SOP Standardarbeitsanweisung Rettungsdienstbereich Mainz Gültig 2008-07-28 Version 1.3 Akutes Coronar-Syndrom ACS Info 1 Dr. Guido Scherer ÄLRD

SOP Akutes Coronar-Syndrom 1 Vitalparameter erheben Atmung Bewusstsein Kreislauf (Circulation) Therapie wie üblich: ERC-Guidelines ggf. Reanimation Notarzt alarmieren Info 2 Der Patient hat die typische Anamnese bzw. den typischen Befund für ein Akutes Coronar -Syndrom (ACS) Notarzt (nach-) alarmieren Info 3 Allgemeine Maßnahmen: Absolute körperliche Ruhe!, Beruhigung Monitoring (EKG, RR) Lagerung (Oberkörper hoch, wenn RR okay) Sauerstoffgabe i.v. Zugang (Blutabnahme wenn möglich) Anamnese (früherer Klinikaufenthalt) Info 4

SOP Akutes Coronar-Syndrom 2 Medikamentöse Therapie RettAss: Nitroglycerin s. l. , 1 Hübe (EVM !) Wenn: RR > 110 mmHg systolisch bzw. üblicher RR nicht wesentlich unterschritten Info 5 falls vorhanden: 12 Kanal EKG ableiten Ggf: sofort per Fax an Kardiologisches Zentr. Anamnese KHK, Herzinfarkt Hypertonus, Diabetes mellitus OP: ACVB Medikamente parallel

SOP Akutes Coronar-Syndrom 2 Eintreffen des Notarztes: ggf. jetzt: 12 Kanal EKG parallel Medikamentöse Therapie Notarzt: Aspirin® i.v. 250-500 mg Heparin (60 I. E. /kg KG ~ 5000 I.E.) Morphin 5-10 mg bei persistierenden Schmerzen [ggf. Visken® (ß-Blocker) fraktioniert (Ziel HF 60-70/min)] ggf. Diazepam zur Sedierung (nach Analgesie) ggf. Paspertin® bei Übelkeit Plavix® (nicht wenn Transport nach UKM) Info 6

SOP Akutes Coronar-Syndrom 3 Falls noch nicht geschehen: 12 Kanal EKG befunden: Info 7 V.a. STEMI (ST-Strecken-Hebungsinfarkt)? V.a. Linksschenkelblock (neu)? Zielklinik: Wunsch über Leitstelle nein Info 8 Info 9 ja Anruf & (falls möglich) Fax des EKGs ins nächstgelegene „Kardiol. Zentrum“: B. Kreuzn. Tel. 0171-5 222 845 Idar-Oberst. Tel. 06781- 66 0 Fax: 06781- 66 1223 Mainz: Tel: 06131-17 7777 Fax: 06131-17 6430 Worms: Tel: 06241-501 6000 Fax: 06241-501 6001 Katheterintervention sinnvoll? Zielklinik: Wunsch über Leitstelle nein Info 10 ja G. Scherer 2007-03

SOP Akutes Coronar-Syndrom 4 ja Verbringung dorthin < 70 Minuten? (Haus  RTW  Tür der Interventionsstation) Intervention bei Ankunft möglich? Anruf: zweit-nächst gelegenes „Herzzentrum“ nein Info 11 Info 12 ja Verbringung dorthin < 70 Minuten? (Haus  RTW  Tür der Interventionsstation) Intervention bei Ankunft möglich? ja nein Sofortiger Transport in kardiolog. Zentrum gemäß Absprache mit dem dortigen Kollegen Sondersignal erlaubt, wenn Patient abgeschirmt Systemische Lyse erwägen Weiter: Pfeil klicken bzw. Folie 7 Info 14 Info 13 G. Scherer 2007-07

SOP Akutes Coronar-Syndrom 5 Während des Transportes: Überwachung und Stabilisierung der vitalen Funktionen Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG Nach der Übergabe: EMF ausfüllen Info 15 G. Scherer 2007-03

SOP Akutes Coronar-Syndrom 6 Transport nach Wunsch & Leitstelle Lyse möglicherweise sinnvoll? Info 13 Kontraindikationen zur systemischen Lyse? Systemische Lyse durchführen nein ja Sofortiger Transport in kardiolog. Zentrum Sondersignal frei, wenn Patient abgeschirmt Transport nach Wunsch & Leitstelle Transport: Überwachung und Stabilisierung der vitalen Funktionen Transport: kontinuierliches EKG Reperfusionsarrhythmie, ST-Strecken-Senkung? G. Scherer 2007-03

