Dr. med. Meryam Schouler-Ocak meryam.schouler-ocak@charite.de (Klinikdirektor: Prof. Dr. med. Andreas Heinz) Depression und Migration Depression hat viele Gesichter 20.08.2008 Steinfurt

erfasst erstmals den Migrationshintergrund Mikrozensus 2005 erfasst erstmals den Migrationshintergrund der Bevölkerung und zählt 81% Deutsche ohne Migrationshintergrund 10 % Deutsche mit Migrationshintergrund 9 % Ausländer/innen 18,6 % der Gesamtbevölkerung mit Migrationshintergrund 27,2 % der Kinder und Jugendlichen (< 25 Jahre) „mit Migrationshintergrund“

Unveröffentlichte Daten des Statistischen Bundesamtes (der Tagesspiegel, 14.08.2006) Menschen mit Migrationshintergrund: Zugewanderte deren Kinder Kinder derjenigen, die als Ausländer in Deutschland geboren wurden Berlin 23,45 % 40,7 % unter 18 Jährige Hamburg 26,8 % 45,82 % unter 18 Jährige

Migrationsprozess nach C. E. Sluzki

Phase der Dekompensation (im Durchschnitt nach ca. 7 Jahren) Suchterkrankungen 6,7 Jahre Schizophrenie 6,9 Jahre Affektive Störungen 8,9 Jahre Neurotische Störungen, somatoforme Störungen und Belastungsstörungen nach mehr als 9 Jahre (HAASEN 2002)

Belastende Faktoren Einsamkeit Heimweh Statusverlust Sprachliche Probleme Aufenthaltsstatus Arbeitslosigkeit Ökonomische Unsicherheit Offener und latenter Rassismus Dissonanzen zwischen Normen und Werten der Herkunftsgesellschaft der Aufnahmegesellschaft

Protektive Faktoren Starker Glaube (Religion, aber auch andere Ideologien) schützt vor psychischer Störung Tradition: sowohl protektiver (Identitätsstiftung) als auch Risikofaktor (mangelnde Integration: Segregation) Einfluss der Familien: stärkster protektiver Faktor, aber hohe emotionale Belastung und mangelnde Integration

„Heimwehkrankheit“ (Johannes Hofer 1688) „Wenn nun solche, obgleich gut erzogene Kinder, unter andere Nationen kommen, so können sie sich an keine fremden Sitten und Lebensarten gewöhnen, noch der mütterlichen Pflege vergessen: sie sind furchtsam und ergötzen sich nur an dem süßen Gedanken vom Vaterlande, bis sie mit Widerwillen gegen das fremde Land erfüllt, oder unter mancher- lei Unbequemlichkeit leidend, Tag und Nacht an die Rückkehr ins Vaterland denken und, daran gehindert, erkranken.“

WHO Internationale Depressionsstudie (Basel, Montreal, Nagasaki, Teheran, Tokio (N=573 Pat.) In allen Zentren häufig: Traurigkeit Freudlosigkeit Angst Spannung Energieverlust Interessenverlust Konzentrationsschwierigkeiten Minderwertigkeitsgefühl In den Zentren unterschiedlich: Schuldgefühle ( Schweiz 68%, Iran 32%) Somatische Symptome (Iran 57%, Kanada 27%) Suizidgedanken (Kanada 70%, Japan 40%) (Sartorius et al. 1980)

Kulturspezifische Aspekte der Depression Kraepelin 1903 (Indonesien): schwere Depressionen mit Schuldvorwürfen und Verarmungswahn fehlen Depressionen sind kulturell unterschiedlich ausgeformt: versteckte depressive Symptome (leibnahe Depression) europäischer Kulturkreis häufiger schwerer Verlauf, eine ausgeprägte psychische Symptomatik, mit Suizidtendenzen in Entwicklungsländern häufiger vegetativ-körperliche Symptomatik (Pfeiffer 1995)

