Neue Versorgungsstrukturen (ambulant vor stationär sowie integrierte Versorgung nach den §§ 140 bis 140 h SGB V) Ulrich Neumann AOK Westfalen-Lippe Regionaldirektion Bochum, Dortmund, Herne

Gliederung Neue Versorgungsstrukturen aus Sicht der Krankenkassen  Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute)  Optimierung der Verzahnung im Sinne des § 115 b SGB V Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000 Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1.1.2004

Gliederung Neue Versorgungsstrukturen aus Sicht der Krankenkassen  Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute)  Optimierung der Verzahnung im Sinne des § 115 b SGB V Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000 Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1.1.2004

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Bemühungen des Gesetzgebers um eine Vernetzung im Gesundheitswesen GSG 1993 und Folge- regelungen  Rangfolge der Behandlungs- formen (§ 39 SGB V)  Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus (§ 115 a SGB V)  Ambulante Operationen im Krankenhaus (§ 115 b SGB V)  Modellvereinbarungen (§§ 63 ff. SGB V)  Strukturverträge (§ 73 a SGB V) GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000  Erweiterung des Kataloges ambu- lant durchführbarer Operationen um „sonstige stationsersetzende Eingriffe“ (z.B. in der Kardiologie, § 115 b SGB V)  Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser (§ 116 a SGB V-E) ist nicht in Kraft getreten  Integrierte Versorgung (§§ 140 a bis 140 h SGB V)

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Durch das GSG 1993 ist der Grundsatz „ambulant vor stationär“ ausdrücklich im § 39 SGB V hervorgehoben worden. Danach haben Versicherte nur wenn das Behandlungsziel nicht durch Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung  teilstationäre,  vor- und nachstationäre oder  ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Entwicklung der GKV-West-Ausgaben für die (neuen) Behandlungsformen

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Ausgabenstruktur der GKV-West im Verzahnungs- bereich ambulant/stationär

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Entwicklung der GKV-Leistungsfälle (West) 1) davon 43,6 % in NRW (Bevölkerungsanteil = 27,0 %) 2) davon 45,1 % in NRW (Bevölkerungsanteil = 27,0 %) 3) davon 44,7 % in NRW (Bevölkerungsanteil = 27,0 %)

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Zahl der ambulanten OPs 1996 - 1998 Expansive Steigerung der Zahl der ambulanten OPs Krankenhäuser „dümpeln“ bei 3 % der Leistungen

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute) Fazit  Die Krankenhäuser haben die Möglichkeit des Ambulanten Operierens nur zögerlich angenommen.  Mit nur 0,4 % ist der Anteil der Erlöse aus dem Ambulanten Operieren an den Gesamterlösen sehr gering.  Erfreulich ist die sukzessive Zunahme der Zahl der ambulanten Operationen im Krankenhaus.

Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute)  Eine Substituierung der vollstationären Operations- fälle ist festzustellen. Durch die ambulanten Operationen konnte der kontinuierliche Fallzahl- zuwachs im vollstationären Bereich von jährlich 2,3 % in den Jahren 1985 bis 1992 auf 1,7 % jährlich in den Jahren 1993 bis 2002 begrenzt werden.  Die vor- und nachstationäre Behandlung haben als Versorgungsalternativen in den Krankenhäusern bislang wenig Verbreitung gefunden. Ursächlich dafür sind finanzielle Gründe sowie der Widerstand der Krankenhäuser gegen eine Veränderung der Leistungsprozesse in organisatorischer und baulicher Hinsicht.

Gliederung Neue Versorgungsstrukturen aus Sicht der Krankenkassen  Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute)  Optimierung der Verzahnung im Sinne des § 115 b SGB V Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000 Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1.1.2004

Optimierung der Verzahnung im Sinne des § 115 b SGB V SpiK - DKG - KBV vereinbaren  einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen (z.B. in der Chirurgie) und sonstiger stationsersetzender Eingriffe (z.B. in der Kardiologie bzw. endoskopische Eingriffe in der Gastroenterologie)  einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte  Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und Wirtschaft- lichkeit bis 31. Dezember 2000 (sonst erweitertes Bundesschieds- amt)

Neuer Katalog ab 1.1.2004 Die Vertragsparteien haben sich trotz zwischenzeitlich erklärten Scheiterns der Verhandlungen auf einen neuen Vertrag über ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe (vgl. § 115 b SGB V) verständigt. Dieser Katalog ist umfangreicher als der des gekündig- ten Vertrages von 1993. Hinzugekommen sind Eingriffe, die durch den medi- zinischen Fortschritt inzwischen ambulant durchführbar sind. Gestrichen wurden die Eingriffe, die nur selten ambulant erbracht werden.

