ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

Als besonders problematisch wird angesehen, dass gerade der Anteil der Antibiotika, die aufgrund ihres breiten Spektrums als Reservemittel eingestuft werden, in den letzten Jahren stark angestiegen ist und in Deutschland nunmehr bei etwa 40 % aller eingesetzten Antibiotika liegt: Der Verbrauch an Cephalosporinen hat sich in den letzten 10 Jahren mehr als verdoppelt (2005: 37 Mio. DDD; 2015: 80 Mio. DDD). Andererseits ist der Verbrauch an Fluorchinolonen (Synonym: Gyrasehemmer) in Deutschland in den letzten 10 Jahren zwar in etwa konstant geblieben bzw. leicht gesunken (2005: 35 Mio. DDD; 2015: 34 Mio. DDD; 2016: 32 Mio. DDD), wird aber dennoch von Experten als zu hoch betrachtet (BVL et al. 2016). Gerade der Einsatz von sog. Reserveantibiotika ist aufgrund des breiten Wirkspektrums mit einer zunehmenden Resistenzrate assoziiert – z.B. führt ein vermehrter Einsatz von Cephalosporinen der 3./4. Generation (3. Generation: z.B. Cefixim, Cefpodoxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim; 4. Generation: z.B. Cefepim) zu mehr Resistenzen bei E. coli (ECDC et al. 2015). Experten sind der Überzeugung, dass eine Zurückhaltung bei Cephalosporinen und Fluorchinolonen helfen könnte, die Bildung multiresistenter gramnegativer Erreger einzudämmen, da insbesondere diese Wirkstoffklassen einen Selektionsvorteil für (gramnegative und grampositive) multiresistente Erreger auslösen (BVL et al. 2016). Cephalosporine (Beispiele) 1. Generation: Cefalexin, Cefazolin, Cefadroxil, 2. Generation: Cefaclor, Cefuroxim, Loracarbef 3. Generation: Cefixim, Cefpodoxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim 4. Generation: Cefepim Definierte Tagesdosis (DDD, defined daily dose): Die DDD ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Wirkstoffs bei Erwachsenen. Bei der DDD handelt es sich um eine rein rechnerische Größe, die nicht unbedingt die empfohlene oder die tatsächlich angewendete Dosierung eines Wirkstoffs wiedergibt. Sie wird von der WHO definiert und ggf. vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) jährlich für Deutschland adaptiert.

Abb. 4 / 5 in Teil 1; beim Verbrauch von Cephalosporinen und Fluorchinolonen (im Vergleich zum Gesamtverbrauch an Antibiotika) gibt es regionale Unterschiede zwischen den Landkreisen; Median-Wert für Baden-Württemberg ist hier angegeben (in Abb. schwarz dargestellt) Vergleich Deutschland (laut (https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/quality-indicators): Die verordneten Tagesdosen (DDD) an Cephalosporinen der 2. bis 4. Generation machten im Jahr 2016 in der ambulanten Versorgung einen prozentualen Anteil von 2,2 % an allen Antibiotika-DDD aus. Im Jahr 2016 lag in Deutschland im ambulanten Bereich der Anteil Tagesdosen von Chinolonen am Gesamtverbrauch aller Antibiotika bei 8,8 %. Vergleich Baden-Württemberg (Q1/2014; Verordnungsspiegel Antibiotika/MRSA): Der durchschnittliche Gyrasehemmer-Anteil bei den damaligen HzV-Praxen in Baden-Württemberg lag bei knapp 12 % und die Median-Werte der Landkreise reichten von 5 % bis 13 %. Definierte Tagesdosis (DDD, defined daily dose): Die DDD ist die angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis für die Hauptindikation eines Wirkstoffs bei Erwachsenen. Bei der DDD handelt es sich um eine rein rechnerische Größe, die nicht unbedingt die empfohlene oder die tatsächlich angewendete Dosierung eines Wirkstoffs wiedergibt. Sie wird von der WHO definiert und ggf. vom Wissenschaftlichen Institut der Ortskrankenkassen (WIdO) jährlich für Deutschland adaptiert.

Die Gabe von Antibiotika hat Einfluß auf das (physiologische) Mikrobiom des betreffenden Patienten: Eine randomisierte Studie zeigte erst kürzlich, dass die orale Gabe eines Antibiotikums die mikrobielle Diversität der Darmflora im Vergleich zu antibiotikanaiven Kindern verändert (Doan et al. 2017). Die längere Anwendung (≥ 2 Monate) von Antibiotika bei Erwachsenen im Alter zwischen 20 und 60 Jahren wird sogar mit einem höheren Risiko für kolorektale Adenome in Verbindung gebracht (Cao et al. 2017).

