Amtliche Müttersterblichkeit im Deutschen Reich 1900-1938 und in der Bundesrepublik Deutschland 1949-1999

Mütterlicher Sterbefall während der Gestation (ICD 10) („Pregnancy-related death“) Der Tod jeder Frau, der während der Schwanger- schaft oder innerhalb von 42 Tagen nach Ende der Schwangerschaft eintritt, wobei die Todes-ursache keine Rolle spielt.

Mütterliche Sterbefälle während der Gestation 1. Gestationsbedingte Sterbefälle (MStF) 1.1 Direkte Müttersterbefälle 1.2 Indirekte Müttersterbefälle 2. Nicht gestationsbedingte Sterbefälle (NGStF) z.B. infolge äußerer Gewalt (Unfall, Mord), Malignom, Suizid, Drogen, Alkohol u.a.

Zusatzfrage “Bei Frauen” in der Todesbescheinigung von Bayern (Neufassung ab 01.07.2001)

Direkte Müttersterbefälle (ICD 10, O00 – O95) sind solche, die auftreten als Folge von Komplikationen der Gestation (Schwanger- schaft, Geburt und Wochenbett), als Folge von Eingriffen, Unterlassungen, unsach- gemäßer Behandlung oder als Folge einer Kausalkette, die von einem dieser Zustände ausgeht.

Indirekte Müttersterbefälle (ICD 10, O98 – O99) sind solche, die sich aus einer vorher bestehenden Krankheit ergeben, oder Sterbefälle aufgrund einer Krankheit, die sich während der Gestationsperiode entwickelt hat, nicht auf direkt gestationsbedingte Ursachen zurückgeht, „aber durch physiologische Auswirkungen von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett verschlechtert wurde.“

Amtliche Müttersterblichkeit BRD Bayern n MMR* n MMR* 2000 43 5,6 8 6,6 2001 27 3,7 7 6,0 2002 21 2,9 5 4,4 2003 30 4,2 11 9,9 2004 37 5,7 10 9,0 28 4,1 7 6,5 2006 8 7,7 * maternal mortality rate = pro 100.000 Lebendgeborene (Lgb) In Bayern seit 1983 Einzelfalluntersuchungen (BGGF)

Müttersterbefälle in der Bundesrepublik Wie steht es um die Transparenz ? Ist-Zustand der amtlichen Bundesstatistik ● Angaben zu - Anzahl und Alter der Verstorbenen, - ICD Nummern, - Verteilung auf Bundesländer. ● weitere Einzelheiten nicht abrufbar. ● Daten sicher unvollständig, Höhe von „under- reporting“ in einzelnen Bundesländern nicht bekannt.

Ursachen für „under-reporting“ bei der Erfassung von Müttersterbefällen ● unvollständig ausgefüllte Todesbescheinigung ● differente Codierung ● Unkenntnis der realen Todesursache(n) ● Datenverlust

Qualitätssicherung Geburtshilfe (QS) (früher „Perinatalerhebung“) „mütterliche Sterbefälle im stationären Bereich der Geburtshilfe“ (= direkte u. indirekte MStF + NGStF) Nicht erfasst werden in der QS: MStF intra graviditatem, post abort./abrupt. MStF nach Entlassung der Wöchnerin MStF nach Verlegung der Wöchnerin in andere Abteilungen oder andere Kliniken

2003 – 2005: Mütterliche Sterbefälle amtliche (BQS) Mortalität Baden-Württemberg 17 13 Bayern 9 28 Berlin 8 3 Brandenburg 5 6 Bremen 1 0 Hamburg 2 0 Hessen 1 8 Mecklenburg-Vorpommern 2 1 Niedersachsen 10 7 Nordrhein-Westfalen 25 4 Rheinland-Pfalz 2 8 Saarland 2 0 Sachsen 9 6 Sachsen-Anhalt 3 2 Schleswig-Holstein 1 0 Thüringen 4 6 . Total 101 95

Todeszeitpunkt im Verlauf der Gestation Einzelfalluntersuchungen bei Müttersterbefällen in Bayern 1983-2006 (BGGF) Todeszeitpunkt im Verlauf der Gestation 1983 - 1988 1989 - 1994 1995 - 2000 2001 - 2006 n % n % n % n % Schwangerschaft 20 21% 19 30% 15 21% 19 40% Geburt 10 10% 2 3% 3 4% 0% Wochenbett 66 69% 42 67% 54 75% 29 60% Total (n = 279) 96 100% 63 100% 72 100% 48 100% Lgb.(n=2,91 Mill.) 699.663 793.222 756.426 664.290 MMR 13,7 7,9 9,5 7,2

Todesursachen bei direkten Müttersterbefällen in Bayern 1983 – 2006 (BGGF); output table EAPM (1996) 1983-1988 BGGF 1989-1994 1995-2000 2001-2006 Embolie 24 13 20 14 davon Fruchtwasserembolie 6 3 9 5 Haemorrhagie 16 10 8 7 Genitaltrakt Sepsis 12 Hypertensive Erkrankung 4 Anaesthesie-Komplikation 1 Abort / Abruptio Extrauteringravidität 2 Sonstige Total 79 44 41 35 Direkte Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeborene 11,3 5,5 5,4 5,3

