Pain Medicine in Medical School Curricula Andreas Kopf Dept. of Anaesthesiology and Intensive Care, Charité, Berlin Dept. of Medical Physiology, University of Nairobi, Kenya

Disclosure Statement of Financial Interest I, Andreas Kopf, DO NOT have a financial interest/arrangement or affiliation with one or more organizations that could be perceived as a real or apparent conflict of interest in the context of the subject of this presentation.

Pain Medicine Mandatory (in Germany) „Q14 Pain Medicine“ 12/2011: Parliament Proposal 05/2012: Upper House`s Approval 06/2012: Ministry´s Approval 07/2016: first students will graduate with mandatory pain medicine

Prerequisites „Unlike high-tech medicine, pain treatment lacks glamour“ but: Pain management may be achieved often by non-specialists therefore: Physicians have to be proactive Academic institutions will have to play a pivotal role Every medical graduate has to be reached „… pain management and palliative care have always been an integral part in the medical curriculum … therefore additional teaching is not required …“ Rajagopal-MR, Update in Anaesthesia 2002; 15: 2 Kopf-A, Schmerz 2007; 21: 160

Student´s Interest in Pain Management 1. interesting learning objectives: Low back pain > pharmacology of analgesics > headache > cancer pain > psychology of pain 2. female > male students 3. teaching format interest: patient presentations Evers-S, Schmerz 2005; 19: 308 Niemi-Murola-L, Eur J Pain 2007; 11: 700 Niemi-Murola-L, Eur J Pain 2006; 10: 167

Achievable Knowledge with a Curriculum based on IASP recommendations 20 hrs interfaculty education program n = 540 students Evaluation: Pain Knowledge and Beliefs Questionnaire Results: prae 66% vs. post 83% (p < 0.001) Watt-Watson-J, Pain 2004; 110: 140

Strategy to develop and implement pain medicine in the medical faculties Justification / mission statement Curriculum Development Identification of Local Champions Definition of teaching units Assessment planning Lecturer delegation Approval from dean´s office Approval from legal administration Development of teaching material Start teaching ...

Starting Situation: selected Blueprints Core Curriculum for Professional Education in Pain, IASP Press 2004 + emotional LO well formulated / - cognitive LO unfocussed Outline Curriculum on Pain for Medical Schools + structure / - no LO Pilowsky-K, Pain 1988; 33: 1 Curriculum for Pain Management Education (Oregon Pain Commission) + textbook structure / - unfocussed ESA Core Curriculum in Pain for Undergraduates + according to IASP recommendations / - unfocussed ANZSPM Undergraduate Curriculum Pain + together with palliative medicine / - scetchy outline Canadian Pain Society Undergraduate Pain Currciulum + evaluated / - for special interest groups Watt-Watson-J, Pain 2004

Curriculum Development Goals „general pain medicine“ for the GP including lecturer recommendations „philosophy of pain management“ not: comprehensive pain management not: following systematic textbooks not: including research interests not: overestimating available time slots Aspekte guter Lehre, Zentrum für Qualitätssicherung und -entwicklung (ZQ), Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Mission Statement General Curriculum Goals pain management is required by every clinical working physician general pain management instead of special pain management every medical school graduate should be able - to control most acute perioperative or posttraumatic pain, - to treat most cancer pain - to initiate first line treatment for most neuropathic pain - to identify most patients with chronic pain - to refer chronic pain patients according to their needs

Results Kopf-A, Schmerz 2007; 6: 574

Implementation of Core Curriculum in German Medical Faculties Endorsement by: DEGAM - Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin DGAI – Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. DGN – Deutsche Gesellschaft für Neurologie DGOOC – Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. DGS - Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. DIVS – Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie e.V. DMKG – Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V. GAPS – Gemeinsamer Arbeitskreis für Perioperative Schmerztherapie DGCH – Deutsche Gesellschaft für Chirurgie BDA – Berufsverband Deutscher Anästhesisten BDC – Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. IGOST – Interdisziplinäre Gesellschaft für orthopädische u. unfallchirurgische Schmerztherapie e.V. und weitere Vormerkungen s. Homepage DGSS: www.dgss.org

Topical Outline and Minimum Time required basics assessment fundamental principles 2 + 1 hrs acute pain 2 + 1 hrs cancer pain 2 + 1 hrs neuropathic pain 2 + 1 hrs chronic pain 2 + 1 hrs special therapeutic situations 2 hrs Der Schmerz 2007; 6: 574