SOP Akutes Coronar-Syndrom 7 Zur Übergabe: DIVI Protokoll 12 Kanal EKG Nach der Übergabe: EMF ausfüllen Info 15 Zurück zum Algorithmus G. Scherer 2007-03

Akutes Coronar-Syndrom 1 Info 1 Umfasst länger als 20 Minuten anhaltende infarkttypische Beschwerden Verschieden Stadien von koronaren Durchblutungsstörungen Angina Pectoris Brustschmerz ohne EKG Veränderungen Non-STEMI: Nicht ST-Hebungs Myocardinfarkt Brustschmerz mit EKG Veränderungen T-Negativierung ST-Senkung STEMI: ST-Hebungs Myocardinfarkt ST-Hebung Zurück zum Algorithmus

Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes Vitalparameter Info 2 Das „Große - ABC“ des Rettungsdienstes Atmung Hautfarbe, Atemmuster, -frequenz, Hilfsmuskulatur Atemgeräusche, feucht, Giemen, Stridor Bewusstsein GCS (Glasgow Coma Scale) Schutzreflexe (Schluckreflex fehlt  Aspirationsgefahr) Circulation Puls Herzfrequenz Rhythmus Blutdruck Zurück zum Algorithmus

ACS Beschwerden Info 3.1 „Typischer Brustschmerz“ im Thoraxbereich (Druck, „Engegefühl“) ggf. mit Ausstrahlung in den linken Arm Hals, Unterkiefer Rücken Oberbauch den rechten Arm auch: Schluckbeschwerden, „Glomusgefühl“ unklare Symptomatik z.B. bei Diabetes, auch bei Frauen Weiter zu Info 3.2 Zurück zum Algorithmus

ACS Beschwerden Info 3.2 Typische Begleitsymptome: Vernichtungsgefühl, Todesangst vegetative Symptome Übelkeit Erbrechen kaltschweißig Unruhe Schwäche, Schwindel fahle Gesichtsfarbe Zurück zu Info 3.1 Zurück zum Algorithmus

ACS Allgemeine Maßnahmen Info 4.1 ein Hauptrisiko des Herzinfarktes sind Arrhythmien, speziell VES (ventrikuläre Extrasystolen) mit Kammerflimmern, dieses muss sofort erkannt werden (kontin. EKG Ableitung) Sauerstoff und Oberkörperhochlage (durch Reduzierung der Vorlast) verbessern das Missverhältnis von Sauerstoffangebot und - -Verbrauch in den Koronarien die Oberkörperhochlagerung verbessert gleichzeitig eine mögliche Atemnot des Patienten (Herzinsuffizienz) Herzinfarkt kann auch zu einem kardiogenen Schock führen, wenn dabei der RR systolisch < 110 mmHg ist, ist die Oberkörperhochlagerung kontraindiziert die Blutabnahme vor Ort kann den zeitlichen Ablauf in der Klinik nochmals beschleunigen Weiter zu Info 4.2 Zurück zum Algorithmus

ACS Allgemeine Maßnahmen Info 4.2 Der Patient hat häufig Todesangst, dieser Stress führt zu einer weiteren Verschlechterung des Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und Verbrauch in den Koronarien und kann damit die Symptomatik nochmals verstärken Beruhigung hat damit auch einen therapeutischen Zweck Erfassung aller Personalien zur Identifikation von Krankenakten bei früheren Klinikaufenthalten (für späteren Anruf: Vor-EKG etc.) Zurück zu Info 4.1 Zurück zum Algorithmus

Nitrolingual® Pumpspray Info 5.1 Anwendung auf die Mundschleimhaut sprühen, unter die Zunge Wirkung Senkung der „Vorlast“ Verminderung des Sauerstoffverbrauches am Herzmuskel Umverteilung des Blutes in minderversorgte Bereiche Abnahme des Füllungsdruckes vor dem Herzen Erhöhung des Wirkungsgrades der Herzarbeit Verbesserung der Durchblutung der Herzmuskelinnenschichten Wirkungseintritt (s.l.): 2-5 min., Wirkungsdauer: 20-45 min. Weiter zu Info 5.2 Zurück zum Algorithmus

