IhF-Mini-Modul Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter Stand: 01/2010 Gültigkeit: 11/2013 Version: 3.0 Autor: Dr. Oliver Funken, Rheinbach

Strukturierte hausärztliche Fortbildung ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte 2

Das Konzept Besuch einer ShF-Veranstaltung „Mini-Modul“ z. B. als Impulsreferat im Qualitätszirkel Kurz-Info und Literatur wird bereitgestellt In der Gesamtversion wird auf die zwei Bereiche „Basiswissen“ und „Neues/Wichtiges“ durch das gelbe bzw. rote Feld hingewiesen: Basiswissen Neues/Wichtiges ShF basic ShF update 3

Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter Ziele: Reisen im Alter (z. B. Fliegen, postoperativ) Fahreignung im Alter Die rechtlichen Situation bei einge-schränkter Fahreignung

Demographischer Wandel ShF basic steigender Anteil älterer Personen an Gesamtbevölkerung steigender Anteil älterer Führerscheinbesitzer: mehr als zwei Drittel der über 65-Jährigen besitzen heute bereits einen Führerschein steigender Anteil älterer Autobesitzer wachsendes Mobilitätsbedürfnis älterer Menschen! Anforderung an Verkehrsplanung, Reiseunternehmen Demographischer Wandel Die (mobile) Gesellschaft der Zukunft wird eine ergraute, internationale Gesellschaft sein.“ Diese Einschätzung leitet sich aus folgenden irreversiblen Prozessen ab: der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung wird sich weltweit verdoppeln die Bevölkerungsstruktur wird sich grundlegend verändern („Explosion“ bei den Älteren, „Implosion“ bei den Jüngeren) bis 2050 wird sich in den meisten OECD-Ländern der Anteil der über Achtzigjährigen verdreifachen Die zu erwartende Zunahme der älteren AutofahrerInnen, FußgängerInnen, RadfahrerInnen und NutzerInnen von Bussen und Bahnen im Verkehrsraum und die veränderte Alters- und Geschlechtsstruktur der Pkw-NutzerInnen stellen neue Anforderungen an die Stadt- und Verkehrspolitik, an die Verkehrsplanung und an die Verkehrssicherheitsarbeit.

Reisefähigkeit im Alter Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer Reisefähigkeit im Alter

Wer sollte nicht fliegen? ShF update Patienten mit instabiler Angina pectoris Patienten mit Luftnot bei niedriger Leistungsstufe Patienten mit zunehmender Luftnot oder zunehmenden Ödemen. Patienten mit plötzlichen Bewusstlosigkeiten Instabiler Diabetes mellitus Relevante Anämie (Hb < 9 mg/dl) Nicht eingestellte Hypertonie (syst > 200 mmHg, diast > 120 mmHg *) Individuelle Risikoabschätzung bei kurzen Strecken > evt. Kardiologe! *www.medizinfo.de/kardio/flugreisen.shtml#flugtauglichkeit Faustregel bei Herzerkrankungen Als Minimalanforderung für eine Flugreise bei Herzerkrankungen kann folgende Faustregel gelten: (Quelle: Herzzentrum Duisburg) Es darf geflogen werden, wenn sich eine Herz-Kreislauf-Erkrankung stabilisiert hat, 100 m ohne Hilfe gegangen und 10 - 12 Stufen symptomfrei gestiegen werden können. Minimalwerte: SO2 85 Prozent, pO2 70 mmHg, Vitalkapazität 3 L, FEV1 70 Prozent. Bei Unterschreitung muß während des Fluges Sauerstoff gegeben werden (kann individuell über den Medizinischen Dienst der Fluggesellschaften vorbestellt werden, MEDA-Formular).

Wer sollte nicht reisen? ShF update Patienten innerhalb der ersten 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße 3 Wochen nach Einsetzen eines Herzschrittmachers je nach Befund 3 Wochen nach Herzinfarkt je nach Befund 6 Wochen nach Herzoperation 3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators Patienten mit Angina pectoris bei niedriger Leistungsstufe (50 Watt *) * 50 Watt bei 70 Kg Körpergewicht und 65 Lj. Hierzu Anpassung entsprechend der Geschlechts-, Alters- und Gewichtstabellen Quellen V. Schrader-Beielstein A. Was raten Sie reiselustigen Senioren?; MMW 2007;149Jg, Nr. 20; 28-31 Herzzentrum Duisburg – „Das Herz auf Reisen-Flugreisen mit Herzkrankheiten“ Übersicht über Flugreisetauglichkeit bei Herzerkrankungen www.medizinfo.de/kardio/flugreisen.shtml#flugtauglichkeit

Wer kann reisen? 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße, Grundsätzlich Patienten 3 Wochen nach Aufdehnung der Herzkranzgefäße, 3 Wochen nach Einsetzen eines Herzschrittmachers, 3 Monate nach Herzinfarkt, 3 Monate nach Herzoperation, 3 Wochen nach Einsetzen eines Defibrillators wenn ihre körperliche Leistungsfähigkeit nicht wesentlich eingeschränkt ist. ca. 100 Watt sollten problemlos geschafft werden können.* * Herzzentrum Duisburg – „Das Herz auf Reisen-Flugreisen mit Herzkrankheiten“

