Perioperative Vorbereitungen für die Osteosynthese einer proximalen Femurfraktur Gruppendiskussion Danksagung Lieferung der Dikussionsfälle: Yarek Brudnicki, Polen Bernadeta Kaluza, Polen Nachbearbeitung Emanuel Gautier and Peter Wahl, Switzerland (case) Thomas Ruedi, Switzerland Susanne Baeuerle, Switzerland Isabel Van Rie Richards, Switzerland Name des Moderators Arial 24 pt Kurs / Anlass Arial 24 pt Titel des Moderators Arial 20 pt Stadt, Monat, Jahr Arial 20 pt

Lernziele Am Ende der Diskussion sollten die Teilnehmer in der Lage sein: Frakturmuster (Klassifikationen) zu beschreiben Die 4 AO Prinzipien der Frakturbehandlung zu erklären Die pflegerischen Vorbereitungen für die Frakturbehandlung einer proximalen Femurfraktur aufzulisten Wie soll die ppt benutzt werden? Richtlinie für ORP Diskussionsgruppen Beschreiben Sie die Fraktur Entscheiden Sie über die Art der Behandlung Legen Sie den Fokus auf perioperative Vorbereitungen für diese Behandlung Fokussieren Sie auf die 3 Lernziele Gerne können Sie Folien über Frakturklassifikationen überspringen Die Diskussionsleiter sollten ein Team von einem ORP und einem Chirurg sein Wichtige Anmerkung–verwenden Sie die meiste Zeit mit Besprechung von pflegerischen Themen . Vermeiden Sie Priorisieren der Frakturklassifikationen! Falls ein Worskhop-Instrumentenset zur Verfügung steht, nutzen Sie dieses um den Teilnehmern die Möglichkeit zu geben einzelne Instrumente in die Finger zu nehmen und die Funktionalität der Instrumente zu diskutieren und/oder auszuprobieren.

Fallvorstellung Sturz von Leiter bei Apfelernte: 65-jährige Frau Proximale Femurfraktur links

Frakturbeschreibung Welcher Knochen ist gebrochen? Wo ist er gebrochen? (Diaphyse oder Schaft, Metaphyse, Epiphyse, oder andere anatomische Beschreibung) Ist die Fraktur einfach, verkeilt, oder zertrümmert? Frakturmuster? Geht die Fraktur ins Gelenk? Ist die Fraktur „stabil“ oder „unstabil“? Andere Themen für Diskussion: Beide Röntgenwinkel (lateral und AP) sind notwendig Zum Vergleich auch Röntgen der Gegenseite

Überprüfung AO Fraktur und Dislokation Klassifikation (1/4) Knochen: jeder Knochen ist nummeriert 1 2 3 4 1 2 Übung zur Erinnerung der Nummern der Knochen (Bild der Übung auf nächster Folie): Lassen Sie die Teilnehmer aufstehen. Teilnehmer (TN) kreuzen die Arme, verkünden laut zusammen Nummer und berühren Oberarme Vorderarme Oberschenkel Unterschenkel 3 4

Überprüfung AO Fraktur und Dislokation Klassifikation (2/4) Segment: jedes Segment ist nummeriert 1 2 3 Jeder Knochen ist geteilt in 3 Segmente Benannt 1,2,3 von proximal nach distal

Überprüfung AO Fraktur und Dislokation Klassifikation (3/4) Frakturlokalisation A Trochanter B Hals C Kopf Extraartikulär, Trochantär Extraartikulär, Hals Intraartikulär, Kopf

Überprüfung AO Fraktur und Dislokation Klassifikation (4/4) Details (Gruppen) von proximale Femurfrakturen Die nächsten Folien zeigen Details von proximalen Femurfrakturen. Erwähnen Sie diese nur kurz…

Trochanter A Hals B Kopf C Pertroch. Einfach Pertroch. Multifragm. Inter- trochantär Trochanter A1 A2 A3 A Subkapital Subkapital disloziert Hals Transzervikal B B1 B2 B3 Kopf 1.Welche Gruppe? A. Extraartikuläre Frakturen 1. Einfach 2. Metaphysäre Keilfraktur 3. Metaphysär Komplex B. Teilartikuläre Frakturen 1. Lateral von vorne nach hinten 2. Medial von vorne nach hinten 3. Frontal C. Komplett Artikuläre Frakturen 1. Artikulär Einfach 2. Metaphysär Multifragmentär 3. Artikulär Multifragmentär Artikulär Einfach Metaphysär Multifragm. Artikulär Multifragm. C C1 C2 C3

Klassifizieren Sie die Fraktur (1/5) 3 Knochen: Femur 1 2 4 3 Welcher Knochen ist es? Welche Nummer hat das Femur?

Klassifizieren Sie die Fraktur (2/5) 3 Knochen: Femur 1 2 3 1 Segment: proximal Welches Segment ist betroffen? Proximales Ende Mittelteil (Diaphyse) Distales Ende 2. Welche Nummer hat das proximale Segment?

Klassifizieren Sie die Fraktur (3/5) Knochen: Femur 1 Segment: proximal Typ: trochantär A Trochanter Hals Kopf 1. Welcher Frakturtyp ist es? Trochanter Fraktur Hals Fraktur Kopf Fraktur A B C

Klassifizieren Sie die Fraktur (4/5) 3 Knochen: Femur Pertroch. einfach 1 Segment: proximal A Typ: trochantär A2 Gruppe: pertrochant. einfach Pertroch. multifragm. 1 Um welche Untergruppe handelt es sich? Pertrochantär einfach Pertrochantär multifragmentär Intertrochantär A3 Intertroch.

