Jochen Pflaumenbaum Kassenärztliche Bundesvereinigung Mitgliederversammlung des ANC 05.11.2003 Auswirkungen von DRGs und GKV-Modernisierungsgesetz auf den niedergelassenen Chirugen Jochen Pflaumenbaum Kassenärztliche Bundesvereinigung Pflaumenbaum Folie 1

Merkmale der Gesundheitsversorgung Stationär Sektorale Trennung Ambulant ~ 2.200 KH Anzahl ~ 125.000 Ärzte Land Sicherstellungsauftrag KVen Land Planung Bedarfsplanung/ Zulassungsausschüsse KHG/BPflVKHEntgG/KFPV einheitlich gemeinsam Vergütung EBM/HVM KV – LV KK Budgetierung ? Budgets GV budgetiert Keine Trennung GKV/PKV Trennung Pflaumenbaum Folie 2

Finanzierungsströme des Krankenhauses Abteilungs- und Basispflegesätze Sonder-entgelte Fallpauschalen I. V. (§§ 140) § 63 SGB V DMP vor- und nachstationär Krankenhaus Patient Chefarzt Abgaben Wahlleistungen des Chefarztes ambulantes Operieren Wahlleistungen des Krankenhauses Träger Gewinn Verlust andere Aktivitäten des Krankenhauses Bundesland Investitionsförderung Einzelförderung Pauschalförderung Die im Kreis markierten Finanzierungsströme fließen zukünftig über das DRG geführte Entgelt-system fallbezogen. Es existieren noch keine gesetzliche Regelungen für die Vereinbarung von Budgets und damit verbunden für den Tatbestand bei Über- und Unterschreitung dieser vereinbarten Budgets (Mehr- oder Mindererlöse). Pflaumenbaum Folie 3

Portfolio im Krankenhaus Produkt-lebens-Zyklus „lahme Enten“ Cash-Cows Negativer Deckungsbeitrag aber Versorgungsauftrag Spezialisierung (positiver Deckungsbeitrag, hohe Fallzahl Entwicklung Stars Neue, anerkannte Methoden; Leistungen mit Monopolstellung Medizinische Forschung Umsatz Pflaumenbaum Folie 4

Auswirkungen beim Übergang von tagesgleichen Pflegesätzen zu Fallpauschalen € Kosten Fallpauschale Tage Pflaumenbaum Folie 5

Auswirkungen beim Übergang von Fallpauschalen zu Kopfpauschalen (DRG) € Kosten Kopfpauschale Anzahl Fälle Pflaumenbaum Folie 6

Strategien von Krankenhäusern Marktpositionierung Diversifizierung Spezialisierung ambulante Versorgung fachärztliche Leistungs- verlagerung ausweitung Krankenhaus Rehabilitationsklinik Vertragsarzt Krankenhaus Pflege Kooperation Pflaumenbaum Folie 7

Ausblick Medizinischer technischer Fortschritt und zunehmend knappe finanzielle Ressourcen werden zwangsläufig zu Wettbewerb und/oder Kooperationsstrukturen führen. Forderung KBV:  Gleiche Vergütung für gleiche Leistungen Angleichung der Vergütungssysteme ? Schnittstelle (ambulantes Operieren) generell Bei der Bildung von Netzwerken wird der effizientes Ort der Leistungs-erbringung und der Wettbewerb über Führung und Ort entscheiden Fallpauschalen  Komplexpauschalen  Kopf-/Versichertenpauschalen ? Pflaumenbaum Folie 8

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Krankenhäuser und integrierte Versorgung  Die DRGs zwingen die Krankenhäuser zu einer Neupositionierung am Gesundheitsmarkt  Die Strategien der Krankenhäuser variieren je nach Größe und Marktpostion  Sie planen den Aufbau eines umfassenden fachärztlichen Angebotsportfolios (ambulant/teilstationär/stationär) Pflaumenbaum Folie 9

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Umfassendes Angebotsportfolio • Sicherung des Leistungsspektrums Der medizinisch-technische Fortschritt ermöglicht zunehmend Leistungsverlagerungen in den ambulanten bzw. teilstationären Bereich • Suche nach Produktivitätsfortschritten Durch pauschalierte Vergütung angeregte Effizienz- überlegungen scheitern häufig an der Sektorenspaltung • Sicherung der Marktposition Attraktiver Standort für eine umfassende fachärztliche Versorgung Pflaumenbaum Folie 10

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Großkrankenhäuser  Die Öffnung des Krankenhauses für die ambulante Versorgung ist eine strategische Vision insbesondere der Großkrankenhäuser  Sie planen dies vor allem für indikationsspezifische Angebote und hochspezialisierte Leistungen (z.B. Onkologie, therapeutische Radiologie usw.)  Großkrankenhäuser haben die personellen und zeitlichen Ressourcen für die damit verbundene Personal- und Organisationsentwicklung Pflaumenbaum Folie 11