Fallbeispiel 1 73-jähriger Patient, 80 Kg Zustand nach TIA vor 5 Jahren keine motorischen Ausfälle, KHK bei Hypertonie mit Herzinsuffizienz NYHA II, TAA, VES Lown III Ergometer: 100 Watt Ramipril comp 5/25 1x1, Marcumar, Amlodipin 2x5 , Simvastatin 40 Reisefähig? Meinungsbildung Diskussion

Fahrtauglich? Medikation? Anmerkungen? Diskussion Fall 1 Hier sollten die Meinungen gesammelt werden wenn Fragen offen bleiben, in den nächsten QZ mitnehmen zwischenzeitlich Eigenstudium anregen

Fallbeispiel 2 82-jähriger Patient Gonarthrose Grad 4 bds. Z. n. TEP bds, deg. HWS mit Schwindelanfällen keine Stürze, Deg. LWS bei Z. n. NPP mit radikulären Symptomatik, interm. TAA, Normoton Sehhilfe bei Visuseinschränkung 0,7 bds, Schwerhörigkeit mit Hörgeräten gut eingestellt. Med.: Ramipril 2,5; Bisoprolol 2,5 mg; Diclo 50 b. B., Marcumar n. INR Möchte seine Tochter mit Reisebus 400 Km entfernt besuchen.

Fahrtauglich? Medikation? Anmerkungen? Diskussion Meinungsbild Flüssigkeit Thromboseprophylaxe

Patienteninformation: Reisetipps ShF basic Extremsituationen meiden: Hitze, Kälte, Höhe über 2000 Meter, lange Autofahrten, Reisestress, schwere Bergtouren, etc. Sorgfältige Reisevorbereitung verringert das Risiko einer Überbelastung schon bei jüngeren Menschen. Bei älteren ist die Planung und auch die Medikamenten-anpassung unabdingbar. Langsame Eingewöhnung am Urlaubsort. Ernährung-, Flüssigkeitsaufnahme beachten. Tipp: Mobil im Alter – ja, mit Sicherheit (Bast) In den Urlaub stressfrei & sicher (Reisetipps Deutsche Herzstiftung) Bast (Bundesanstalt für Straßenwesen)

Flugreisen Langstrecke ShF update Flugreisen Langstrecke Dehydrierung Vier Liter verdunstet ein Erwachsener auf einem Langstreckenflug beispielsweise von Frankfurt nach New York. Prophylaktisch wirksam sind Aufstehen und Umhergehen und Sitzgymnastik mit Betätigung der Wadenpumpe zumindest einmal pro Stunde. Prädisponierte Patienten sollten Kompressionsstrümpfe oder -strumpfhosen tragen und sich ggf. nieder-molekulares Heparin (2 h vor Reiseantritt) applizieren. Bei anschließenden Rundreisen ist die Applikation in 24-stündigen Abständen zu wiederholen (Partsch, H. Reisethrombose. FlugReiseMed. 2/2000). Bei Reisen mit Zeitverschiebung sollte die zeitliche Verschiebung bei der Einnahme der Medikation vorab besprochen werden. Medikamente gehören griffbereit ins Handgepäck, für einen ausreichenden Medikamentenvorrat sollte gesorgt sein. Dosierung in Deutschland zugelassener niedermolekularer Heparine bei hohem Risiko (nach Landgraf, H., Koscielny, J.: Thrombophile Diathesen und Flugreisetauglichkeit, Flug und Reisemedizin 4/2000: 13 - 16.) Präparat Körpergewicht (kg) Tägliche Dosierung (s.c.-Gabe) Dalteparin (Fragmin-P-Forte®)  1 x 5000 IE Anti-Xa: 30 mg; 0,2 mlNadroparin (Fraxiparin®) < 50 kg 1x0,2ml 50 - 69 kg 1x 0,3 ml 70 kg1 1 x 0,4 ml Enoxaparin (Clexane 40 ®)  1 x 4000 IE Anti-Xa: 40 mg; 4 ml

Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer Fahreignung im Alter

Relevante alterskorrelierte Defizite Die Verschlechterung des Sehvermögens Einschränkungen der motorischen Beweglichkeit Das nachlassende Leistungstempo bei der Informationsverarbeitung, der Entscheidung und bei der Ausführung einer geplanten Handlung Die häufigere Überforderung bei neuen, hohen und komplexen Leistungsanforderungen Die verringerte Belastungsfähigkeit Die schnellere Ermüdbarkeit Fehlerhafte Einschätzung eigener Fahrfähigkeiten Rangfolge der chronischen Krankheiten Männer 65 – 74 Jahre Frauen 65 – 74 Jahre 1.Deg. Gelenkerkrankung 1. Deg. Gelenkerkrankungen 2. Diabetes mellitus 2. Arterielle Hypertonie 3. Schwerhörigkeit 3. Schwerhörigkeit 4. Koronarinsuffizienz 4. Katarakt 5. Tinnitus 5. Koronarinsuffizienz 6. Arterielle Hypertonie 6. Status varicosus 7. Gefäßsklerose 7. Tinnitus 8. Katarakt 8. Diabetes mellitus 9. Cerebrovaskuläre Insuff. 9. Visusminderung 10. Status varicosus 10. Gefäßsklerose

