Demo Gynäkozytologie Univ. Zürich 1. November 2006

Gynäkozytologie Epidemiologische Bedeutung Technik des Pap Abstrichs Zytologisches Labor Einteilungen der Pap Stadien HPV Pathogenese und -Nachweis Empfehlungen zur Vorsorge

George N. Papanicolaou, 1883-1962, „Dr. Pap“

PAP heute Vom Ausstrich zum Monolayer Sampling Mikroskop: Verfeinerte Kriterien Einteilung: Handeln vs. Warten HPV Bestimmung: Wann? Management des nicht normalen PAP

PAP: Neue Forderungen an eine bewährte Untersuchung Archetyp einer erfolgreichen Präventivuntersuchung Warum? Zahlen & Pathogenese. Wie, wann, wie lange, wie lange noch? Auffälliger PAP: Was tun ?

PAP Screening Figures (USA) 87 Millionen Frauen (Morbidität invasives Zervix-Ca = 0.8%) = ca.700‘000 Erw. jährliche Neuerkrankungen 17‘400 Aktuell 12‘800 (0.15%o) p.a. Bereinigte Morbidität: 15 pro 100‘000/a

PAP Screening Figures (CH), (+/- Schätzungen) 2 Millionen Frauen (1,2 Mio PAPs ‚‘99) (Morbidität invasives Zervix-Ca = ? 0.8%) = ca. 16‘000 Erw. jährliche Neuerkrankungen ca. 400 Aktuell 20 (0.01%o) p.a. Bereinigte Morbidität: 1 pro 100‘000/a

Entnahmeinstrument

Exfoliierte Zellen Wattetupfer Cervex® Brush Squamous Glandular

PAP Stadien Pap I Pap II Pap IIw LSIL HSIL Pap III Pap IV = Ca in situ Pap V = PECA

Ein Produkt erhöhter Sensitivität: ASCUS/AGUS

Causes of Non-Detection & Sources of Error Inadequate Sampling Inadequate Screening !! Interpretation Error !! (small cells) Inadequate Follow up Differencies in Exfoliative Potential

PAP heute Vom Ausstrich zum Monolayer Sampling Mikroskop: Verfeinerte Kriterien Einteilung: Handeln vs. Warten HPV Bestimmung: Wann? Management des nicht normalen PAP

ThinPrep® -Aspirationsfiltration -Slide Transfer

Flüssigasservierung Cervex Brush ThinPrep

PAP „Smear“ Konventionell Monolayer (LBC)

Wesentliche Unterschiede -Konventionell “Crowding” Blut Fixationsartefakte Screeningaufwand variabel Zellmenge variabel +Liquid based Monolayer Elimination von Blut Konstante Fixation Screeningaufwand konstant Zellmenge hoch

Dissertation Dietsche 11/99 (n= 626)

Konisat

Involviert in Karzinogenese von: Papillomaviren Involviert in Karzinogenese von: > Zervixkarzinom > Anogenitale Karzinome > Hautkarzinome > Oropharyngeale Karzinome (≈ 20%)

Papillomaviren • 77 Genotypen (+ ca. 30 partiell seq.) • Niedrige Mutationsrate (phylogen. alt) • Benigne Läsionen: Warzen, epitheliale Zysten, intraepitheliale Neoplasien, anogenitale, oro-laryngeale und -pharyngeale Papillome, Keratoakanthome und hyperkeratotische Läsionen

HPV-Infektion Dysplasie-Karzinom-Sequenz HPV erfüllen (Henle)-Koch Postulate: 1. Optischer Nachweis (EM) 2. Kultureller Nachweis 3. Pathogenitätsnachweis Molekulare Pathogenese: E4, E6 und E7= virale Onkogene

Papillomaviren in der Onkogenese Mechanismen: E6/E7 (virale) Onkoproteine Zykline E und A + Transformation Immortalisierung ∆ p53 & pRB Funktion - (physikalisch-chemische) Kofaktoren

HPV Typen HPV 6/11 -> Genitale Warzen, laryngeale Papillome HPV 16/18 /31/33/35/39/45/51/52/56/58/69 -> anogenitale IN und Karzinome HPV 30 -> Larynxkarzinom HPV 57/32 (+7/72/73 bei HIV+) -> Orale Papillome und invertierte Papillome der Sinus paranasales.

Juvenile laryngo>tracheo>bronchiale Papillomatose 1500-2000 Neuerkrankungen/a in den USA Meist HPV 6/11 Karzinome sehr selten (6/11 und 1x 16), wenn, dann Prädisposition: HLA DQw3 ? (Vorbestehende) Störungen zellulärer Signalkaskaden (CIF Konzept)

Zytologische Veränderungen des frühen HPV Infektes Koilozytose: >Doppelkernigkeit >Scharfrandigkeit >Perinukleärer Hof Proliferation: Intermediärzellen-> Proliferationspool Ki67 Positivität

PCR- und Restriktionstypisierung von HPV 1. Konventionelle Abstriche Patientin XY xx.yy.zzzz Abstrich-Screening Waschen (-OH) Zentrifugation PCR CytoRich Fluid

Ungewöhnliches Restriktionspattern LSIL Sequenz Genbank: Eco Hpa Pst HPV-Isolat CP6108 “Identification of five novel human papilloma-virus sequences in the New Mexico triethnic population” (Peyton and Wheeler 1994) Bam Hinf Hae 1 1

Hybrid Capture Nachweis von HPV Denaturierung Hybridisierung (HPV-DNA:cRNA) Transfer & Capture Konjugation Chemolumineszenz

Klinische Kontrollen I II IIw III IV 0/ASCUS Wdh./Sofort 3 Mt. LSIL HSIL 6 Mt. 1 Jahr 2 Jahre 3 Jahre

Indikation zur HPV Typisierung Persistierender HPV Infekt (> 3x LSIL mit HPV) Besondere klinische Situation bei HSIL (Schwangerschaft) Immunsupression (HIV)

PAP Screening von... bis.... PAP ist Zervixscreening, nicht! Endometriumscreening Mit Beginn der sexuellen Aktivität (spätestens 18 Jahre) Bis 65 Jahre nach 3 normalen PAP

Intervalle im Normalfall 18-30: jährlich 31-45: 2-jährlich 46-65: 3-jährlich

Massnahmen gegen Restmorbidität PAP-Abstriche in Hausarztpraxen PAP als zytomorphologische Untersuchung, nicht als Labortest Optimierung der PAP-Auswertung

Faustregel 1000 Paps 100 HPV 10 LSIL 1 HSIL

Anti-HPV „Impfstrategien“ Genetische Faktoren Risikofaktoren (Rauchen) Primärprävention Anti-HPV „Impfstrategien“ Genetische Faktoren Risikofaktoren (Rauchen)

Primärprävention: Impfung „Virus-like Particles“ (VLPs) L1 (Strukturprotein) -Mit Adjuvans hoch immunogen -Typenspezifisch Therapeutiche Impfung: Mit CVLPs + E6, E7 Onkogene