Nitrolingual® Nebenwirkungen Info 5.2 Kontraindikation: Rechtsherzinfarkt (wenn diagnostiziert) PDE-Hemmer Einnahme (z.B.Viagra®) Cave: Rechtsherzinsuffizienz (bekanntes Asthma, COPD) Cave: Hinterwandinfarkt schneller Blutdruckabfall deshalb Gabe nur bei RR systolisch > 100 mmHg Reflextachykardie Synkope Flush Kopfschmerzen Weiter zu Info 5.3 Zurück zum Algorithmus

ACS: 12 Kanal EKG Info 5.3 Zurück zu Info 5.2 Zurück zum Algorithmus

Medikamente Info 6 Schmerztherapie sinnvoll zur Stressminderung Morphin wirkt analgetisch Druck senkend im Kleinen Kreislauf euphorisierend, stimmungshebend cave: allergisch Senkung der Herzfrequenz bei ausreichendem Blutdruck mit ß-Blocker bisher ohne Evidenz kein Clopidogrel wegen möglicher herzchirurgischer Intervention Zurück zum Algorithmus

ACS: 12 Kanal EKG Info 7 Zurück zum Algorithmus

STEMI: EKG-Beispiele Info 8 Zurück zum Algorithmus

ACS: Zielklinik Info 9 im Bereich der Stadt Mainz und dazugehöriger Regionen sollte in allen unklaren Fällen ein Transport des Patienten in die CPU (Chest Pain Unit) der Universitätskliniken vorrangig erwogen werden. Telefon: 06131-17 77 77 Zurück zum Algorithmus

ACS-Netz Rheinhessen-Mainz Info 10 mit diesen Kliniken bestehen konkrete Absprachen bezüglich des Vorgehens bei STEMI aus Gründen des wichtigen Zeitgewinns ist in allen Fällen eine direkte telefonische Kontaktaufnahme (ohne Leitstelle oder Zentrale) vom Notfallort zu einem kompetenten Ansprechpartner eines kardiologischen Zentrums mit PCI = Katheterinterventionsplatz möglich Eine Telefonnummer: „Rund-um-die-Uhr“ wo dies technisch möglich ist, wird parallel das gerade abgeleitete 12-Kanal EKG in das kardiologische Zentrum zur unmittelbaren Befundung gefaxt (zurzeit nur mit Corpuls 0816) auf Grundlage des EKG Befundes wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient katheterisiert werden soll Zurück zum Algorithmus

ACS-Netz Rheinhessen-Mainz Info 11 jetzt wird direkt telefonisch die Frage geklärt, ob der Patient auch sofort nach Eintreffen in diesem Zentrum katheterisiert werden kann! Interventionsplatz belegt? technische Probleme? dabei sollte die Anfahrtszeit des Rettungsmittels genutzt werden, eventuell notwendiges Personal in Rufbereitschaft des PCI Labors in die Klinik zu rufen, bzw. den Interventionsplatz vorzubereiten Anfahrtszeit = Rüstzeit Zurück zum Algorithmus

ACS-Netz Rheinhessen-Mainz Info 12 kann der Patient in dem zuerst kontaktierten Zentrum nicht unmittelbar katheterisiert werden, sollte bei ausreichend kurzer Fahrtzeit diese Möglichkeit bei einem zweiten Zentrum nachgefragt werden Zurück zum Algorithmus

ACS: Systemische Lyse Info 13 diese Möglichkeit steht im Rettungsdienstbereich Mainz zurzeit noch nicht zur Verfügung Zurück zum Algorithmus

ACS: Übergabemodalität Info 14 die Übergabemodalitäten (Ort im PCI Zentrum & geschätzte Ankunftszeit) sollten zwischen Not- und Klinikarzt genau festgelegt werden bei Fahrten mit Sondersignal (Zeitgewinn) ist darauf zu achten, dass nicht zusätzlicher Stress für den Patienten entsteht deshalb z. B. medikamentöse Sedierung sinnvoll Zurück zum Algorithmus

als Anhang einer e-mail an: doc.scherer@email.de Betreffzeile: „EMF“ Dokumentation Info 15 als Anhang einer e-mail an: doc.scherer@email.de Betreffzeile: „EMF“ Zurück zum Algorithmus