Das „Verkehrsrisiko“ älterer Menschen ShF basic Häufige Unfallsituationen älterer Fahrer: (Kaiser & Oswald, 2000) Einordnen beim Spurwechsel Einfahren in Kreuzungen, Vorfahrtbeachtung Wende- und Abbiegemanöver Auffahrunfälle Verkehrszeichen übersehen Bewältigung von Konfliktsituationen (insbesondere unter Zeitdruck) Quelle: 7. Sinn, 2004; ADAC, 2004

Erhöhtes Unfallrisiko im Alter? Bei einem Bevölkerungsanteil von 17,1 % liegen sie damit weit unter dem Schnitt anderer Altersgruppen Autofahrer über 65 Jahre sind derzeit lediglich in 9,2 % aller Fälle Verursacher eines Unfalls mit Personenschaden Jüngere (18- bis 24-jährige) Autofahrer verursachen dreimal so häufig schwere, tödliche Unfälle wie 65-Jährige 

Kompensationsstrategien älterer Fahrer ShF update Seltenere Nutzung des Fahrzeugs Vermeidung von: Stoßzeiten unbekannten Routen Nachtfahrten langsameres Fahren kürzere Strecken längere Fahrpausen Vermeidung von Fahrten unter Alkohol

Fahreignungseinschränkende Situation ShF basic Demenz Sehstörung Kardiologische Erkrankungen Diabetes Hörstörung Medikamenteneinnahme Info: www.fahrerlaubnisrecht.de Häufig ein Mischbild, aber hier muss der Arzt versuchen die Ursache klar zuordnen, rechtliche Relevanz siehe später

Demenz Fahruntauglichkeit bei (gesicherter) mittlerer und schwerer Demenz * Fahrtauglichkeit bei fraglicher subklinischer Demenz gegeben Fahrtauglichkeit bei leichten kognitiven Störungen gegeben Fahrprobe sinnvoll (www.fahrerlaubnisrecht.de) Zusatzqualifikation Verkehrsmedizinische Begutachtung (ÄKN, ÄKHB)** *Wichtig ist die genaue Testung und Fachärztliche Begutachtung durch den Neurologen. Haftungsrechtliche Konsequenz (s.u.) **Zusatzqualifikation 16H Kurs www.aekn.de/home.nsf/ContentView/fortbildung - Fortbildungskurse - Verkehrsmedizinische Begutachtung www.aekhb.de/pdf/QNfahrerlaubVO.pdf

Alterserscheinungen am Auge Abnahme des Tränenflüssigkeitsfilmes Einschränkung der Augenmuskelfunktion Veränderungen der Bindehaut Veränderungen der Hornhaut Pupillen- und Irisveränderungen Augenlinsenveränderungen Glaskörperveränderungen Netzhautveränderungen

Führerschein Kl A,A1,B,BE,C,C1,M oder L Sehen und Hören Führerschein Kl A,A1,B,BE,C,C1,M oder L Mindestanforderung bei Erwerb des Führerschein Sehen Visus 0,7 / 0,7 Farbsehen Kein Ausschluss Gesichtsfeld Binokular im Abstand von 20° bis 25° vom Gesichtsfeldzentrum ohne Einschränkung Horizontal bis fast an die Grenzen der physiologischen Grenzen Hören Grundsätzlich keine Einschränkung der Fahrtauglichkeit * * Wenn nicht gleichzeitig weitere schwere Mängel (z. B. Sehstörungen Gleichgewichtsstörungen) dazu kommen Kl A: Zweiräder bis 45 Km/h 50 ccm Kl A1: Zweiräder 125 ccm und max. 11KW Kl B: PKW bis 3500 Kg und max. 8 Sitze neben Fahrer Anhänger bis max. 750 Kg wird aufs Gesamtgewicht angerechnet Kl C: PKW bis 3500 Kg und max. 8 Sitze neben Fahrer sowie Anhänger bis max. 750 Kg Kl C1: PKW bis max. 7500 Kg und max. 8 Sitze neben Fahrer sowie Anhänger bis max. 750 Kg Kl M: Kleinkrafträder (~ Mofa) Verbrennungs- oder E- Motor oder mit max. 45 Km/h Kl L: Land/ Forstwirtsch. Zugmaschinen bis 32 Km/h ohne und 25 Km/h mit Anhänger Fahrerlaubnisverordnung 2007