Neuer Katalog ab 1.1.2004 Im Katalog und Vertrag wird klargestellt, welche Ein- griffe in der Regel ambulant zu erbringen sind. In einer weiteren Anlage sind die Ausnahmen vereinbart. Diese Klarstellungen fehlten bisher. Ab 2005 Entgeltpauschalen. Qualitätssicherung analog zur QS der stationären Versorgung gemäß § 137 SGB V Die postoperative Behandlungsdauer – durch das Krankenhaus – soll 14 Tage nicht überschreiten

Neuer Katalog ab 1.1.2004 Die Verordnung häuslicher Krankenpflege durch den Krankenhausarzt ist bis zu einer Dauer von drei Tagen möglich (Sicherungspflege). Folgeverordnungen sind durch den nachbehandelnden Vertragsarzt vorzunehmen.

Gliederung Neue Versorgungsstrukturen aus Sicht der Krankenkassen  Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute)  Optimierung der Verzahnung im Sinne des § 115 b SGB V Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000 Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1.1.2004

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Einführung der integrierten Versorgung (§§ 140 bis 140 h SGB V) - mindestens Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung mit dem Ziel, den stationären Sektor zu entlasten

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000  Übergreifende Versorgung in verschiedenen Leistungs- sektoren (Prävention/Kuration/Reha und Pflege) Integrierte Versorgung Prävention amb. oder stat. Pflege amb. oder stat. Rehabilitation amb., teilstat. u. vollstat. Be-handlung

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Gesetzliche Rahmenbedingungen Die Teilnahme der Versicherten ist freiwillig (§ 140 a Abs. 2 SGB V) Datenfreigabe nur bei Einwilligung des Versicherten Krankenkassen können Versicherte über teilnehmende Leistungserbringer und Qualitätsstandards informieren SpiK haben gemeinsam und einheitlich eine Rahmenvereinbarung mit KBV geschlossen zu: Inhalt und Mindeststandards der Versorgung Mindestanforderungen der Qualitätssicherung Teilnahmevoraussetzungen der Ärzte

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Finanzierung der integrierten Versorgung und ihrer Vergütung; grundsätzlich sind alle Vergütungs- formen (Fallpauschalen, Kopfpauschalen, Kom- plexgebühren bzw. kombinierte Budgets, versichertenbezogene Vergütung etc.) denkbar Rahmenvereinbarungen zwischen SpiK und DKG möglich Krankenkassen können Verträge mit niedergelassenen Arztgruppen, KVen, Trägern von Krankenhäusern, Trägern von stationären oder ambulanten Vorsorge- und Reha-Einrichtungen sowie Gemeinschaften von verschiedenen Leistungserbringern schließen KVen können, sofern nicht Vertragspartner, beraten Budgetübertragungen auf Ärztegruppen (kombinierte Budgets) möglich

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Bereinigung der Gesamtvergütung entsprechend der Rahmenvereinbarungen Bonus für Versicherte bei Teilnahme an integrierter Versorgung (entfällt am 1.1.2004) Voraussetzungen: Teilnahmebedingungen ein Jahr eingehalten und die Versorgungsform hat zu Einsparungen geführt Entsprechende Satzungsregelung ist notwendig Primäres Ziel der „Integrierten Versorgung“ ist es, eine sektorübergreifende interdisziplinäre Leistungserbringung zu koordinieren.

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Ziele der „Integrierten Versorgung“ Integration von Be- handlungsverläufen Verbesserter Infor- mationsaustausch Qualität Effizienz Kooperation Integrierte Versorgung Erhöhung der Zufrie- denheit Schaffung einer festen vernetzten Struktur Vermeidung von Dop- peluntersuchungen Schnellere Aufnahme und Entlassung Quelle: Oberender & Partner, Bayreuth, 30.11.2000

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Anforderungen an Integrationsmodelle, an denen Vertrags- ärzte mitwirken (aus Sicht der Kostenträger) Die Erfüllung von Mindeststandards des Versorgungs- auftrages entsprechend der Rahmenvereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KBV eine Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung die Durchführung eines Einschreibeverfahrens und die freiwillige Teilnahme von Patienten an der integrierten Versorgung

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 die Bereitschaft zur Übernahme einer Kostenverant- wortung für die Patienten durch die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sowie letztlich eine finanzielle Förderung neu geschaffener Versorgungsangebote ausschließlich aus nachgewiesenen Rationalisierungspotenzialen bis 31.12.2003 (für Vertragsabschlüsse vom 1.1.2004 bis 31.12.2006 wird die Durchbrechung des Grund- satzes der Beitragssatzstabilität zugelassen)