Atemwegserkrankungen: Keine routinemäßige Verordnung Sparsamer Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika Patienten intensiv aufklären (ggf. Pat.-Informationen online) Verzögerndes Verschreibungsverhalten erwägen („delayed prescription“) ARS= Antibiotika-Resistenz-Surveillance beim RKI (ARS-Links in Tabelle Hilfreiche Informationsquellen/Internetadressen, S.2 im Teil 2) - Zur aktuellen Resistenzlage kann auch ggf. das eigene Labor Auskunft geben.

Spontanheilungsrate: Akute Rhinosinusitis: 60 bis 80 % nach 2 Wochen Akute Tonsillitis: 80 bis 90 % nach 1 Woche Akute Otitis media: 80 % nach 1 Woche Erkältungskrankheiten + akute Bronchitis: i.d.R. deutliche Besserung der Symptome nach wenigen Tagen, wobei der Husten mehrere Wochen anhalten kann

Auswertung zeigt, wie häufig unkomplizierte Atemwegsinfektionen (vermutlich) der Grund für eine Antibiotika-Gabe sind. unkomplizierte Atemwegsinfekion wie z.B. akute Otitis media (nichteitrige, akut serös, eitrige, sonstige akute; nicht näher bezeichnete Otitis media); Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]; Akute Sinusitis ICDs: H65.0, H65.1, H65.9, H66.0, H66.4, H66.9, J00, J01, J02.0, J02.8, J02.9, J03.0, J03.8, J03.9, J04, J06, J10.1, J11.1, J20, J21.0, J21.1, J21.8, J21.9, J22, J40 Keine komplizierten Fällen (wie z.B. Pneumonie) in 2. Zeile berücksichtigt. „Andere Infektionsdiagnosen“: z.B. Zystitis, Darminfektion mit E. coli, Tuberkulose, Ulcus ventriculi/duodeni Patienten, die zusätzlich zur (unkomplizierten) Atemwegsinfektion noch eine andere Infektionsdiagnose haben, werden in der Zeile „andere Infektionsdiagnose“ gezählt. Das Vorhandensein von Grunderkrankungen oder Risikofaktoren (COPD, Immundefekte etc.) wurde hier nicht berücksichtigt.

Median: 22,6 % Einbezogene Diagnosen: akute Rhinopharyngitis (Erkältungsschnupfen), akute Laryngitis, Grippe (ohne Pneumonie), akute Tonsillitis (ohne Erregernachweis), akute Sinusitis, akute Mittelohrentzündung akute Bronchitis Patienten mit anderen Infektionsdiagnosen werden ausgeschlossen. Je nach vorliegender Erkrankung werden Zielwerte von unter 20 % bzw. unter 30 % angegeben (BVL et al. 2014). Bei akuten Atemwegsinfektionen sind Antibiotika nur bei schwerem Verlauf, ggf. bei Kindern bzw. nachgewiesener bakterieller Infektion indiziert.

Anteil der Patienten mit akuter Rhinopharyngitis, Laryngitis, Grippe, Tonsillitis (ohne Erregernachweis), Sinusitis, Mittelohrentzündung bzw. Bronchitis, und Chinolon-Verordnung Einbezogene Diagnosen: akute Rhinopharyngitis (Erkältungsschnupfen), akute Laryngitis, Grippe (ohne Pneumonie), akute Tonsillitis (ohne Erregernachweis), akute Sinusitis, akute Mittelohrentzündung akute Bronchitis Der Median liegt bei 0,5 %: In der Hälfte der Praxen werden Fluorchinolone an 0,5 % oder weniger Patienten mit akuter Atemwegsinfektion verordnet. Patienten mit anderen Infektionsdiagnosen werden ausgeschlossen.

CRP C-reaktives Protein BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

Dargestellt sind Mittel der 1 Dargestellt sind Mittel der 1. Wahl gemäß Leitlinien-Empfehlung, sofern eine Indikation für ein Antibiotikum besteht. KI= Kontraindikation Sofern Antibiotika für nötig erachtet werden, sollte die Indikation für Reserveantibiotika (z.B. Fluorchinolone) besonders kritisch gestellt werden. Breitspektrumantibiotika sind gegen eine Vielzahl unterschiedlicher Bakterien wirksam. Sie sollten bei schweren Infektionen insbesondere dann zum Einsatz kommen, wenn der oder die auslösenden Erreger noch nicht identifiziert wurden, aber schnell abgetötet werden sollen bzw. wenn sich andere Antibiotika als nicht wirksam erwiesen haben. Bei Infektionen, die bekanntermaßen durch wenige, bestimmte Erreger hervorgerufen werden, sollen bevorzugt sogenannte Schmalspektrumantibiotika (z.B. Phenoxymethylpenicillin gegen Streptokokken) eingesetzt werden. Jeder Einsatz von Reserveantibiotika erhöht das Risiko von Resistenzen gegen diese und schränkt damit deren künftige Einsatzmöglichkeit weiter ein.

