 ml 2x Ascorbin 0.5 g 1x Safe-cup

Spritzentausch (ST) in Genf (Champ-Dollon) Seit 1995, offiziell seit 2000 (Regierungs-Erlass) Pragmatischer Ansatz: Drogen kommen in alle Gefängnisse der Welt, deswegen Risiko-Minderung Unterstützung der Gefängnis- und Gesundheitsdirektionen: Anfangs Widerstände: JV Beamte: Angst vor der Spritze als Waffe Pflegefachkraft: ethische Probleme (Unterstützung illegalen Konsums?) Information der Häftlinge bei Ankunft durch Pflegefachkraft Erstausgabe während einer Konsultation in der medizinischen Abteilung (Vertraulichkeit), anschließend Ausgabe an der Zellentür (Sicherheit) Weltweit einziges U-Haftgefängnis mit ST

Syringe exchange at the pre-trial prison of Champ-Dollon, 2001-2012

Probleme und Lösungen Anfangs Misstrauen, Angst vor der Spritze als Waffe (JV Beamte) Der regelmäßige Austausch zwischen den Akteuren verbessert Akzeptanz Verbesserung der Kommunikation Integration in Strategien öffentlichen Gesundheit Akzeptanz durch Häftlinge? Furcht vor Denunziation? Vertraulichkeit Unabhängigkeit Partizipativer Ansatz: Häftling=Experte!  Vertrauensbildung, Respekt Spritzen-”sharing” gibt es immer noch Andere zusätzliche Verteilungsformen (Automaten)?

Gesundheitsversorgung in Haft 7 Grundprinzipien Häftlinge müssen jederzeit freien Zugang zur medizinischen Versorgung haben. Die medizinische Versorgung muss derjenigen für nicht inhaftierte Personen entsprechen (Äquivalenzprinzip). Jede medizinische Behandlung von Menschen in Haft setzt deren freiwillige und informierte Zustimmung voraus, wobei das Prinzip der Vertraulichkeit gilt (Berufsgeheimnis). Menschen in Haft haben ein Recht auf gesundheitliche Aufklärung und auf Zugang zu den gängigen Mitteln zur Krankheitsverhütung. Pflicht zur humanitären Unterstützung von besonders vulnerablen Gruppen. Die mit der gesundheitlichen Versorgung von Menschen in Haft betrauten Personen müssen unabhängig von allen Ebenen der Justiz und des Strafvollzugs arbeiten. Die mit der gesundheitlichen Versorgung von Menschen in Haft betrauten Personen müssen über die notwendigen professionellen Kompetenzen verfügen. Europarat, 2006, CPT 1993/2002/2011 Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften, 2003 und 2012 Conseil d’Etat GE du 27.09.2000

Essential Respect Trust Dignity Security