Kardiologische Erkrankungen Arrhythmien 1 bei symp. HRST oder Synkope 3 m nicht FT nach Beschwerdefreiheit Hypertonie 2 (diast >139 mm Hg, diast RR >100 + weitere Symptome) Myokardinfarkt 3 Einschränkungen nach Re-Infarkt möglich Herzinsuffizienz 4 nicht FT bei NYHA III-IV, fraglich NYHA II www.gesetze-im-internet.de/fev/ www.fahrerlaubnisrecht.de/ 1 Arrhythmien Bei recid. Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns besteht Fahruntauglichkeit! Nach erfolgreicher Behandlung Fahrtauglichkeit (FT) nach 3 Monaten ohne Symptome Nach ICD- Implantation FT n. 6 Monate Nach Synkope Fahruntauglichkeit f. 3 Monate (implantierbaren Kardiovertern/ Defibrillatoren (ICD)) 2 Hypertonie Bei diastolischen Werten über 139mmHg besteht Fahruntauglichkeit! Bei diast. Werten über 100 mmHg und anderen prognostisch ernsteren Symptomen (z.B. Linksherzhypertrophie, Niereninsuff, Retinaveränderungen) besteht evtl. Fahruntauglichkeit! 3 Myokardinfarkt Fahrtauglichkeit nach Erstereignis! Nach Recidivinfarkt Fahrtauglichkeit unter folg. Bedingungen: Keine progn. ungünstige. Arrhythmie Keine Linksherzinsuffizienz NYHA III o. IV Kein Herzwandaneurysma Keine AP 4 Herzinsuffizienz NYHA III o. IV Fahruntauglichkeit Bedingte Fahrtauglichkeit NYHA II:

Diabetes Mellitus Fahrtauglichkeit (FT) bei stabiler Stoffwechsellage Bei potentieller Hypoglykämiegefahr FT unter den Voraussetzungen: Einhalten der Schulungsinhalte Aufklärung durch den behandelnden Arzt Wenn möglich, Einsatz von Medikamenten ohne Hypoglykämiegefahr

Diabetes Mellitus (nur IDDM) Patientenaufklärung ! Fahrantritt nur bei Wohlbefinden Blutzucker-Kontrolle vor Fahrantritt Protokollheft führen Mitführen von Blutzucker-Messgerät Mitführen von Traubenzucker u. ä. Regelmäßige Pausen und Blutzucker-Kontrollen Fahrtabbruch bei hypoglycämischen Zeichen Sicher die Behandlung der Hypoglycämie beherrschen Training Hypoglycämie ist Inhalt der Diabetes Schulung bei Insulinpflicht ( IDDM) der Schwerpunktpraxen, Nachfragen da meistens nicht durchgeführt. IDDM = insulinabhängiger Diabetes Mellitus

Medikamenteneinnahme Patientenaufklärung ! Verkehrsmedizinische Relevanz Psychopharmaka Hypnotika, Sedativa Analgetika Narkosemittel Stimulanzien Antiepileptika Antihistaminika Ophtalmika Tipp: Leitlinie „Geriatrie“ Hessen 2008 Haftungsrechtliche Relevanz Senioren konsumieren insgesamt 54 % aller Fertigarzneimittel, ihr Anteil an der Bevölkerung beträgt (nur) 21 %. Allein bei den Psychopharmaka verbrauchen die die 60- bis 70jährigen Senioren 10 x mehr als die 20- bis 30jährigen Menschen. Ähnlich sieht es auch bei anderen Medikamenten aus. Auf den Einfluss von Medikamenten werden ca. 10 % bis 25 % der Unfälle im Seniorenalter zurückgeführt. (Wagner, H.J. (1994): Arzneimittel- und Drogenuntersuchungen bei auffällig gewordenen älteren Kraftfahrern. In: ADAC (Hg.)(1995): Ältere Menschen im Straßenverkehr. Bericht über das 9. Symposium Verkehrsmedizin des ADAC, München, S. 102-107.)

Medikamenteneinnahme ShF basic insgesamt 54 % aller Fertigarzneimittel, ihr Anteil an der Bevölkerung beträgt 21 % Allein bei den Psychopharmaka verbrauchen die 60- bis 70-jährigen Senioren 10 x mehr als die 20- bis 30-jährigen Menschen. Ähnlich sieht es auch bei anderen Medikamenten aus. Auf den Einfluss von Medikamenten werden ca. 10 bis 25 % der Unfälle im Seniorenalter zurückgeführt. Haftungsrechtliche Relevanz (Wagner, H.J. (1994): Arzneimittel- und Drogenuntersuchungen bei auffällig gewordenen älteren Kraftfahrern. In: ADAC (Hg.) (1995): Ältere Menschen im Straßenverkehr. Bericht über das 9. Symposium Verkehrsmedizin des ADAC, München, S. 102-107.)