„Idioms of distress“ lokaltypische Symptommuster Hwa-Byung (Korea): epigastrisches Brennen und weitere Körpersymptome verbunden mit Wut (Feuerkrankheit) Türkei: Überlappung verschiedener Symptome: neben typisch depressiven Symptomen wie Interesseverlust, Schlafstörung, Vergesslichkeit Auftreten auch von hoher Reizbarkeit, geringer Kontrolle aggressiver Affekte und psychogene (Krampf)anfälle (Krisen) Z. B. Sιkιntι : Druck- oder Spannungsgefühl in der Brustregion, innere Unruhe, Langeweile, allgemeines Unwohlsein; verstimmt u. / o. gereizt sein

Depression und Sprache breite kulturelle Unterschiede: oft existieren keine Begriffe für Depression – Behelf mit Organen für Emotionen z. B. Hati kecil (Indonesien): Leber klein, entspricht „verzagt“ Hati besar (Indonesien): Leber groß, entspricht „freudig“ (Pfeiffer 1995)

„Einverständnis im Mißverständnis“ in der Arzt-Patient-Beziehung „Einverständnis im Mißverständnis“ in der Arzt-Patient-Beziehung (Brucks)

Somatisierung psychosozialer Konflikte.  Somatisierung psychosozialer Konflikte  „Einverständnis im Missverständnis“  Medikalisierung psychosozialer Probleme  chronische Patientenkarriere und erlernte Hilflosigkeit  Fehlversorgung Überversorgung mit nicht indizierten Medikamenten, Therapien und nicht indizierter Schonung  „iatrogene sekundäre Schäden“ (modifiziert nach Brucks U. Der blinde Fleck der medizinischen Versorgung in Deutschland. Migration und psychische Erkrankung. Psychoneuro 2004;30(4):228-231)

Zitat von Branik und Mulhaxa „Die Hilflosigkeit unseres medizinischen Systems gegenüber „somatisierenden“ ausländischen Patienten dokumentiert sich u.a. in der manchmal abenteuerlichen Vormedikation mit einem Cocktail aus Psychopharmaka (ggf. nebst hochdosierter Schmerzmittel), der kaum ein psychiatrisches Zielsyndrom auslässt und jeden seriösen Psychiater schaudern lässt." Sie folgern, dass "das verfahrene Missverständnis zwischen den präsentierten Symptomen und den Interpretationsrastern der Ärzte durch immer mehr organmedizinische Interventionen fixiert und die beklagte Somatisierung iatrogen gefördert“ wird. (BRANIK & MULHAXA, 2000)

Gegensätzliche Einstellungen und Erwartungen von Migranten und Therapeuten (mod. nach Pfeiffer 1995) Patient (Migrant) Therapeut Befriedigung des Hilfebedürfnisses Umgehende Hilfe durch die Autorität Aufschieben, Mobilisierung des eigenen Potentials Beziehung zur Gruppe Gruppe als Ort der Identität und Bewertung Autonomie, Selbstverantwortlichkeit. Innerer Ort der Bewertung Beziehung zum Therapeuten Familiäres Autoritätsverhältnis Sachlich, partnerschaftlich Übertragung, Gegenübertragung Lokalisation von Problemen und Konflikten Im äußeren Raum In der eigenen Person Verhältnis zum Körper Erleben und Ausdruck körperbetont Körper ich-fern, beherrscht, ausdrucksarm

Kultur des Patienten Neben individuellen Faktoren wie Bildungsstand, medizinischem Wissen und Lebenserfahrung trägt Kultur zu Krankheitsverständnis, Wahrnehmung und Darstellung von Symptomen und Problemen sowie der Reaktion auf und den Umgang mit Krankheit bei. Erwartungen des Patienten an den Arzt, Behandlungsmotivation sowie die Compliance mit therapeutischen Strategien werden ebenfalls von Kultur beeinflusst. (Tseng, 2004)

Kultur des Arztes Überlagert von persönlichen Einstellungen und medizinischem Wissen und Lebenserfahrung prägt die Kultur des Arztes die Art der Interaktion und Kommunikation mit dem Patienten und beeinflusst (direkt oder indirekt) Haltung und Verständnis dem Patienten gegenüber wie auch mögliche Behandlungsstrategien. (Tseng 2004)