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Leistungen des Krankenhauses  Diagnostik  Therapie  Pflege  Verpflegung  Unterkunft Vom Krankenhaus dürfen be- stimmte Prozesskomponenten nicht erbracht werden  ambulante Nachbehandlung bei ambulanten Operationen im Krankenhaus  Kriseninterventionen nach am- bulanten Operationen außerhalb des Krankenhauses  ambulante Pflegeleistungen (z.B. Behandlungspflege)  ambulante Rehabilitation z.B. nach Fraktur  stationäre Rehabilitation z.B. nach Herzinfarkt oder TEP Beispiel für die Abschot- tung der Sektoren: Quelle: in Anlehnung an Thomas Kolb, das Krankenhaus 2/2000, S. 106

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Beispielmatrix für die Überschreitung der Bereichsgrenzen Ambulanter Pflegedienst (z.B. Caritas) Krankenhaus Vertragsarzt Hausärztlicher Vertretungs- dienst an Wochenenden oder bei Nacht Nachbetreuung nach ambulanter OP Pflegekontinuität nach stationärem Aufenthalt Konsiliarärztliche Leistungen Diversifikation der Leistungserbringer ohne direkte Bindung Quelle: Thomas Kolb, das Krankenhaus 2/2000, S. 107

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Quelle: www.mummert.de

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 „Die Abschottung der Sektoren verursacht in vielen Fällen eine ineffiziente Leistungserbringung“ (so Oberender und Partner, Tagung „Integrierte Versorgung - Ausweg oder Irrweg?“ am 30.11.2000 in Bayreuth) Das geschätzte Einsparvolumen durch Verzahnung der Leistungserbringer liegt bei 10 bis 15 % der „Kosten für Gesundheit“ (vgl. Mummert und Partner – Studie „Krankenversicherung“ 11/2000)

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Praktikable Beispiele integrierter Versorgungsstrukturen Praxisnetze ... sind Netzwerke für die allgemeine ver- tragsärztliche Versorgung einschließlich Arznei- und Heilmittelversorgung Ziel: stationäre Krankenhausbehandlung zu vermei- den oder zu verkürzen Praxisnetze mit Beteiligung der Krankenhäuser ... z.B. Notdienst- bzw. Notfallambulanz am Krankenhaus mit Vertragsärzten Ziel: versorgungsstufenkonforme Behandlung des Patienten

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Krankheitsspezifische Versorgungskombination bezogen auf bestimmte Krankheitsbilder (Disease-Management chronischer Erkrankungen) z.B. Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ 1, chronische Atemwegserkrankungen (Asthma und COPD), Bluthochdruck, Demenz, Depression, TEP-Patienten, Apoplexie Akutnachstationäre Behandlung in Reha-Einrichtungen frühzeitige Verlegung eines orthopädischen Patienten oder eines Patienten nach Magen- oder Darm-CA-OP, ggf. krankenhausübergreifende Fallpauschale

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Modell einer versichertenbezogenen Vergütung bei einer umfassenden integrierten Versorgung **) mit Übertragung der Budgetverantwortung z.B. auf das Gesundheitsnetz Durchschnittliche GKV-Ausgaben * je Versicherten in DM abzgl. Ausgaben für nicht integrierte Versorgungs- leistungen, z.B. zahnärzt- liche Behandlung und Zahnersatz, Mutter- schafts- und Sterbegeld abzgl. 15 % Wirtschaftlich-keitspotenzial = versicherten- bezogene Ver- gütung, ggf. plus amb. Pflege (SGB XI) ärztl. Beh. stat. Beh. stat. Reha Alter unter 50 50 - 59 60 - 69 70 - 79 über 79 EURO 1999 1.049,12 2.082,12 2.499,55 3.580,12 4.636,67 einschließlich häuslicher Krankenpflege (SGB V) **Arzthonorar, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege, Fahrkosten, stationäre und ambulante Rehabilitation, Krankengeld

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Umwandlung von Krankenhäusern in „Praxiskliniken“ mit Öffnung für die vertragsärztliche Versorgung in anderen Fachdisziplinen Kooperationen mit Vertragsärzten gemeinsamer Betrieb eines ambulanten OP-Zentrums oder gemeinsame Nutzung radiologischer Geräte Inanspruchnahme von Arztpraxen/Praxisnetzen durch Kranken- häuser wird nach Einführung der DRGs am 1.1.2003/2004 stark steigen (wirtschaftlichere Leistungserbringung) Sektorale Praxisnetze ohne Einbeziehung z.B. des Arzneimittelsektors erfüllen nicht den Tatbestand einer integrierten Versorgung

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Beispielhaftes Integrationsmodell „TEP-Patienten“ Komplexgebühr a) Knie-TEP (9.800,- €) b) Hüft-TEP (8.500,- €) stat. Reha amb. Nachbeh. stat. Beh. ärztl. Beh. alternativ Komplexgebühr a) Knie-TEP (9.000,- €) b) Hüft-TEP (7.700,- €) amb. Reha amb. Nachbeh. stat. Beh. ärztl. Beh.

