Akut traumatisierte Gewaltopfer und ihre Therapie Heidelberger Gewaltopferstudie -TH Günter H. Seidler Leiter der Sektion Psychotraumatologie Universität Heidelberg

Warum Akuttrauma-Forschung? Wer ist gefährdet, nach einer Gewalttat eine Traumafolgestörung zu entwickeln? Nicht alle Betroffenen reagieren auf eine Gewalttat mit einer Traumafolgestörung: Differentialdiagnostische Kriterien müssen in Prädiktorenstudien gefunden werden! Wie erkennt man diejenigen, die akut Hilfe benötigen? Die Reaktionsweisen nach einem traumatisierenden Ereignis sind vielfältig und individuell: Wenig aufwendige Screening-Verfahren müssen entwickelt werden!

Warum Akuttrauma-Forschung? Wie kann man Opfern von Gewalttaten helfen? Welchen besonderen Erfordernissen muss eine therapeutische Intervention für Gewaltopfer gerecht werden? Bestehende Interventionen müssen erprobt und gegebenenfalls adaptiert werden. Für welche Personen ist welche Hilfe am effizientesten? Unterschiedliche Gegebenheiten (z. B. Gesundheitszustand des Opfers vor der Tat, soziales Umfeld, Schwere und Art der Gewalttat) können spezielle Interventionen erforderlich machen: Indikationskriterien für unterschiedliche Interventionen müssen entwickelt werden!

Die beiden zentralen Foci der sind: Ziele Die beiden zentralen Foci der sind: die Untersuchung möglicher Prädiktoren für die Herausbildung einer Traumafolgekrankheit bei akut geschädigten Gewaltopfern und die Erfassung des aktuellen Standes der Opferbetreuung von Gewaltopfern im Stadtgebiet Heidelberg einschließlich der Feststellung des notwendigen Bedarfes.

Danksagung Wir danken dem Weissen Ring e. V. für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung der Heidelberger Gewaltopferstudie

Mögliche Bereiche von Prädiktoren für Traumafolgestörungen

Metaanalyse von Brewin et al., 2000 Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Brewin et al., 2000 Jornal of Consulting and Clinical Psychology Prädiktor k N r range Weibliches Geschlecht 25 11261 .13 -.04 .31 Jüngeres Alter 29 7207 .06 -.38 .28 Niedriger SES 18 5957 .14 .01 .38 Geringe Ausbildung 11047 .10 -.11 .37 Geringe Intelligenz 6 1149 .18 .08 Rassenminderheit 22 8165 .05 -.27 .39 Psych.Vorerkrankungen 7307 .11 .00 .29 Je größer „r“, desto größer die Bedeutung des jeweiligen Feldes! k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke

Prädiktoren der PTSD Prädiktor k N r range 9 1746 .14 . 07 .30 14 5147 Metaanalyse von Brewin et al., 2000, Fortsetzung : Prädiktor k N r range Kindlicher Mißbrauch 9 1746 .14 . 07 .30 Vortraumatisierungen 14 5147 .12 -. 05 .36 Ungünstige Kindheit 6969 .19 .09 .60 Posit. Familienanamnese 11 4792 .13 .07 .28 Traumaschwere 49 13653 .23 -.14 .76 Fehlende soz. Unterstütz. 3276 .40 -.02 .54 Life stress 8 2804 .32 .26 k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke

Prädiktoren der PTSD Prädiktor k N r CI 23 5308 .17 .11 .22 6797 .10 Metaanalyse von Ozer et al., 2003: Psychological Bulletin Prädiktor k N r CI Vortraumatisierungen 23 5308 .17 .11 .22 Psych.Vorerkrankungen 6797 .10 .23 Posit. Familienanamnese 9 667 .04 .29 Lebensgefahr 12 3524 .26 .18 .34 Soziale Unterstützung 11 3537 -.28 -.40 -.15 Emotionale Antwort 5 1755 .08 .42 Peritraumat. Dissoziation 16 3534 .35 .16 .52 k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke, CI= 95% Konfidenzintervall

über einen Ein-Jahres-Beobachtungszeitraum hinweg im Raum Heidelberg über einen Ein-Jahres-Beobachtungszeitraum hinweg prospektiv zeitnah zum Delikt (t1 in der 2. Woche) bei polizeilich bekannt werdenden Gewaltopfern von Raub bzw. räuberischer Erpressung sexueller Nötigung incl. Vergewaltigung gefährlicher Körperverletzung mit Waffe schwerer Körperverletzung Freiheitsberaubung Entziehung Minderjähriger erpresserischem Menschenraub Brandstiftung versuchter Tötung Suizid von Angehörigen

-TH Studiendesign T5: 52. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T4: 26. Woche · GeO-I-2 · SKID-I + SKID-II · Fragebögen T2: 3. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T1: 2. Woche · Beziehungsaufbau · GeO-I-1 · Imaginationstest und Fragebögen