Patienteninformation: Tipps zum Verhalten im Verkehr Gefahrensituationen meiden: z. B. Dämmerung, Dunkelheit, gefährliche, stark befahrene Straßen, Ungesicherte Übergänge (unter Inkaufnahme eines Umweges nur an gesicherten Übergängen überqueren) Eingeschränktes Gesichtsfeld (bewusst nach links und rechts schauen, ggf. unter Drehung des ganzen Körpers) z. B. glatte Straßen (Gefahr des Sturzes mit Oberschenkelhalsbruch!) schlechtes Wetter www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4

Patienteninformation: Tipps zum Verhalten im Verkehr Hilfsmittel/Erleichterungen nutzen: Brille, Hörgerät, Gehhilfen, Einkaufshilfen (Rollator etc.) sich helfen lassen schwere Sachen durch andere tragen lassen nach Hause liefern lassen sich einhaken beim Gehen jemanden bitten, beim Überqueren der Straße behilflich zu sein, sich von der Familie oder mit dem Taxi fahren lassen

Patienteninformation: Tipps zum Verhalten im Verkehr Hilfsmittel/ Erleichterungen nutzen im Auto Klimaanlage asphärische Spiegel Ultraschallabstandsgerät als Einparkhilfe bzw. zum geschwindigkeitsabhängigen Abstandhalten gute Vorbereitung einer Fahrt Fahrerassistenzsysteme (z. B. Navigationssystem) möglichst zu Zeiten mit weniger Verkehr unterwegs sein

Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden? Systeme, die Fahr-/Führungsaufgaben teilweise übernehmen, stellen eine Erleichterung dar und können auch unmittelbar sicherheitsrelevant sein … aber einschränkend ist zu beachten, Technik muss simpel sein der Fahrer auch in der Lage sein muss, dass System zu verstehen (Interaktionswissen, Systemgrenzen) Gewöhnung eintreten kann, Systeme aber nicht 100% funktionieren zu empfehlen: ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm ABS: Anti-Blockier-System ASR: Antischlupfregelung EBV: Elektronische Bremskraftverteilung Navigationssystem für ältere Menschen sinnvoll, wenn häufiger in unbekannter Gegend gefahren wird (insbesondere bei Nacht!) klare Anweisung, wohin man zu fahren hat, reduziert Beanspruchung Einparkhilfe Licht- / Regensensor Xenonlicht Kurvenlicht ACC Adaptive Cruise Control entlastend, wenn lange Strecken gefahren werden Achtung: Gewöhnung, Übergabesituationen Spurverlassenswarnung tutorischer Effekt „Einschlafwarnung“ Art der Warnung kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Achtung: noch keine Erfahrungswerte Eher nicht zu empfehlen Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas! Speedlimiter Geschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein

Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Was kann empfohlen werden? ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm Navigationssystem Einparkhilfe Licht- / Regensensor Xenonlicht Kurvenlicht ACC Adaptive Cruise Control Spurverlassenswarnung zu empfehlen: ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm ABS: Anti-Blockier-System ASR: Antischlupfregelung EBV: Elektronische Bremskraftverteilung Navigationssystem für ältere Menschen sinnvoll, wenn häufiger in unbekannter Gegend gefahren wird (insbesondere bei Nacht!) klare Anweisung, wohin man zu fahren hat, reduziert Beanspruchung Einparkhilfe Licht- / Regensensor Xenonlicht Kurvenlicht ACC Adaptive Cruise Control entlastend, wenn lange Strecken gefahren werden Achtung: Gewöhnung, Übergabesituationen Spurverlassenswarnung tutorischer Effekt „Einschlafwarnung“ Art der Warnung kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Achtung: noch keine Erfahrungswerte Eher nicht zu empfehlen Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas! Speedlimiter Geschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein

Fahrerassistenzsysteme für Ältere: Eher nicht zu empfehlen Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas! Speedlimiter Geschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein zu empfehlen: ESP: Elektronisches Stabilitätsprogramm ABS: Anti-Blockier-System ASR: Antischlupfregelung EBV: Elektronische Bremskraftverteilung Navigationssystem für ältere Menschen sinnvoll, wenn häufiger in unbekannter Gegend gefahren wird (insbesondere bei Nacht!) klare Anweisung, wohin man zu fahren hat, reduziert Beanspruchung Einparkhilfe Licht- / Regensensor Xenonlicht Kurvenlicht ACC Adaptive Cruise Control entlastend, wenn lange Strecken gefahren werden Achtung: Gewöhnung, Übergabesituationen Spurverlassenswarnung tutorischer Effekt „Einschlafwarnung“ Art der Warnung kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Achtung: noch keine Erfahrungswerte Eher nicht zu empfehlen Head Up Display geringere Blickabwendung Hervorheben wesentlicher Info wäre möglich keine unnötigen Info einspielen kann auch irritieren, gerade bei älteren Menschen Tempomat ist zwar eine Entlastung aber Vorsicht: hier gibt das Auto von alleine Gas! Speedlimiter Geschwindigkeitsüberschreitung scheint kein wesentliches Problem älterer Fahrer/innen zu sein

Fallbeispiel 3 Urlaub mit Flug nach Kroatien. Bedenken? 74-jährige Patientin mit Gedächtnisstörungen, im erstmals durchgeführten MMST geringe Einschränkungen, Hypertonus, Harninkontinenz, chronisches LWS-Syndrom bei Zuckererkrankung NIDDM unter oraler Therapie immer wieder Hypo´s bei unregelmäßiger Nahrungsaufnahme Medikation: Glibenclamid 3,5 1-1-0, Ramipril 5 1x1, Darifenacin 7,5 ASS 100, Ibuprofen ret 2x800, Tramadol 100 ret 2x Urlaub mit Flug nach Kroatien. Bedenken?