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Gesundheitszentrum Kunden- oder/und krankenkassenorientierte Nachfragestruktur Ambulanter Bereich Präventionsangebote/ Gesundheitsförderung  amb. Operations- zentren  amb. Reha-Zentren a) Chirurgie b) Orthopädie c) Kardiologie häusliche Kranken- pflege teilstat. Bereich, vor- u. nachstationär  Dialyse?  vorstationär  nachstationär vollstationärer Bereich interne und externe Dienstleistungen  Aus-, Fort- und Weiterbildung  Outsourcing; Apotheke, Labor, Radiologie, um u.a. neue Hand- lungsfelder er- schließen zu können  Personalmanage- ment ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- amb. Pflege  betreutes Wohnen  Alten-u.Pflegeheime incl. Kurzzeitpf. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Prognose von Dr. Michael Späth, KV-Vorsitzender in Hamburg sowie KBV-Vorstandsmitglied (vgl. Deutsches Ärzteblatt 9/2001, S. B 441): Die Systemänderung wird langsam, aber unaufhalt- sam sein In der Integrierten Versorgung geht der entscheidende Impuls von der versichertenbezogenen Vergütung aus Noch hat niemand Prototypen, aber in zehn bis 15 Jah- ren werden ca. 20 % der Versicherten durch integrierte Versorgungsformen betreut

Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 Insbesondere Krankenkassen und Krankenhäuser sind treibende Kräfte, aber auch die niedergelassenen Ärzte werden wettbewerbsfähige Strukturen entwickeln Wettbewerbschancen haben Anbieter, die künftig eine qualitätsgesicherte Versorgung bei versicherten- bezogener Vergütung bereitstellen können und sich bereits heute an der Entwicklung der Prototypen beteiligen

Gliederung Neue Versorgungsstrukturen aus Sicht der Krankenkassen  Ausgangssituation (gesetzliche Rahmenbedingungen 1993 bis heute)  Optimierung der Verzahnung im Sinne des § 115 b SGB V Integrierte Versorgung nach dem GKV-Gesundheits- reformgesetz 2000 Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1.1.2004

Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1. 1 Die integrierte Versorgung wird durch das GMG weiterent- wickelt. Juristische und ökonomische Hemmnisse werden be- seitigt. Bildung eines Sonderbudgets: Um zusätzliche Anreize zur Vereinbarung integrierter Versorgungsverträge zu geben, stehen zwischen 2004 und 2006 bis zu 1 % der jeweiligen Gesamtvergütung der Ärzte und der Krankenhausvergütungen in den KV-Bezirken zur Verfügung (= 680 Mio. €)

Weiterentwicklung der integrierten Versorgung durch das GMG ab 1. 1 Apotheken können in die integrierte Versorgung ein- bezogen werden. Die 1 %ige Sonderumlage wird von den Rechnungen einbehalten. Sie ist innerhalb von drei Jahren zu verwenden. Die vertragsärztlichen Leistungsverpflichtungen werden in diesen Fällen außerhalb des Sicherstellungs- auftrages der Kassenärztlichen Vereinigung erfüllt. Krankenkassen können entsprechende Verträge auch mit medizinischen Versorgungszentren abschließen. Durchbrechung des Grundsatzes der Beitragssatz- stabilität für Vertragsabschlüsse bis zum 31.12.2006.

Zusammenfassung Durch die vertraglich abgesicherte, koordinierte Zusammen- arbeit der Leistungserbringer kann die Versorgungsqualität verbessert die Wirtschaftlichkeit gesteigert und die Patienten-/Versichertenzufriedenheit erhöht werden Die Krankenhäuser sind als Hauptleistungserbringer innerhalb der Patientenbehandlungskette aufgefordert, integrierte Versorgungsstrukturen aufzubauen und aktiv in ihre Handlungsstrategien einzubinden

Zusammenfassung Entscheidender Schritt für das Gelingen einer integrierten Versorgung ist eine gerechte Leistungs- und Erlösauf- teilung Durch das 1 %ige Sonderbudget „integrierte Versor- gung“ werden die Vertragspartner ab 1.1.2004 gezwun- gen, die integrierte Versorgung einzuführen

Zusammenfassung Die Zukunft des Gesundheitswesens liegt in seiner Vernetzung Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit