Anämie – „Clinical Point of View“ Thomas Wolff Onkologie-Lerchenfeld Hamburg OnkoResearch Lerchenfeld

Was ist Anämie? Anämie ist definiert als Reduktion der Hb- Konzentration, Hkt Reduktion oder Abfall der Erythrozyten Oder definiert als 2 Standardabweichungen unter dem Mittelwert WHO Kriterien sind Hb < 13 bei Männern und Hb < 12 bei Frauen Revised WHO criteria für Patienten mit Malignomen Hb < 14 Männer und Hb < 12 bei Frauen

Symptome Belastungs- und/oder Ruhedyspnoe Kopfschmerz Fatigue Ohrgeräusche Palpitationen Blässe

Manifestation : “Spoon Nails” bei Eisenmangel

Normaler Blutausstrich

Eisenmangel

Werkzeuge Fe ZPP Hb MCH/HbE Ferritin MCV Transferrin Transferrinsättigung ZPP - Zinkprotoporphirin Löslicher Transferrinrezeptor Hepcidin

Procedere ACD – Anämie bei chronischer Erkrankung onkopedia

Ursachen einer Eisenmangelanämie

Eisenmangel KM Berliner Blau Eisenspeicher gefüllt Eisenspeicher entleert

Eisenresorption onkopedia

Eine zentrale Rolle bei der Regulation der Eisenaufnahme aus der Nahrung spielt ein in der Leber gebildetes Peptidhormon, das Hepcidin. Hepcidin reduziert durch Herabregulierung des DMT-1 die Eisenaufnahme in die Enterozyten und bremst durch Internalisierung und Degradation des Eisenkanals Ferroportin 1 die Eisenfreisetzung aus den Enterozyten ins portale Blut. Bei einem Eisenmangel, einer Anämie oder Hypoxie wird die Hepcidinproduktion in der Leber vermindert, um die Eisenaufnahme im Darm zu steigern. onkopedia

Diagnostik Unerläßlich Hb/Hkt, Retikulozyten MCV/MCH Ferritin LDH Transferrinsättigung LDH 3 Stadien des Eisenmangels: Speichereisenmangel mit reduzierten Eisenspeichern (Ferritin), Eisendefizitäre Erythropoese – Versorgung der erytropetischen Vorstufen im KM unzureichend, Eisenmangelanämie mit Hb-Abfall

Retikulozyten Die Retis sind der Anteil der unreifen roten Blutzellen; bei einer Anämie verlassen diese früher den KM-Raum Normalbefund: 0.5-1.5% <1% Inadäquate Produkton ≥1 erhöhte Produktion (Hämolyse)

Retikulozyten Brilliant-Kresyl-Blau

Retikulozytenpro-liferationsindex RPI >3 = gesteigerte Produktion, Haemolyse RPI<2 gestörte KM- Funktion z.B. Fe, B12 Reti-shift = bei Hk-Abfall früher aus KM in PB u. damit längerer Verbleib in PB = falschhohe Anzahl Reti

„nice-to-have“ Lösliche Transferrinrezeptoren (sTfR) (Rochediagnostics 2,2-5,0, w 1,9-4,4mg/l) TfR-F-Index (Roche Diagnostics m 0,9-34, w 0,9- 3,7) Hepcidin Zinkprotoporphirin (ZPP) Anstieg des sTfR bei einer ACD weist auf einen zusätzlichen Eisenmangel hin. Der sTfR-Wert wird in der Regel nicht isoliert, sondern gemeinsam mit demSerum-Eisen, Serum-Transferrin, Serum-Ferritin und der Retikulozytenzahl mit Retikulozytenhämoglobin beurteilt. Mit dem sTfR-Wert kann man den aktuellen Eisenbedarf abschätzen, während Ferritin die vorhandenen Eisenspeicher widerspiegelt. Beide Werte zusammen liefern ein genaueres Bild des Eisenstatus, das man mittels des sTfR-Index (= sTfR-Konzentration/log Ferritinkonzentration) auch quantifizieren kann. Im Gegensatz zum Serum-Ferritin wird die Konzentration von sTfR nicht durch akute Leberfunktionsstörungen oder maligne Tumoren beeinflusst.

ZPP In der letzten Phase der Hämsynthese wird unter dem Einfluss des Enzyms Ferrochelatase Eisen in das Protoporphyrin IX eingebaut. Es entsteht das Häm, das sich mit Globin zu Hämoglobin verbindet. Bei einem Eisenmangel gibt es einen alternativen Stoffwechselweg auf dem Zink statt Eisen eingebaut wird, so dass anstatt Häm das Zinkprotoporphyrin (ZPP) entsteht

Eisenparameter + Eisenmangel

Eisensubstitution

oral Berechnen ??? Pragmatisch: 2x100mg/d Fe++ Dauer: Drei Monate Kontrolle: Frühestens nach 4 Wochen Hb-Anstieg 2g/dl

i.v. Fe+++ Eisengluconat (FerrlecitR) Eisensaccharose (VenoferR) Eisencarboxymaltose (FerinjectR) 1000mg/15-30min Eisendextran (CosmoFerR)

Endoskopie wer und wann? Alle Männer, alle Frauen ohne Menorrhagie Frauen > 50 mit Menorrhagie wenn UGI Symptome, ÖGD wenn asymptomatisch, Koloskopie Frauen <50 und Menorrhagie: Endoskopie abhängig von Symptomen

Kernbotschaft Eisenmangel Diagnostik: Minimalprogramm: Hb, MCV, Ferritin, LDH, Reti Kein: Fe Eisensubstitution: Oral: 2x100mg/d über drei Monate; evt. Präparat wechseln iv: z.B. Ferinject 2-4x (1x/Woche) 1000mg über 30min – Sicherheitshinweise beachten Transfusionsbedarf klären ! Diagnostikbedarf klären !