Diskussion zu Fallbeispiel 3 Hypoglykämie Vorgehen? Interaktion Ibuprofen – ASS – Tramadol? Darifenacin? Demenztestverfahren? Bedenken bei dieser Symptomatik und Medikation! Ein Iatrogener Schaden ist zu vermuten! Bevor das OK zur Reisefähigkeit gegeben werden kann sollte die Medikation umgestellt werden. Reduktion der oralen Antidiabetika, ein HbA1c bis 7,5 ist tolerabel Die Schmerzmedikation wäre zu überprüfen, ebenso die Gabe des Anticholinergikums Darifenacin (Emselex = M3-Acetylcholinrezeptoren) potenzieren ggf. die zentralnervösen NW Die Kombination ASS und Ibuprofen ist nicht sinnvoll, da ASS nicht wirkt unter Ibuprofen Nach Umstellen der Medikation erneuter Check, wobei der Uhrentest und DemTec besser da MMST bei fortgeschrittenen Stadien besser zu Verlaufskontrolle geeignet ist.

Die ärztlichen Aufklärungspflichten in Bezug auf die Fahruntauglichkeit ShF update Inhalt und Umfang der Aufklärungspflicht: Selbstbestimmungsaufklärung Sicherungsaufklärung Hierunter fällt auch die Belehrung des Patienten durch den Arzt bei Vorliegen einer Fahruntauglichkeit infolge Krankheit oder Medikation.  Wichtig: Die Aufklärung des Patienten ist in der Krankenakte präzise und unter Auflistung der erteilten Warnungen zu dokumentieren.

Patientenaufklärung Am tt.mm.jjjj wurde Patient XY Medikament Handout Am tt.mm.jjjj wurde Patient XY Medikament XYZ verordnet. Dieses kann die Fahrtauglichkeit einschränken. Ich habe den Patienten hierüber aufgeklärt, insbesondere: Reaktionsvermögen Einschränkung des Wachheitsgrades Schwindel Sehstörungen Sonstiges Datum und Unterschriften Arzt Patient Im Handout Muster

Konsequenzen bei Verletzung der Aufklärungspflicht zivil- als auch strafrechtliche Folgen bei fehlender/ mangelhafter Aufklärung des Patienten durch den Arzt fehlende/unzureichende Sicherungsaufklärung = Behandlungsfehler, der einen Sorgfaltspflichtverstoß begründet  Strafrechtlich: Fahrlässige Körperverletzung /Tötung  Zivilrechtlich: Haftung auf Schadensersatz Schwierigkeit: Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen fehlender/mangelhafter Aufklärung und Verursachung eines Unfalls durch den Patienten

Unterrichtung Dritter ShF basic Grundsätzliche Problemstellung: Was ist zu tun bei Missachtung der ärztlichen Empfehlungen durch den Patienten? Jede Unterrichtung Dritter über nicht allgemein bekannte Umstände, die dem Arzt im Rahmen seiner Berufsausübung bekannt geworden sind, stellen einen Bruch der ärztlichen Schweigepflicht dar ( Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe). Umgekehrt kann die Unterlassung einer Unterrichtung dritter Personen im Einzelfall auch zu strafrechtlichen und zivilrechtlichen Konsequenzen führen. Unterrichtung von Angehörigen Bei der Unterrichtung von Angehörigen handelt es sich nach § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB um eine strafbare Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht. Die Unterrichtung von Angehörigen ist nur zulässig, wenn im Einzelfall ein Rechtfertigungsgrund gegeben ist. Auch hier kommt alleine eine Rechtfertigung wegen der Gefährdung höherwertiger Rechtsgüter gem. § 34 StGB in Betracht 

Unterrichtung der Straßenverkehrsbehörden ShF update KEINE Verletzung von Privatgeheimnissen, wenn der Arzt einen Patienten, der trotz entsprechender Aufklärung weiterhin ein Fahrzeug führt, der Fahrerlaubnisbehörde meldet*. Bei irrtümlicher Annahme der Fahruntauglichkeit durch den Arzt liegt ebenfalls keine Strafbarkeit vor, jedoch sind zivilrechtliche Ansprüche denkbar. Der Arzt KANN die Fahrerlaubnisbehörde unterrichten, aber es besteht keine Pflicht.** Ausnahme iatrogene Ursache *Grundsatz des gerechtfertigten Notstands gem. § 34 StGB **Mögliche Ausnahme: Der Arzt muss die Behörde aus Gründen der Gefahrenabwehr informieren, wenn er die Gefahr (z. B. durch Medikation) selbst herbeigeführt hat.