Mütterliche Mortalität und Letalität bei Sectio caesarea in der BPE*/BAQ** mit Daten der BGGF   1983 -1988 1989 -1994 1995 - 2000 Schwangere (BPE, BAQ) - Sektio 570.950 82.897 655.765 107.803 670.059 129.515 2001 - 2006 621.238 172.014   Sektio Mortalität (BGGF) Tod in zeitlichem Zusammenhang 0,53 ‰ (n = 44) 1 : 1.900 0,28 ‰ (n = 30) 1 : 3.600 0,29 ‰ (n = 37) 1 : 3.500 0,14 ‰ (n = 24) 1 : 7.100   Sektio Letalität (BGGF) Tod im ursächlichem Zusammenhang 0,23 ‰ (n = 19) 1 : 4.400 0,13 ‰ (n = 14) 1 : 7.700 0,04 ‰ (n = 5) 1 : 25.900 0,02 ‰ (n = 3) 1 : 57.300 * BPE = Bayerische Perinatalerhebung (bis 1997) Welsch et al.06/2007 ** BAQ = Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (ab 1998)

Sektio Mortalität in Bayern 2001-2006 (BGGF) nach 172.014 Schnittentbindungen (BAQ) indirekte MStF mit präoperativen Erkrankungen direkte MStF mit präoperativen Komplikationen und Risiko- faktoren 4 nicht gestations- bedingte Sterbe- fälle 3 n = 24 14 Sektio Letalität 3 direkte MStF ohne präoperative Besonderheiten

Letalität nach Sectio caesarea (3) Müttersterbefälle in der BAQ 2001 – 2006 mit Daten der BGGF Letalität nach Sectio caesarea (3) ● Hämorrhagie oder Folgezustände 2 (2)* - atonische Nachblutung 1 - postop. Volumenmangelschock 1 ● Anästhesie Komplikation 1 (1)*   * Anzahl der Obduktionen Welsch et al. 06/2007

Erkrankungen und Risikofaktoren (n = 14) Müttersterbefälle in der BAQ 2001 – 2006 mit Daten der BGGF Direkte MStF nach Sektio mit präoperativen gestationsbedingten Komplikationen, präexistenten Erkrankungen und Risikofaktoren (n = 14) ● Lungenembolie 3 prägrav. BMI 41,8 (1)* Thrombangiitis obliterans (1) V.a.Thrombose intra grav. (1)* (LE 11 Std. nach Sektio) ● Fruchtwasserembolie 3 ● Haemorrhagie 4 Plac.präv. im Z.n. Sectio (3)* vorz. Plazentalösung (1)* ● Schwangerschafts- 4 HELLP-Syndrom (3)* induzierte Hypertonie * Anzahl der Obduktionen Welsch et al. 06/2007

Take home message (I) ● Eine aussagekräftige Transparenz bei „maternal deaths“ in der Bundesrepublik gibt es - mit Ausnahme von Bayern – bisher nicht. ● Eine Verbesserung wäre bereits eine bundes- einheitliche Auswertung aller mütterlichen Sterbefälle der Qualitätssicherung Geburtshilfe. ● Volle Transparenz ist nur mit bundesweiten Einzelfalluntersuchungen bei allen mütterlichen Sterbefällen im Verlauf der Gestation zu erreichen.

Take home message (II) Vertrauliche Einzelfalluntersuchungen ermöglichen ● einen realistischen externen Datenvergleich mit Ländern identischer Erfassungs- und Codierkriterien. ● detaillierte Informationen der Geburtshelfer/Innen über die aktuelle Müttersterblichkeit im eigenen Land und vermitteln Problembewußtsein. ● die Herausgabe von Empfehlungen / Leitlinien für Risikosituationen.

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht in der DGGG von DGGG u. AWMF als S1 Leitlinien übernommen ● Plazentationsstörungen bei Status nach Sectio. Risk - Management zur Vermeidung von Müttersterbefällen. FRAUENARZT 47 (2006), 659. www.dggg.de/Leitlinien-2006  AG Medizinrecht ● Zur Frage der postoperativen Überwachung von Kaiserschnittpatientinnen. FRAUENARZT 48 (2007), 68. www.: siehe oben

Mütterliches Mortalitäts- und Letalitätsrisiko bei Vaginalgeburten in der BPE*/BAQ** mit Daten der BGGF   1983 -1988 1989 -1994 1995 - 2000 Schwangere (BPE, BAQ) - Vaginalgeburten 570.950 488.053 655.765 547.962 670.059 540.544 2001 - 2005 621.238 449.224   Mortalität bei Vaginalgeburten (BGGF) Tod in zeitlichem Zusammenhang 0,05 ‰ n = 26 1 : 18.800 0,03 ‰ n = 15 1 : 36.400 0,04 ‰ n = 20 1 : 27.000 0,01 ‰ n = 5 1 : 89.800   Letalität bei Vaginalgeburten (BGGF) Tod in ursächlichem Zusammenhang 0,03 ‰ n = 16 1 : 30.500 0,02 ‰ n = 13 1 : 42.200 n = 9 1 : 60.100 0,007 ‰ n = 3 1 : 149.700 * BPE = Bayerische Perinatalerhebung (bis 1997) Welsch et al. 09/2006 ** BAQ = Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der stationären Versorgung (ab 1998)