Ist das alles? Warum eigentlich LDH ?????

Kasuistik 70j. Patient Begleiterkrankungen: 1994 Hepatitis 2000/2003 Knieendoprothetik li./re. 2003 KHK – PTCA/Stent 2006 Myokardinfarkt/Koronarstent Prostatahypertrophie CIRS-SCORE 7

Hämatologische Diagnose 09.10 ED Lymphadenopathie ubiquitär 09.10 ED B-CLL Binet Stad. B

Verlauf 06.-11.2011 Einleitung R-FC lite Ergebnis: PR

LDH Fludarabin induzierte Autoimmunhämolyse

Kasuistik 1984 ED Anämie 02.2012 ED PNH (FACS: PNH-Klon 61%) Relevante Begleiterkrankungen: 1987 Hirninfarkt – Residuen: Motorische/Broca- Aphasie der PNH liegt eine somatische Genmutation der hämatopoetischen Stammzellen zu Grunde. Durch die Mutation auf dem PIG-A-Gen wird dessen Funktion teilweise oder vollständig eingeschränkt.Das PIG-A-Gen kodiert für das Enzym N-Acetylglukosaminyltransferase, welches für die Bildung sogenannter Glukosylphosphatidylinositol (GPI)-Anker benötigt wird.Diese GPI-Anker dienen der Anheftung von verschiedenen Proteinen an die Zelloberfläche. Fehlt diese Verankerung kommt es zum Fehlen der mit ihnen verbundenen Proteine und somit auch deren Funktionsverlust auf den reiferen, von der mutierten Stammzelle abstammenden, Blutzellen. Dadurch bedingt können zahlreiche Proteine, u. a. CD55 und CD59, nicht auf der Oberfläche der Blutzellen verankert werden. Normalerweise schützen diese beiden Proteine, CD55 und CD59, körpereigene Zellen vor einem Angriff des Komplementsystems, ein Teil des angeborenen Immunsystems, welcher vor Pathogenen schützt und diese lysiert.[4] Da das Komplementsystem sich ständig in Alarmbereitschaft befindet, ist es kontinuierlich aktiv. So kommt es bei Fehlen der schützenden Proteine auf der Zelloberfläche zur intravasale Hämolyse. Da die Mutation nicht an den Keimzellen auftritt, ist sie nicht vererbbar

09.2012 Einleitung Eculizumab (Soliris™) Monatliche Therapiekosten: 35.262,-€ 10.2012 Nahezu Normalisierung der Hämolyseparameter Ursache der PNH ist ein Gendefekt. Dadurch fehlt auf der Membran von Blutzellen ein Protein, das normalerweise den Angriff des Complement-Systems verhindert. Bei PNH zerstört das Complement-Systems regelmäßig die Erythrozyten. Eculizumab verhindert dies, indem es ein Complementprotein (C5) bindet und hemmt.

Bili LDH Hapto Fragmentozyten, Sphärozyten, Spiculi Hämolyse: Bili, LDH, Haptoglobin, Urinhämoglobin

DAT – direkter Antiglobintest/direkter Coombstest Klaus Lechner 2010

Kasuistik 75j. Patientin 08.2012 Erstvorstellung wg. Hyperchromer, makrozytärer Anaemie Hb 10,5g/dl Vorgeschichte: Bekanntes Raynuad_Syndrom Med.: ASS, Vit. B, Folat

Labor initial: Hb 9,8g/dl, MCV 104,4 fl; MCH 38,0 pg LDH 416 U/l Haptoglobin <0,2g/l Ferritin 147,3ng/ml Vit. B12 2563pg/ml Folat >120ng/ml Immunfixation: Monoklonale Gammopathie

Knochenmark: Diagnose: Kleine Lympozytenherde CD20 pos. Mit kappa-Leichtkettenexpression Diagnose: Lymphoplasmozytisches B-NHL mit Kälte- AIHA/Kryoglobulinämie

Klaus Lechner 2010

Eisenverwertungsstörung EPO Produktion inadäquat für den Grad der Anämie oder rote Vorläuferzellen reagieren inadäquat auf Stimulation Ursachen: Infektion, schwere Gewebstraumen, Tumor Niedriges Serumeisen, Transferrin 15-20%, normales oder erhöhtes Ferritin

Pathopysiologie

Eisenverwertungsstörung vs. Eisenmangel Löslicher Transferrin Rezeptor: Erhöht bei Eisenmangel Ferritin: Erhöht bei Eisenverwertungsstörung Wenn die Labordiagnostik bei Eisenverwertungsstörung nicht weiterführt- KMP Bei Eisenverwertungsstörung: Makrophagen tragen normal/vermehrt Eisen & rote Vorstufen zeigen verminderten/fehlenden Eisenanteil

Eisenverwertungsstörung

Behandlung Gebot: Behandel die Grunderkrankung und Behandel die Grunderkrankung! Denke an begleitenden Eisenmangel/Mangel an “aktivem” Eisen Wenn es die Grunderkrankung erfordert, denke an EPO-Substitution

Kernbotschaft ACD Neben Hb, MCV, MCH ist im klinischen Alltag die LDH essentiell Im Rahmen von hämato-onkologischen Fragestellungen gibt die LDH erste Informationen zum „Zell-turn-over“ Bei der Anämiediagnostik ist die LDH ein wichtiger Parameter zu Frage der Genese: Hämolyse Proliferation (Lymphom, akute Hämoblastose)

Indicator of red cell hemoglobinization - reticulocyte hemoglobin content (CHr) Chaim Hershko 2014