Konsequenz Da die Rechtslage schwierig ist, sollte der Hausarzt eine einheitliche Strategie bei allen Patienten entwickeln. Aufklärung Nebenwirkungen Dokumentation Vordruck Umgang mit Patienten, die häufig Unfälle mit dem Auto haben und Medikamente nehmen *Grundsatz des gerechtfertigten Notstands gem. § 34 StGB **Mögliche Ausnahme: Der Arzt muss die Behörde aus Gründen der Gefahrenabwehr informieren, wenn er die Gefahr (z.B. durch Medikation) selbst herbeigeführt hat.

Schlüsselrolle Hausarzt Dem Hausarzt kommt als kompetenter Vertrauensperson kann bei Reise- und Fahrtauglichkeit eine Schlüsselfunktion zukommen. Die Leistungen der Beratung und die Tests sind keine Leistungen der GKV Analog GOÄ Ziffer: z. B. 34

Schlüsselrolle Hausarzt Individuelle reisemedizinische Beratung mit Impfplan Analog GOÄ Ziffern:34 60.- Individuelle reisemedizinische Beratung mit Impfplan und gründlicher Untersuchung Analog GOÄ Ziffern: 8, 34 140.- Zusammenstellung einer Reiseapotheke (schriftlich) Analog GOÄ Ziffern: 76 20.- Internationaler Impfausweis blanko 5..- Attest zur Vorlage bei Einreisebehörden über mitgeführte medizinische Ausrüstung Analog GOÄ Ziffern: 70 10.- Prüfung der Voraussetzungen und Ausstellung einer Bescheinigung zur Vorlage bei einer Versicherung wegen Stornierung einer Reise aufgrund einer Erkrankung (Reiserücktrittsversicherung) analog GOÄ Ziffern: 76 25.- Vorschlagsliste IgeL

Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter IhF-Mini-Modul Fahreignung und Reisefähigkeit im Alter Der Autor erklärt, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Firmen, erwähnter Produkte oder Medikamente zu haben.

Weitere IhF Mini-Module (Stand: Dezember 2009) Asthma/COPD Das fiebernde Kind Enuresis im Kindesalter Gerinnungshemmung Halsschmerzen Herzinsuffizienz Husten J1 – Jugend- gesundheitsvorsorge Ohrenschmerzen Osteoporose Rhinosinusitis Schwindel Thoraxschmerz Akuter Bewusstseinsverlust Palliativmedizin (Doppel-Module) Copyright: Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IhF) e. V. Von-der-Wettern-Str. 27 51149 Köln Tel. 02203 / 57 56 - 1030 Fax 02203 / 57 56 - 7000 Email: ihf@hausaerzteverband.de 47

Ergänzungen Testverfahren Rechtliche Situation

Diagnostische Verfahren Alters-Konzentrations-Test (AKT) Konzentrationsfähigkeit und Vigilanz Der Alters-Konzentrations-Test (AKT) Aufgabe des Probanden ist es, die jeweils auf dem Testblatt oben gezeigte Figur aus einer Reihe ähnlicher Figuren herauszusuchen und durchzustreichen. Als Testkennwerte werden die dazu benötigte Zeit, die Anzahl richtig durchgestrichener Zeichen sowie die Anzahl und die Art der Fehler erfasst. Außerdem wird ein Gesamtwert und ein Fehlerprozentsatz berechnet. Bei Personen mit pathologischer Alterung (Demenz) ist eine Aussage über den Grad des zerebralen Abbaus möglich. psychodiagnostisches Verfahren für ältere Menschen Aussage über Stärke des zerebralen Abbaus sprachunabhängig (also auch bei Aphasie und Dysphasie) liegt in 6 gleichwertigen Parallelformen vor ist für den Altersbereich von 55–95 Jahren geeicht hat eine kurze Durchführungszeit (5 Minuten) Hinweis: delegierbare Igel-Leistung Durchführung auch durch geschulte MFA (in der Praxis) oder durch geprüfte VERAH® (zu Hause beim Patienten) möglich (VERAH® = Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis > Informationen unter www.verah.de)

Diagnostische Verfahren AMSLER-Raster Altersbedingte Makula-Degeneration Test auf altersbedingte Makula-Degeneration (AMD) z. B. AMSLER-Raster (Quelle: Schmidt-Römhild, 2000) Instruktion für den Arzt: Verwenden Sie das Raster, um Ihren Patienten auf AMD zu prüfen. Halten Sie das Raster Ihrem Patienten in bequemer Lesedistanz vor. Trägt Ihr Patient eine Lesebrille, soll er diese aufsetzen. Der Patient soll ein Auge abdecken und sich mit dem anderen Auge auf einen Punkt in der Mitte konzentrieren. Fragen Sie den Patienten nach seinem Seheindruck. Gibt er an, wellenförmige oder verschwommene Linien zu sehen, sollte eine Vorstellung beim Augenarzt erfolgen, da möglicherweise eine AMD vorliegt. Hinweis: delegierbare Igel-Leistung Durchführung auch durch geschulte MFA (in der Praxis) oder durch geprüfte VERAH® (zu Hause beim Patienten) möglich (VERAH® = Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis > Informationen unter www.verah.de)

