Notwendiges und Entbehrliches im Dialyse Set-Up Thomas Ryzlewicz

Inhalt Systemdruck (BPE) dBV-Messung online-HDF (Beispiele, Kritik der 3 Studien) Durchmesser der Einzelkapillare des Dialysators mid-cat-off Membran VAM (vascular access monitor) ISO-Norm 11663 Ansäuerung mit Zitronensäure

der zusammengesetzte mechanische Widerstand im Dialyse-System Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand Summen-Widerstand, vergleichbar ET Impedanz

der zusammengesetzte mechanische Widerstand im Dialyse-System Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand hier keine Alarm-überwachung (!) Alarmüberwachung durch Venendruck

. . . und wenn jetzt der Widerstand im Dialysator steigt . . . Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand hier keine Alarm-überwachung (!) hier Alarmüberwachung

. . . und wenn jetzt der Widerstand im Dialysator steigt . . . HÄMOLYSE ! Widerstand im und vor dem Dialysator Kanülen-Widerstand Gefäß-Widerstand hier keine Alarm-überwachung (!) hier Alarmüberwachung

Warum ist der Systemdruck hier ein Thema? 25 Hämolyse-Fälle (Deutschland, 2012) ein Schutz-System ein Schutz-System darf nicht demontiert werden der Systemdruck soll statt des TMP angezeigt werden

Bei UF-Koeffizienten zwischen 60 und 80 ml/min Bei UF-Koeffizienten zwischen 60 und 80 ml/min./mm Hg ist der TMP nicht mehr Sicherheits- relevant – deshalb nur noch bei HDF interessant  also TMP bei HD weglassen Statt dessen soll der Systemdruck (BPE) in die Primär- anzeige

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Hemodialysis on Monday (+ 5 kg) Overhydratation Extracellulary Comp. Plasma Refilling (fast) Intracellulary Compartment UF rate 800 ml/h in total: stabel conditions

underfilling Hemodialysis on Monday (+ 5 kg) Overhydratation Extracellulary Comp. underfilling Intracellulary Compartment UF rate 1000 ml/h underfilling

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online-HDF nachteilig: zu kurze Behandlungszeit (4:00 h) hohen Qb nicht genutzt zu hoher System-Druck Prädilution: 7,5 oder 9,0 Ltr./h bzw. 125 oder 150 ml/min. 6,0 Ltr./h 100 ml/min. ESHOL Maduell 2013 19,8 – 20,8 Ltr. - Autoprocessing 30 – 45 Ltr. proven longer survival CONTRAST Blankestijn 2013 19,8 Ltr. - Autoprocessing Vorteile der Prä-Dilution nicht genutzt(!) Ok (2013) 17 Ltr. (Volumensteuerung) mid cut-off 12 – 14 Ltr.

online-HDF Post-Dilution / Autoprocessing Qb = 450 4:30 h Qd = 600 14 G Kanülen - HX 1,4 m² 7,47 Ltr./h

beide: jeweils 55 kg beide Qb= 350 ml/min. beide 4:30 h, 2,1 m2 HX Post-Dilution 6 Ltr./h = 100 ml/min. 31 Jahre RRT Prä-Dilution 6 Ltr./h. = 100 ml/min. 42 Jahre RRT

TMP: 2 oder 3 Messpunkte? das Hineinnehmen des Systemdruckes in den TMP vergrößert den numerischen Wert des TMP beträchtlich  die Regeltechnik des Autoprocessing setzt den TMP deshalb in der 3-Punkt-Messung herab(!) - dies wirkt sich bei kontinuierlich erhöhtem KUF immer stärker aus.

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Qb = 450 ml/min. HDF – Postdil. Autoprocessing 15 G Kanülen Im Heimat-Zentrum „palliativ“ 14 G Vene . . .

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mid-cut-off Membran brauchen wie die?? positiv: Durchmesser + Platzierung sehr genau steuerbar, also optimierte Verfahrens-Technik schwieriger: die interne Filtration erreicht nicht einmal die Werte von Ok (17 Ltr.) - also kein besseres Überleben(!)

vascular access monitor die Diskonnektion VAM - vascular access monitor

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online-Therapie ist Herstellung von Infusionslösung! nach I. Ledebo ISO-Norm 11663 2009 sterile u. pyrogen-freie Infusions-Flüssigkeit Standart HD-Flüssigk. ultrareine Dialysierflüssigk. Leitungs-wasser Dialyse-wasser Enthärtung u. Umkehr-Osmoe Konzentrate Ultrafiltration Ultrafiltration bakteriolog. Qualität CFU/ml < 10-2 < 102 < 10-1 SAL > 6 EU/ml < 0,25 < 0,50 < 0,03 < 0,03 Einsatz in der Dialyse Basis für jede Dialysierflüssigkeit Lowflux synthetisch Highflux-HD u. Low.-Vol.-HDF online-HDF/HF Infusionslösung

ISO-Norm 11663 Die wichtigen Punkte: Konstruktiv: 2 UF-Filterstufen (> Keim-Reduktion 10-8 / SAL 6) 11663 fordert KEIN CFU-Wachstum in der Dialysierflüssigkeit der online-Geräte Heiß-Zitronen-Desinfektion reicht nicht, weil die UF immer mit Flüssigkeit gefüllt sind, deshalb sind CFU‘s nachweisbar Wasserbakteriologie + chemische Desinfektion sind notwendig „Vertrauen“ auf die Adsorptions-Fähigkeit der UF und der Verzicht auf bakteriologische Kontrollen genügen NICHT

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Verkalkung von peripheren Arterien . . . weibl. Pat., 47 Jahre, 33 Jahre RRT

Ansäuerung bei der Bikarbonat Dialyse - aber wie?

Transparenz von Lösungen Acetat Aansäuerung Laien & Patienten sehen den Unterschied Citrat Ansäuerung Nephrologen sehen ihn nicht NaCl 0,9 % BfArM ignoriert das

Zitronensäure-Ansäuerung (1 mmol/l) äquimolarer CO2 Anfall wie bei 3 mmol/l Acetat zweites Wirkprinzip der Zitronensäure durch die Chelat-Bindung Maskierung von Ca++ u. Mg++ Ionen

Intresse für Veröffentlichungen . . . Verkalkung: niemand(!) Heparin Dosis-Reduktion: gute Wissenschaftler u. gute Kliniker (> Kosten) unbedeutende kleine Vorteile: CRP, Kt/V, IL-1, IL-6 - Wissenschaftler(!)

DHW Überleitung zum nächsten Vortrag . . . isser überhaupt da? jetzt braucht der einen Sicherheitsgurt! Frage: (Frage-Typ 10 nach Mößbauer) Warum wird auf den Verkalkungseffekt der Dialysier-flüssigkeit nicht eingegangen? > Ansäuerung Acetat : Citrate