Drop-Out Übersicht Am Erstinterview haben N = 82 Probanden teilgenommen. Das entspricht 19,1% aller Opfer, die der PD HD übermittelt wurden und 58,2% aller Opfer, die dem Projekt übermittelt wurden

Prädiktoren (Geschlecht)

Wirtschaftliche Stellung * SKID-I Diagnosezeitpunkt 3 Monate nach der Tat

Prädiktoren

Prädiktoren (Krankschreibungen) Wochen * SKID-I Diagnosezeitpunkt 3 Monate nach der Tat

Alle Diagnosen erhoben mit SKID-I zum Meßzeitpunkt t3! Komorbidität Alle Diagnosen erhoben mit SKID-I zum Meßzeitpunkt t3!

Verteilung der Peritraumatischen Dissoziation nach PDEQ

Krankheitsverarbeitung Die Strategien zur Krankheitsverarbeitung nach einem traumatischen Ereignis korrelieren teilweise signifikant mit dem Auftreten einer PTSD innerhalb der ersten drei Monate. Dies gilt für die Bagatellisierung des Ereignisses (r=.446***) und die depressive Verarbeitung (r=.439***) Akuttraumatisierte, die die Belastung durch das Erlebte abtun oder nicht wahrhaben wollen, die sich zurückziehen, grübeln, sich selbst bemitleiden und mit dem Schicksal hadern, entwickeln eher eine PTSD als andere!

Bedarf an Therapie für akut traumatisierte Personen 24,4 % der Opfer von Gewaltverbrechen, welche an der Studie teilgenommen haben, entwickelten innerhalb der ersten 3 Monate eine PTSD. 90 % der Opfer, die eine PTSD entwickelten, sind zusätzlich durch mindestens eine weitere komorbide Störung belastet.

Übersicht Start: HeiGOS: Heidelberger Gewaltopferstudie Voraussetzung: Traumatherapie Allgemeine Grundsätze EMDR Konsequenz: HeiGOS-TH: intakt - Integrierte traumaassoziierte Kombinationstherapie unter Einbeziehung von EMDR

Ziele von Traumatherapie dem Patienten Kontrolle über sein Erleben zurückgeben („Wo Intrusionen waren, sollen Erinnerungen werden“); eine Integration der Erinnerungsfragmente herbeiführen (“... den Strukturzusammenhang psychischer Repräsentation wieder zu schließen” Küchenhoff 1998); eine Zeitperspektive aus der präsentischen Unmittelbarkeit, der Zeitlosigkeit der Traumasymptome eröffnen (Kolk, v. d. & McFarlane, 1996); eine Erweiterung einer ausschließlich auf ein “Trauma” bezogenen Identität erarbeiten (“Ich bin mehr als mein Trauma”) (Reddemann, mdl. Mitteilung).

3 Phasen der Traumatherapie 1.) Initiale Stabilisierungsphase 2.) Traumaexpositionsphase 3.) Phase des Trauerns, der Sinnfindung und der Integration in die bisherige Biographie bzw. in die Persönlichkeit. (seit Janet [1889]: L ‘automatism psychologique. Paris: Alcan)

Eye Movement Desensitization -TH EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR als eine Methode der Traumaexposition Francine Shapiro, Palo Alto / Kalifornien, 1987 Manualisierte Form zur Traumaexposition bei PTSD Weltweit 60.000 Therapeuten Voraussetzung: abgeschlossene Therapieausbildung

EMDR als eine Methode der Traumaexposition Grundlage: Annahme eines neurobiologisch verankerten Selbstheilungsprozesses ( Spontanremission); Aktivierung dieses Selbstheilungsprozesses durch bilaterale Stimulation (Auge, Ohr, taktil), Mechanismus letztendlich noch nicht geklärt; Theorie: Durch die Stimulation werden traum-ähnliche Verarbeitungsprozesse (ähnlich REM-Schlaf) im Gehirn angestoßen, wodurch die in Wort, Affekt und Körpererleben dissoziierten Erinnerungsbruchstücke beschleunigt prozessiert und integriert werden (Shapiro, 1995; Hofmann, 1999; Chemtop et al., 2000).

Was ist ? -TH Sollte die einen Bedarf für eine Behand-lung akut traumatisierter Menschen ergeben, so sollte den Probanden eine Behandlungsmöglichkeit angeboten werden können! Vorhanden: Kompetenz in der Anwendung von EMDR Erfahrungen mit Therapiegruppen Erfahrungen in der Anwendung von Imaginationsübungen

-TH Danksagung Herrn M. Lautenschläger, MLP Wir danken dem Ehrensenator der Universität Heidelberg Herrn M. Lautenschläger, MLP für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung der Heidelberger Therapiestudie zu Akut-Traumata -TH

-TH Die zentralen Ziele der Studie sind: 1: die Prüfung und Evaluation der drei Treatments bei akut traumatisierten Menschen: nur Ambulante Ressourcengruppe ARG nur EMDR intakt - ARG in Kombination mit EMDR 2: die Entwicklung eines Therapiemanuals für Praxen und Einrichtungen, in denen akut traumatisierte Menschen Hilfe suchen.