Linienverfolgungstest (LVT) selektiven Aufmerksamkeit im visuellen Bereich Linienverfolgungstest (LVT) Anwendung: Diagnostik der selektiven Aufmerksamkeit im visuellen Bereich; einsetzbar bei Erwachsenen Hauptanwendungsbereiche: Eignungsdiagnostik im Leistungsbereich, Arbeits-, Betriebs- und Organisationspsychologie, Verkehrspsychologie, Sportpsychologie Durchführung Der Test besteht aus einer kombinierten Instruktions- und Übungsphase. Werden die 8 Übungsitems mit weniger als 3 Fehlern bearbeitet, erfolgt die Weiterleitung zu den Items der Testphase. Die Testpersonen sollen das Ende einer vorgegebenen Linie ermitteln. Das Bearbeitungstempo liegt je nach Testform zwischen 5-25 min (inkl. Instuktions- u. Übungsphase) Gültigkeit Derzeit liegen Studien von Cale (1992) sowie Neuwirth und Karner (2000) und Sommer (2002) vor, in denen gezeigt werden konnte, dass Testpersonen mit unterdurchschnittlichen Leistungen mehr Unfälle haben bzw. schlechter hinsichtlich ihrer Fahrleistung beurteilt werden. Sommer (2002) konnte zudem zeigen, dass durch eine Testbatterie, in der auch der LVT verwendet wurde, 74.7% der Globalurteile des Fahrverhaltens in einer standardisierten Fahrprobe richtig vorhergesagt werden. Des Weiteren liegen Gruppenvergleiche zwischen der Normpopulation und alkoholauffälligen Kraftfahrern (Karner, 2000) sowie psychiatrischen und neurologischen Patienten (Neuwirth und Dorfer, 2000) vor. Die vorliegenden Studien liefern einen deutlichen Beleg für die Kriteriumsvalidität des LVT. Die Konstruktvalidität wird durch hochsignifikante Korrelationen der Kennwerte des LVT mit einem konstruktnahen Verfahren, dem ART90, belegt (Karner, 2000) und ist durch weitere Verfahren zur Erfassung der Aufmerksamkeit und Konzentration (Wagner, 1999) nachgewiesen. Testformen: Es stehen eine Testform S1 (Langform), eine Testform S2 (Kurzform) und eine Testform S3 (Screeningform) zur Verfügung Hinweis: delegierbare Igel-Leistung Durchführung auch durch geschulte MFA (in der Praxis) oder durch geprüfte VERAH® (zu Hause beim Patienten) möglich (VERAH® = Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis > Informationen unter www.verah.de) Durchführungsdauer Langform ca. 25 Min. Kurzform ca. 15 Min.

Grundlagen des Fahrerlaubnisrechts Straßenverkehrsgesetz (StVG) Fahrerlaubnisverordnung (FeV) ersetzt Vorschriften der früheren Straßenverkehrszulassungsordnung, (StVZO) Ist die Eignung zum Führen von Kfz nachträglich weggefallen, so hat die zuständige Fahrerlaubnisbehörde die Fahrerlaubnis gem. § 3 StVG i. V. m. § 46 FeV zu entziehen. http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-Archiv-Daten/Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf Strafrechtliche Konsequenzen wenn nach Fahrerlaubnisentzug weiterhin gefahren wird: Fahren ohne Fahrerlaubnis: Straftat nach § 21 Abs. 1 Nr. 1 StVG  Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe wenn Fahrzeug trotz Ungeeignetheit (auch ohne Fahrerlaubnisentzug) geführt wird: Straftat nach § 315c Abs. 1 Nr. 1 StGB  Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren, Geldstrafe Voraussetzung: Unfall oder „Beinahe-Unfall“ (bei Personenschaden ggf. Verurteilung nach §§ 222, 230 StGB wegen fahrlässiger Körperverletzung/Tötung möglich) Zivilrechtliche Konsequenzen Wenn ein ungeeigneter Verkehrsteilnehmer trotz ärztlicher Aufklärung weiterhin ein Fahrzeug führt, so haftet er im Falle eines Unfalls gegenüber dem Unfallgegner (§ 823 BGB Abs. 2 i. V. m. § 315c Abs. 1 Nr. 1b StGB). Gleiches gilt im Falle des Entzugs der Fahrerlaubnis (hier § 823 BGB Abs. 2 i. V. m. § 21 Abs. 1 Nr. 1 StVB). Zusätzliche Gefahr in beiden Fällen: Verlust der Deckung durch die Kfz-Haftpflicht bzw. Kasko-Versicherung

Weiterführende Informationen Internetlinks: www.fahrerlaubnisrecht.de/Begutachtungsleitlinien/BGLL%20Inhaltsverzeichnis.htm http://www.fahrerlaubnisrecht.de/ http://www.fdk.info/upload/pdf/PDF-Archiv-Daten/Vorlesungsskript_Verkehrstauglichkeit_des_älteren_Menschen.pdf http://www.verkehrsportal.de/fev/anl_04.php http://www.fahrtipps.de/verkehrsrecht/fev.php?anlage=4 http://www.gesetze-im-internet.de/fev/