Klassifizieren Sie die Fraktur (5/5) 3 Knochen: Femur 1 Segment: proximal A Typ: trochantär Gruppe: pertrochant. einfach 1 Der Patient hat eine 31-A1 Fraktur.

Besprechen Sie die AO Prinzipien für diesen Fall Welcher Typ von Reposition wird durchgeführt? (direkte oder indirekte?) Welches sind die Prinzipien der Stabilisierung? (absolute oder relative Stabilität?) Wie kann die Fraktur fixiert werden? Welche Heilung wird erwartet? Welcher Zugang soll gemacht werden? (offen, minimalinvasiv,…) Welche Auswirkungen hat dies auf die Weichteile? Welche Mobilisation nach der Operation? (Bewegen der operierten Extremität, Belastung, …?)

Stabilisieren Sie diese proximale Femurfraktur Diskutieren Sie eine empfohlene Behandlung. Welche Optionen gibt es?

Stabilisieren Sie diese proximale Femurfraktur Empfohlene Behandlung für diese Fraktur ist interne Fixation mit Dynamischer Hüft Schraube (DHS = Dynamic Hip Screw) Diskutieren Sie die Implantatswahl. Diskutieren Sie andere Optionen, z.B. PFNA Diskutieren Sie Unterschied zwischen den zwei Methoden: - PFNA: Frühe Mobilisation mit Vollbelastung möglich - DHS: Frühe Mobilisation, grundsätzlich Vollbelastung möglich Das ist eine ideale Indikation für eine DHS mit anatomischer Reposition, korrekter Schraubenposition und guter knöcherner Stütze, die stabiles Konstrukt und sofortige Belastung erlaubt. Für stabile A1 Frakturen gibt es Konsens: Extramedulläre Fixation: DHS, Winkelplatten, etc - Alle geeignet - Kurze OP-Zeit - Geringer Blutverlust - Wirtschaftlich - Frühe Gewichtsbelastung Intramedulläre Fixation: PFN, Gamma, etc - Haben keine Vorteile - Teurer Referenzen: Curtis MJ, Jinnah RH, Wilson V, et al. Proximal femoral fractures: a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation. Injury. 1994 Mar;25(2):99–104. Butt MS, Krikler SJ, Nafie S, et al. Comparison of dynamic hip screw and gamma nail: a prospective, randomized, controlled trial. Injury. 1995 Nov;26(9):615–618. Hoffmann R, Schmidmaier G, Schulz R, et al. [Classic nail versus DHS. A prospective randomised study of fixation of trochanteric femur fractures]. Unfallchirurg. 1999 Mar;102(3):182–190. German

Stabile oder instabile Fraktur (1/3) Eine stabile pertrochantäre Femurfraktur ermöglicht eine anatomische Reposition speziell der medialen Stütze (vom “calcar” = innerer Gewölbepfeiler). Wenn das erreicht wurde, ist die DHS das ideale Implantat und erlaubt sofortige Teilbelastung. Sobald eine Fragmentierung der medialen Stütze besteht, entsprechend einer A2/3 Typ Fraktur, droht die DHS aufgrund Ermüdung zu brechen.

Stabile oder instabile Fraktur (2/3) Nach Reposition

Stabile oder instabile Fraktur (3/3) Unstabil

Was müssen Sie für diesen Fall vorbereiten? Lagerung Instrumente und Implantate Prozedur/Vorgehen Überblick über die perioperativen pflegerischen Vorbereitungen: Lagerung Instrumente und Implantate Prozedur/Vorgehen

Was müssen Sie für diesen Fall vorbereiten? Lagerung Diskutieren Sie sichere Position/Lagerung des Patienten (Zusatzmaterial, OP-Tisch, etc…). Diskutieren Sie Tipps und Tricks.

Was müssen Sie für diesen Fall vorbereiten? Instrumente und Implantate Falls ein Workshop-Instrumentenset zur Verfügung steht, nutzen Sie dieses um den Teilnehmern die Möglichkeit zu geben einzelne Instrumente in die Finger zu nehmen und die Funktionalität der Instrumente zu diskutieren und/oder auszuprobieren. Diskutieren Sie notwendiges Material und Ausrüstung/Geräte für diesen Eingriff (Tisch, Bildverstärker, …). Diskutieren Sie spezielle Instrumente für Osteosynthese mit DHS. Bemerke: Das Foto ist nicht komplett. Welche Instrumente fehlen? Diskutieren Sie Gebrauch und intraoperative Pflege und Umgang/Wartung mit speziellen Instrumenten.

Was müssen Sie für diesen Fall vorbereiten? Prozedur/Vorgehen Diskutieren Sie die chirurgischen Zugänge. Diskutieren Sie das chirurgische Vorgehen und die einzelnen Schritte der OP-Technik.

Was müssen Sie für diesen Fall vorbereiten? Prozedur/Vorgehen Geschlossene Reposition Einbringen von Führungsdraht Bohren, Gewindeschneiden, Einbringen DHS Plattenfixierung Diese Folie ist ergänzend zu der vorhergehenden Folie falls einige Punkte nicht erwähnt waren.

Zusammenfassung Die Teilnehmer lassen sich Zusammenfassung einfallen, tragen sie zusammen…

Zusammenfassung Die prox. Femurfraktur der 65-jährigen Dame wird mit DHS versorgt Geschlossene Reposition wird auf Extensionstisch durchgeführt Interne Fixierung bietet relative Stabilität und sekundäre Knochenheilung Vorbereitung gemäss Schema “L I P”” Die Teilnehmer lassen sich Zusammenfassung einfallen, tragen sie zusammen… LIP= Lagerung, Instrumente und Implantate, Prozedur/Vorgehen