Kultur der Medizin(ischen Institutionen) Die Gesundheitsberufe verbindet eine oft unbewusste Tradition von Einstellungen, die sich im Medizinsystem entwickelt haben. So kennzeichnen z. B. Werte wie Individualität, aktive Interventionen, aggressive Behandlungsstrategien, Therapie gegen den Willen des Patienten westliche Wertvorstellungen, die nicht notwendigerweise in anderen Kulturen Gültigkeit besitzen müssen. Das gilt auch für die Art der Arzt-Patient-Beziehung (partnerschaftlich vs. patriarchalisch), die Erwartungen an den Arzt oder den Umgang mit Regeln. (Tseng 2004)

Dolmetscher = Sprach- und Kulturmittler Sprache Träger von Emotionen und Selbstbewußtsein und Selbstwertgefühl „Language independence“ Primärsprache Affektive Resonanz – guter Zugang zu Gefühlen Sekundärsprache Affektive Distanz – wenig Zugang zu Gefühlen (Yagdiran et al. 2001)

Grundlagen interkulturell-therapeutischer Kompetenz Interesse und Wertschätzung als Basis Kenntnisse der eigenen kulturellen Identität Arbeit mit Kulturvermittlern, die auch qualifiziert dolmetschen Beachten und Erkennen der Idioms of distress Krankheitsverständnis des Patienten beachten Ausarbeiten kulturell passender Erklärungen und Behandlungsangebote Biographie beachten (modifiziert nach Kirmayer 2001)

Interkulturelle Kompetenz = soziale Kompetenz im Interkulturelle Kompetenz = soziale Kompetenz im kulturellen Zusammenhang Therapeut: Empathie Wertschätzung Echtheit Frustrationstoleranz Konfliktfähigkeit Unvoreingenommenheit Offenheit (Neugier) Kulturelle Identität Wissen Reflexion Sprache ( Akzeptanz) Patient: Integrationsbereitschaft Bereit zu neuen Aktivitäten Neue Sprache (Wolfgang Krahl, persönliches Gespräch)

12 Sonnenberger Leitlinien: Erleichterung des Zugangs zu der psychiatrisch – psychotherapeutischen und allgemeinmedizinischen Regelversorgung durch Niederschwelligkeit, Kultursensitivität und Kulturkompetenz. Bildung multikultureller Behandlungsteams aus allen in der Psychiatrie und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen unter bevorzugter Einstellung von Mitarbeiterinnen mit Migrationshintergrund und zusätzlicher Sprachkompetenz. Organisation und Einsatz psychologisch geschulter Fachdolmetscherinnen als zertifizierte Übersetzer und Kulturmediatoren „Face-to-Face“ oder als Telefondolmetscherinnen. Kooperation der Dienste der Regelversorgung im gemeindepsychiatrischen Verbund und der Allgemeinmediziner mit den Migrations-, Sozial- und sonstigen Fachdiensten sowie mit Schlüsselpersonen der unterschiedlichen Migrantengruppen, -organisationen und – verbänden. Spezielle Behandlungserfordernisse können Spezialeinrichtungen notwendig machen.

5. Bereitschaft aller in der Psychiatrie und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen zur Beteiligung der Betroffenen und ihrer Angehörigen an der Planung und Ausgestaltung der versorgenden Institutionen. 6. Verbesserung der Informationen durch muttersprachliche Medien und Multiplikatoren über das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot und über die niedergelassenen Psychiaterinnen und Psychotherapeutinnen sowie Allgemeinmedizinerinnen / -ärzte. 7. Aus-, Fort- und Weiterbildung für in der Psychiatrie und Psychotherapie und in der Allgemeinmedizin tätige Mitarbeiterinnen unterschiedlicher Berufsgruppen in transkultureller Psychiatrie und Psychotherapie unter Einschluss von Sprachfortbildungen. 8. Entwicklung und Umsetzung familienbasierter primär und sekundär präventiver Strategien für die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen aus Migrantenfamilien.

9. Unterstützung der Bildung von Selbsthilfegruppen mit oder ohne professionelle Begleitung. 10.Sicherung der Qualitätsstandards für die Begutachtung von Migranten im Straf-, Zivil- und Sozialrecht. 11. Aufnahme der transkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie in die Curricula des Unterrichts für Studierende an Hochschulen. 12. Initiierung von Forschungsprojekten zur seelischen Gesundheit von Migrantinnen und deren Behandlung.

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