Studiendesign Zugang über oder Ambulanz der Psychosomatischen Klinik Einschlußkriterien: ASD-Diagnose, PTSD (Vollbild bzw. subsyndromal), subjektiver Leidensdruck Ausschlusskriterien: floride Psychose, Sucht, Suizidalität 2 Messzeitpunkte: t1: SKID-I /II • Fragebogen; t2 nach der 10. Gruppensitzung: Fragebogen aus t1 Nach jeder Gruppensitzung: Gruppenerfahrungs- und Gruppenleiterbogen.

Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ Kontrolle vs. Ohnmacht „Gruppenpsychotherapie mit Akut-Traumatisierten heißt Unterstützung auf der Suche nach verlorener Sicherheit, Kontrolle und Normalität“ Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ Kontrolle vs. Ohnmacht Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“

1. Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ Ambulante Ressourcengruppe ARG 1. Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ Durch das Zusammensein mit anderen Traumatisierten Unterstützung dabei finden, an Ressourcen anzuknüpfen - alle sind auch nicht-traumatisiert! Durch die Kontinuität der Gruppe Sicherheit erfahren Unterstützung zu erkennen, welche Situationen retraumatisierend wirken; z.B. unvorbereitete Begegnung mit traumatisierenden Situation, Behörden, Arbeitgebern usw. Triggernde Situationen erkennen, die den Erlebnisfluß des „normalen Alltags“ unterbrechen und Umgang damit lernen Beispielübung: Der sichere Ort

Ambulante Ressourcengruppe ARG 2. Kontrolle vs. Ohnmacht Kontrolle der Flashbacks Unterstützung, selbst zu entscheiden, welchen ängstigenden Situationen Teilnehmer sich aussetzen wollen (der Zwang, bald gesund zu werden vs. die Angst, das Trauma nie mehr loszuwerden) Kleinere Schritte zum Aushalten ängstigender Situationen einüben Erkennen helfen, wo soziale Kontakte in die Normalität zurückführen oder die Isolation verstärken. (z. B. hilfreiche oder weniger hilfreiche Angehörige) Beispielübung: Tresor

3. Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“ Ambulante Ressourcengruppe ARG 3. Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“ Wahrnehmen, wie durch das Trauma-Erleben und Nacherleben die körperliche Grundverfassung mitbetroffen ist Derzeitige Grenzen körperlicher Funktionen wahrnehmen und achten lernen Wiederherstellung der „Schlafhygiene“ Beraten über körperbezogene Behandlungsmöglichkeiten, z.B. Medikamente, Entspannung, etc. Beispielübung: Lichtstromtechnik

Zusammenfassung Ergebnisse PTSD-Symptomatik, gemessen mit PDS-d -TH Zusammenfassung Ergebnisse PTSD-Symptomatik, gemessen mit PDS-d (n= 16 Patienten) PTSD-Symptomatik nimmt in Gesamtstichprobe ab Die Verbesserung ist am deutlichsten in der kombinierten Therapiegruppe Traumatherapie bei Akuttraumatisierte ist wirksam

IES-R (Impact of Event Scale) bei Gesamtstichprobe -TH IES-R (Impact of Event Scale) bei Gesamtstichprobe T Signifikanz Intrusionen 4,702 0,000*** Vermeidung 3,093 0,007** Übererregung 2,620 0,019* Diagnostischer Wert 3,138

Zusammenfassung der bisherigen Ergebnisse der -TH Patienten, bei denen Kontraindikationen für eine EMDR-Behandlung vorliegen, können durch die Behandlung in der Ambulanten Ressourcengruppe ARG eine spürbare Symptomreduktion erfahren. Für einige Patienten ist die Behandlung in der ARG eine notwendige und ökonomische Ergänzung zur Traumaexpositions-Therapie Einige monotraumatisierte Patienten können ausschließlich mit EMDR behandelt werden. Bei einigen Patienten wird erst durch eine längere Behandlung in der ARG eine Traumaexpositions-Therapie möglich.

Fazit Traumafolgestörungen als Folge von Gewalttaten zeigen sich bei fast jedem vierten Opfer bzw. jedem dritten weiblichen Opfer. Eröffnung eigener Ressourcen, die Herstellung von Schicksalsgemeinschaften, die Information über Traumafolgen und die Bereitstellung „sicherer Räume“ ist ein Bündel von Interventionen, mit dem Selbstheilungskräfte angestoßen, Chronifizierungsprozesse unterbunden und vorhandene PTSD-Störungen beendet werden können!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!