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Kleine und mittlere Krankenhäuser  Kleine und mittlere Krankenhäuser setzen auf die Kooperation der Fachärzte, wenn sie ihr Angebotsportfolio erweitern wollen  Sie sind in besonderem Ausmaß zuweiserabhängig, stehen unter erheblichem Anpassungsdruck und verfügen selten über die Ressourcen für eine langfristige Personal- und Organisationsentwicklung  Facharztzentren am Krankenhaus und die Weiterentwicklung klassischer Instrumente der Verzahnung sind die Mittel der Wahl Pflaumenbaum Folie 12

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Facharztzentren entstehen: • mit vorrangig operativer Ausrichtung (Praxiskliniken) • mit breitem fachärztlichen Angebotsspektrum komplementär zum Leistungsangebot des Krankenhauses (Gesundheitszentrum) • mit indikationsspezifischem Angebot (Kompetenzzentrum: Onkologie, Diabetes, KHK usw.) Pflaumenbaum Folie 13

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Klassische Verzahnungsinstrumente  Belegarztverträge Pro: • Erweiterung des Angebotsspektrums auf hohem qualitativen Niveau • Effizienzsteigerung • Geteilte Verantwortung für wirtschaftlichen Erfolg Kontra: • Right-Coding • Bindung an Unternehmensziele Pflaumenbaum Folie 14

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Klassische Verzahnungsinstrumente  Konsiliararztverträge • festes Stundenkontingent • definierter Arbeitsauftrag • Integration in die laufende Stationsarbeit (evtl. Leitungsfunktionen)  eher Teilzeitbeschäftigung  Probleme mit der Zulassungsverordnung und den Krankenhausgesetzen der Länder Pflaumenbaum Folie 15

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Krankenhäuser und integrierte Versorgung  Zunächst geht es den Anbieterkonsortien um die Steuerung von Zuweisungen, also Standortsicherung bzw. Stabilisierung, eventuell Verbesserung der Einkommensposition  Entsprechende Anreize vorausgesetzt, könnten künftig sektorübergreifende Versorgungskonzepte und Vergütungssysteme vereinbart werden Pflaumenbaum Folie 16

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Integrierte Versorgung – Die Mühen der Ebene • Implementierung sektorübergreifend abgestimmter Patientenpfade • Hochgradig pauschalierte Vergütung • Transparenz für Qualitätsmanagement und internes Rechnungswesen • Organisations- und Managementstrukturen Pflaumenbaum Folie 17

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Fachärztlich orientierte Anbieterkonsortien Das GMG schafft attraktive unternehmerische Spielräume für fachärztlich orientierte Anbieterkonsortien • medizinische Versorgungszentren • teilweise Öffnung der Krankenhäuser • Abweichung vom Zulassungs- und Ermächtigungsstatus innerhalb der integrierten Versorgung • Preisverhandlungen für Arzneimittel/Vertriebswege Pflaumenbaum Folie 18

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Integrierte Versorger • Eigene Unternehmensidentität des Anbieterkonsortiums • Interne Kostenrechnung entscheidet über Arbeitsteilung und Betriebskonzept • Integrierte Versorger könnten sich als Vertragspartner der Krankenkassen am Markt positionieren Pflaumenbaum Folie 19

Positionierung kleinerer und mittlerer Krankenhäuser am Gesundheitsmarkt Fachärztlich orientierte integrierte Versorger  Integrierte Versorgung wird vom teuersten Punkt der Versorgung aus gedacht – sie umfasst „nur“ den fachärztlichen Bereich (Ausnahme eventuell Big Player)  Aus gesundheitspolitischer Perspektive ist aber auch eine integrierte Versorgung, die den Focus auf den ambulanten hausärztlich orientierten Bereich legt, wünschenswert Pflaumenbaum Folie 20

GMG-Neuregelungen Integrierte Versorgung  sektorübergreifend 1% Abschlag von GV und KH-Budget bei Überschreitung in 2004 – 2006 kann auf die GV zu Finanzierung zurückgegriffen werden Medizinische Versorgungszentren  fachübergreifend ärztlich geleitete Einrichtungen § 116a SGB V  Unterversorgung Pflaumenbaum Folie 21

GMG-Neuregelungen § 116b SGB V  Hochspezialisierte Leistungen (2)  seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (13)  Weiterentwicklung: Gemeinsamer Bundesausschuss „Voraussetzung....ist, dass der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit belegt sind, wobei bei der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit die Besonderheiten der Leistungserbringung im Krankenhaus im Vergleich zur Erbringung in der Vertragsarztpraxis zu berücksichtigen sind.“ Pflaumenbaum Folie 22

Ausblick Agierungsspielräume nicht nur den Krankenhäusern überlassen Möglichkeiten der neuen Organsitionsformen nutzen Sektorübergreifendes Denken Pflaumenbaum Folie 23