Sofern keine Antibiotika-Indikation gegeben (Folie 13) bzw Sofern keine Antibiotika-Indikation gegeben (Folie 13) bzw. als Zusatzempfehlung (nicht-medikamentöse Maßnahmen und symptomatische Therapie)

Stimuliert durch bakterielle Toxine und Entzündungsmediatoren steigt der PCT-Spiegel im Verlauf systemischer bakterieller Entzündungen innerhalb von 2-12 Stunden stark an (hingegen: C-reaktives Protein, CRP, 12-72 Stunden) und ist progressiv bei fehlender oder falscher Antibiotikatherapie. Procalcitonin (PCT): Damit ist PCT zur Abgrenzung von nicht-bakteriellen Ursachen einer Entzündung ein besserer Marker als CRP (Thomas 2012). Procalcitonin findet sich unter physiologischen Bedingungen im Serum nur in geringen Mengen (Erwachsene und Kinder: ≤ 0,02 µg/l). könnte helfen Antibiotikatherapiegabe zu verkürzen (laut Studien aus stationärem Setting, spezialisierte Zentren) Derzeit noch nicht im EBM, Kosten: ca. 25 € pro Test C-reaktives Protein (CRP): - oberen Grenzwerte des CRP-Normalbereiches: < 5,1 mg/l für junge Erwachsene (20-24 Jahre) und < 9,3 mg/l für ältere Personen (65-72 Jahre). Grundsätzlich sind die Referenzbereiche für CRP sehr breit. So haben 25 % der Gesunden einen CRP-Wert < 1 mg/l und rund 14 % einen CRP-Wert ≥ 10 mg/l, weshalb die Interpretation erhöhter CRP-Werte im Zusammenhang mit dem klinischen Bild erfolgen muss (Thomas 2012). Bezüglich des CRP-Schwellenwertes, unter dem keine Antibiotika verschrieben werden sollten, besteht keine Einigkeit. Vorgeschlagen wurden einerseits 10 mg/l, was zu einem CRP-Test mit relativ hoher Sensitivität aber geringer Spezifität führt, oder aber 20 mg/l, was mit geringerer, aber noch ausreichender Sensitivität einhergeht bei deutlich höherer Spezifität.

BzgA= Bundeszentral für gesundheitliche Aufklärung ÄZQ= Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin DEGAM= Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. RAI = Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation http://www.rai-projekt.de/rai/startseite/ Infozept-Generator: Infozepte zu akuten Atemwegserkrankungen und nicht-med. Maßnahmen erstellen (pdf); Kostenfreie Nutzung nach Anmeldung mit E-Mailadresse und Postleitzahl; Beispiel-Infozepte im Anhang des Feedback-Berichts RAI (Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation) = vom BMBF gefördertes Modellprojekt; ein Basisprojekt des Konsortiums InfectControl 2020 im Rahmen der Fördermaßnahme «Zwanzig20 – Partnerschaft für Innovation» des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (BMBF). An RAI beteiligte Projektpartner sind: CUMB: Charité, Institut für Hygiene und Umweltmedizin FUVM: Freie Universität Berlin, Institut für Mikrobiologie und Tierseuchen FUPK: Freie Universität Berlin, Institut für Publizistik und Kommunikationswissenschaft UKJI: Universitätsklinikum Jena, Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene UKJA: Universitätsklinikum Jena, Institut für Allgemeinmedizin RKI: Robert Koch-Institut, Fachgebiet 37 LG: Lindgrün GmbH

Hinweis für Moderatoren: Sie können eigene Fallbeispiele oder Beispiele aus der Teilnehmerschaft gemeinsam mit den QZ-Teilnehmern diskutieren oder als Grundlage für ein kleines Rollenspiel benutzen. Eine Möglichkeit, die Erwartungshaltung des Patienten zu ermitteln: Aussage Arzt: „Manche Patienten in ähnlichen Situationen erwarten, dass sie mit Hilfe eines Antibiotikums schneller wieder gesund werden.“

In der Leitlinie wird weiter zwischen CRS mit nasalen Polypen (cum, CRScNP) und ohne nasale Polypen (sine, CRSsNP) unterschieden.

Symptomatik gilt auch für Episode einer rezidivierenden Rhinosinusitis. Symptomatik chronische Rhinosinusitis (gemäß DEGAM-LL Langfassung, Kap. Definitionen): identisch mit denen der akuten RS, aber häufig weniger charakteristisch bzw. weniger stark ausgeprägt; Differenzialdiagnostik von pathologischen Befund mittels Rhinoskopie / nasalen Endoskopie oder bildgebenden Verfahren der Nasennebenhöhlen notwendig.

DVT= Digitale Volumentomografie Arzt 1 = Primärarzt (Erstbehandler; z.B. Hausarzt); Arzt 2= Gebietsarzt, übernimmt Weiterbehandlung auf Zuweisung

RS= Rhinosinusitis

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen „Umstrittene und obsolete Arzneimittel unter besonderer Berücksichtigung der Antidiabetika (DMP Diabetes)“ statt? frühestmöglicher Termin: 25.04.2018 Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise!