Elektronisches Management einer urologischen Klinik in der Praxis Dr. Christian Eggersmann Chefarzt Klinik für Urologie Mathias-Spital Rheine

Inhalt: Elektronische Patientenakte Befundspeicher Vernetzungen im und mit Krankenhausinformationssystemen Möglichkeiten und Risiken Vorteile und Nachteile Elektronische Vernetzung zwischen Krankenhaus und Praxis

Papyrus Edwin Smith (auch: Wundenbuch) auf Papyrus geschriebener altägyptischer medizinischer Text, der zu den ältesten schriftlichen Dokumenten von medizinischen Heilverfahren gehört. Im Gegensatz zu anderen medizinischen Papyri handelt es sich um ein praktisches Anwendungsbuch, das nahezu frei von magischen Texten ist

Der Nürnberger Stadtarzt Johann Magenbuch legte 1526 ein chronologisches Tagebuch mit Patientennamen, Angaben über deren Krankheiten, medikamentöse Verordnungen und den Krankheitsverläufen an.

Elektronisches Management einer urologischen Klinik heute

Wandel im Laufe der Zeit

Wandel im Laufe der Zeit

Elektronische Patientenakte Die Tätigkeit von Ärzten und Pflegern im Krankenhaus ist hochgradig arbeitsteilig. Daher sind alle Beteiligten gezwungen, nicht ausschließlich verbal miteinander zu kommunizieren: Die Patientenakte ist ein Kommunikationsmittel für die beteiligten Teams. Die Patientenakte dient zuerst dem leitenden Arzt als Selbstkontrolle und weiter als Mittel der Kommunikation mit anderen behandelnden Kollegen und die beteiligte Pflege. Für die Vollständigkeit der Krankengeschichte ist der behandelnde Arzt verantwortlich. Bezüglich Form, Archivierung und Umgang mit Daten der Krankengeschichte gibt es in Deutschland Vorgaben. Inhaltlich umfasst die Patientenakte den vollständigen Fallverlauf eines Patienten. So entsteht in der Papierform meist eine Patientenakte mit einigen -zig Blättern.

Elektronische Patientenakte Dokumente zur Identifikation, wie das Patientenstammblatt Dokumente zur Aufnahme: den Einweisungsbefund eine ausführliche Anamnese den Aufnahmebefund die Dokumentation der durchgeführten Untersuchungen Dokumenten zu invasiven Maßnahmen: einen vorläufigen und einen endgültigen OP-Bericht das Narkoseprotokoll, die Dokumentation der erhaltenen Blutprodukte

Elektronische Patientenakte Dokumente zur Beauftragung anderer Abteilungen: die Diagnosen und Verdachtsdiagnosen, die Laboranforderungen und die Laborbefunde Röntgen- und andere Bilder, die konsiliarischen Anforderungen, fortlaufend aktualisierte Dokumente das Krankenblatt und die Pflegebögen, die Kurve, die Bögen, auf denen Komplikationen dokumentiert werden sowie Dokumente ohne besondere Form Notizen zu besonderen Zwischenfällen

Elektronische Patientenakte Dokumente zum weiteren Verlauf: die pharmakologischen Verordnungen den ärztlichen und den pflegerischen Bericht der Intensivstation, an den Patienten ausgegebene Warnungen Dokumentation der durchgeführten Therapiemaßnahmen Dokumente zur Entlassung: den Entlassungsbrief, den vorläufigen Arztbrief mit dem körperlichen Status und den endgültigen Arztbrief, Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

Elektronische Patientenakte All diese Punkte gilt es in einem Krankenhaus Informationssystem (KIS) zu nutzen. Manches ist im aktiven Bereich, manches im Speicherbereich. Entscheidend ist der Blickwinkel des aktuell tätigen Mitarbeiters auf die jeweilige Situation, zum Beispiel: Pflegende auf Station  Einzelpatient  Dokumentation und Verlauf  Arbeitslisten, Anordnungen Pflegende im OP / Funktionen  Pläne / Arbeitslisten  Einzelpatient  Eingriffsdokumentation Ärzte  sehr viele verschiedene Blickwinkel  Setzt große Flexibilität des KIS voraus

Patientenakte Einweisungsbefund ausführliche Anamnese Aufnahmebefund Doku der durchgeführten Untersuchungen Vorläufiger / endgültiger OP-Bericht Narkoseprotokoll Doku der erhaltene Blutprodukte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen Laboranforderungen und -befunde Röntgen-, Sono- und andere Bilder Konsile Krankenblatt Pflegebögen Kurve Notizen zu besonderen Zwischenfällen pharmakologischen Verordnungen Bericht der Intensivstation Doku der durchgeführten Therapiemaßnahmen Entlassungsbrief Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

KIS  Patientenakte  Befundspeicher Einweisungsbefund ausführliche Anamnese Aufnahmebefund Doku der durchgeführten Untersuchungen Vorläufiger / endgültiger OP-Bericht Narkoseprotokoll Doku der erhaltene Blutprodukte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen Laboranforderungen und -befunde Laboranforderungen und -befunde Röntgen-, Sono- und andere Bilder Konsile Konsile Krankenblatt Pflegebögen Kurve Notizen zu besonderen Zwischenfällen pharmakologischen Verordnungen Bericht der Intensivstation Doku der durchgeführten Therapiemaßnahmen Entlassungsbrief Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

KIS  Patientenakte  Befundspeicher Einweisungsbefund ausführliche Anamnese Aufnahmebefund Doku der durchgeführten Untersuchungen Vorläufiger / endgültiger OP-Bericht Narkoseprotokoll Doku der erhaltene Blutprodukte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen Laboranforderungen und -befunde Laboranforderungen und -befunde Röntgen-, Sono- und andere Bilder Konsile Konsile Krankenblatt Pflegebögen Kurve Notizen zu besonderen Zwischenfällen pharmakologischen Verordnungen Bericht der Intensivstation Doku der durchgeführten Therapiemaßnahmen Entlassungsbrief Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

Wie sieht es in der Praxis aus? Ein ganz normaler Patient,  Einweisung zur TUR-Prostata/ Blasenhalsenge

Administrative Aufnahme Wie wahrscheinlich überall  Einlesen der Karte und Unterschriften auf ausgedruckten Aufnahmeformularen Ab jetzt „lebt“ die elektronische Akte Dann auf der Station: Pflegerische Aufnahme Erstellen der Medikationsliste Ärztliche Aufnahme Untersuchungen

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Medikamente

Diagnosen, Hinweise, ärztliche Einträge

Vitalzeichen, Ausscheidung, Katheter etc.

Vitalzeichen, Ausscheidung, Katheter etc.

Befundserver

Pathologie und z.B. Arztbrief

Vidierung  elektronische Unterschrift

Pathologie und z.B. Arztbrief

OP-Plan

OP-Plan direkt verzahnt mit dem persönlichen Kalender

Wie läuft das auf der Station im Alltag?

Entscheidend ist die ausreichende Anzahl von Arbeitsplätzen. Und je mehr im KIS läuft um so mehr wird es auch komplett akzeptiert Grundproblem bleibt das häufige ein- und ausloggen Begrenzung nur auf eine Fachabteilung was den Patientenzugriff angeht ist nicht möglich. Pflegebereiche lassen sich auf die Station festlegen. Dokumentation von allem ist immer lesbar !

Vernetzung mit dem Umfeld bleibt aber problematisch.