Operationalisation of Learning Objectives cognitive affective-social psychomotoric SMART principles (specific, measurable, attainable, relevant, time adequate) terminology of learning objectives: Bloom´s Taxonomy of Educations Objectives Bloom-B, The Classification of Education Goals, Handbook I, 1971 Dahmer-J, Dt Ärztebl 2004; 101: B1697 Affektiv-soziale und psychomotorische LZ setzen den Erwerb vorher erworbener Kenntnisse voraus für die Zusammenarbeit mit dem Patienten und Kollegen Operationale Formulierungen im psychomotorischen Bereich betreffen manuelle Handlungen

„Assessment drives learning“ Examination Choices Observation (Mini-CEX) to do Simulation patients (OSCE) show how case based (oral exams) know how to know MC (written exams) Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63-S7. Miller-Pyramide, 1990

Objective Structured Clinical Examination (OSCE) structured assessement of practical-clinical skills including doctor-patient communication examination parcours: - ca. 5 stations - use of models - use of simulation patients Foto: Dietmar Gust

Teaching Formats: Student´s Opinion „How should teaching be?“ (questionnaires: 2001 vs. 2011) - lectures 40,5 vs. 21.5 % - small group seminars 17 vs. 27 % - case based 4,5 vs. 11 % - self studies 11 vs. 21 %

Formats: Blended Learning (Sandwich Principle) Principle 1: interdisciplinary contents, monodisciplinary lecturers Principle 2: model learning Principle 3: full vs. divided vs. full group Introduction lecturer A POL/Elearning w/o lecturer history and examination w/o lecturer, patient reporting patients lecturer A+B+C therapeutic algorithm w/o lecturer seminar lecturer A Kadmon et al. 2008

Conclusions & Outlook Rationale: most physicians will be confronted with pain management no medical graduate should leave medical school without general pain medicine kowledge pain medicine is well suited for blended learning and other advanced medical education tools Tools: the German Core Curriculum is a valuable tool for integration of pain medicine in the medical faculty endorsement of core curriculum is recommended Strategy: Identify local champions for the implementation process identify suitable cross sectional disciplines e.g., cooperational model of palliative and pain medicine

Actual Situation Conventional Medical Curriculum Pain Medicine in Medical Curriculum

„blended learning“: Sandwich-Principle learning will be boosted by multimodal teaching including Elearning, POL and case presnetations Kadmon et al. 2008

„Be thankful and happy that you are in medicine“ Wright-SC, Am J Med 2005; 118: 435

Strukturvorschlag Palliativmedizin in der Lehre

Selection of Assessment Method „Assessment drives Education“ „Collegial Examination“: time consuming „Multiple Choice“: preparation time, not suited for complex situations Simulation patients examination (OSCE = Objective Structured Clinical Examination): practice oriented, communication skills, needs careful operationalization of examination goals

Schriftliche Prüfungen: MC Prüfung von Faktenwissen auch mit Fallbezug Etabliertes Prüfungsformat Hohe Effektivität Gute Durchführbarkeit Hohe Reliabilität leichter erreichbar Aufwendige Erstellung qualitativ hochwertiger Fragen

Charakteristika der neuen AO n. §28 ÄappO Verbindung von Vorklinik und Klinik fächerübergreifendes Lernen Verknüpfung von Praxis und Theorie Intensivierung der praktischen Ausbildung Anleitung zu wissenschaftlichem Arbeiten Kommunikationsunterricht früher Patientenkontakt angepasste Prüfungen Studium generale keine Schmerztherapie

Ausgangssituation: Vorbilder II American Academy of Neurology “Pain Medicine Core Curriculum” + interdisziplinär / - Schwerpunkte auf Einzelsyndromen Outline Curriculum on Pain for Nursing (2nd edition) + Struktur und Inhalte / - nur mit Lehrbuch nachvollziehbar Curriculum Grundlagen der Schmerzbehandlung der DGSS + multidisziplinärer Ansatz / - Umfang 28 Std. Schmerz 2003; 17: 227

Structure Recommendation

Prolog- und Epilog (= Themenblock I)

1. Woche „Akutschmerz“ (= Themenblock II + III)

2. Woche „Chronischer Schmerz“ (= Themenblock V)

Kern-Curriculum Lernziele Anwendungsbezogene Lernziele Der Student soll, Patienten mit Schmerzen identifizieren können, selbständig eine gezielte Schmerzanamnese unter Berücksichtigung der bio-psycho-sozialen Dimensionen von Schmerz erstellen können, eine einfache symptomorientierte körperlichen Untersuchung zur Erkennung von Neuropathien durchführen können BtmVV-konform rezeptieren können. ein einfaches postoperatives Analgesieschema erstellen können, einen einfachen Analgetikaplan für Tumor- und Neuropathieschmerzpatienten erstellen können.

Kern-Curriculum Lernziele Emotionale Lernziele Der Student soll den Schmerz in seinen Auswirkungen auf das Leben und Erleben des Patienten verstehen lernen, Mechanismen der iatrogenen Schmerzchronifizierung (inkl. Gegenübertragung) erkennen können, Anforderungen an die Patientenführung erfahren (bsp. masochistischer Triumph, Agieren), sensibilisiert werden gegenüber der Dynamik und Bedeutung von Tumorschmerzen für Patienten (inkl. Klärungsgesprächen), entdecken, daß Schmerztherapie interessant ist und Freude bereitet.

Motivation zur Curriculum-Erstellung Aufgrund der Planung neuer Ausbildungsprogramme Veränderung der Lernwelten Referenzpunkt in Studienplänen operational definierte Lernziele für das gesamte Medizinstudium festzulegen Dahmer-J, Dt. Ärztebl 2004; 101: A 2033

Operationalisierte Lernziele aber: die Definition von Lernzielen allein ist kein hinreichend gutes Kriterium für gute Lehre Ziele müssen kontinuierlich kommuniziert werden Konflikt: Allgemeingültigkeit und Abstraktion von Lernzielen vs. hohem Maß informeller Regeln kontinuierlicher Austausch zwischen Lehrenden Voraussetzung für die Konkretisierung und Aktualisierung von Lernzielen Aspekte guter Lehre, Zentrum für Qualitätssicherung und -entwicklung (ZQ), Johannes-Gutenberg-Universität Mainz

Bewertung von Veranstaltungsformen Die Vorlesung als zentrales Vermittlungsformat „hat ausgedient“; Lernziele sind absolut notwendig, um den Rahmen abzustecken je aktiver die Studierenden eingebunden sind und gefordert werden, desto größer ist der Lernzuwachs; gelernt wird was geprüft wird – Performanz sichert die Kompetenz

Erreichte Lernziele

Frequent Prejudices „… pain management and palliative care have always been an integral part in the medical curriculum … therefore additional teaching is not required …“ v. Jagow-G, German Medical Faculties Conference Statement, 2009

Curriculum Definition Learning Culture Structure and Learning Objectives Methods of learning and teaching Evaluation instruments Resources for successful realisation Dahmer-J, Dt. Ärztebl 2004; 101: A 2033 R. Saxer

Essential Learning Objectives cognitive learning objectives Every student should know, that awareness regarding pain is crucial why acute pain needs to be controlled, which mechanisms separate acute from chronic pain, the four main pain syndromes … … how to treat cancer pain, … how to treat perioperative pain, … how to identify neuropathic pain and start initial management, … how to identify patients at risk or with chronic pain syndromes.

SMART principles for Learning Objectives S pecific: Ist das Lernziel spezifisch genug formuliert? M easurable: Ist das Lernziel bzw. die Erreichung messbar? A ttainable: Ist das Lernziel überhaupt unter normalen Voraussetzungen erreichbar? R elevant: Ist das Lernziel für das Themengebiet und für das Ausbildungsziel von Bedeutung? T ime adäquat: Ist das Lernziel in einen angemessenen Zeitrahmen zu erreichen?

Achievable Learning Objectives w/o Curriculum graduates from 5 Finnish medical faculties voluntary pain management course (27%) lecturers from anaesthesia < 50% of students Neuroanatomy Pharmacology Cancer pain < 20% of students psychosocial context definition of pain pain in children pain in old age and dementia Pöyhiä-R, Pain 2005; 115: 234

Teaching Formats: Sandwich-Principle in Blended Learning Kadmon et al. 2008

Formal Structure level 1: keyword headline level 2: extended headline level 3: annotation level 4: cognitive learning objectives with detailed explanations