Dr. phil. Maria Teresa Diez Grieser Psychotherapie mit Eltern und Kindern im Kontext der technisch assistierten Fortpflanzung Dr. phil. Maria Teresa Diez Grieser Fachpsychologin für Psychotherapie FSP Psychoanalytische Kinder- und Jugendpsychotherapeutin EFPP Forschungsverantwortliche Marie Meierhofer Institut für das Kind PUK, Zürich 3. Mai 2013 M.T. Diez/ 2013

Übersicht Warum dieses Thema? Erkenntnisinteresse Einleitende Bemerkungen Psychotherapie mit Frauen/Müttern/Eltern, die mittels assistierter Empfängnis ihren Kinderwunsch erfüllen wollen Psychotherapie mit Müttern/Eltern, die mittels assistierter Empfängnis ihren Kinderwunsch erfüllen konnten Die donogene Insemination: Samenspende und Familiengeheimnisse Die psychotherapeutische Arbeit mit den Kindern Abschliessende Bemerkungen M.T. Diez/ 2013

Forschung Klinik Hintergrund Interviews mit Müttern zur Mutterschaft (n=11) Interviews mit Müttern zum Kinderwunsch/zur Geburt (n=5) Fragebögen für Psychotherapeuten (n=20) Interviews mit Psychotherapeutinnen (n=3) Klinik Psychotherapien mit Frauen, die assistierte Empfängnis nutzen (wollen) Psychotherapie mit Eltern/Elternarbeit Psychotherapien mit Kindern im Vorschulalter Psychotherapien mit Jugendlichen Psychotherapien mit jungen Erwachsenen M.T. Diez/ 2013

Ausgangslage Der Wunsch nach Elternschaft kann aus verschiedenen Gründen erschwert oder unmöglich sein. Neue Fortpflanzungstechnologien haben in den letzten Jahrzehnten Möglichkeiten geschaffen, die zunehmend genutzt werden. Häufigste Form ist die In-Vitro-Fertilisation mit homologer Samenspende. Louise Brown, geb. 1978 M.T. Diez/ 2013

Ausgangslage In den letzten 28 Jahren sind schätzungsweise mehr als 3 Millionen Kinder mit Hilfe neuer Fortpflanzungs-technologien geboren worden (Siegel, Dittrich, Vollmann, 2007). Gut 2% der Geburten in der Schweiz finden dank medizinisch unterstützter Fortpflanzung statt (BFS, 2011). Zunehmend sind Dritte involviert: Samenspender, Eispenderinnen, Leihmütter. M.T. Diez/ 2013

Zahlen Schweiz Behandelte Personen, Behandlungszyklen und Schwangerschaften 2009 Behandelte Frauen total 6281 Transfers von Embryonen 8884 Transfers mit gespendeten Samenzellen 392 Schwangerschaften (%) 35,8 Quelle: BFS, 2011 M.T. Diez/ 2013

Konträre Positionen Assistierte Empfängnis ist unproblematisch, die Kinder entwickeln sich gut und die Familien weisen eine hohe Kohäsion auf. Wichtig ist der offene Umgang mit dieser Form der Familienbildung und die frühe Information der Kinder. Assistierte Empfängnis schiebt sich als ein störendes Drittes in die Intimität der Familien, verändert Verwandtschaftsbeziehungen, entkoppelt biologische und soziale Aspekte der Familienbildung, führt zu fragmentierten Familien, erschwert die familiären Beziehungen und die Identitätsentwicklung der Kinder. M.T. Diez/ 2013

Psychosoziale Entwicklung Für Erikson (1971) ist die Zeugung im weitesten Sinne ein Grundbedürfnis des Menschen. 7. Phase: Generativität versus Stagnation Die Generativität ist eine Wurzel des Lebenssinnes und ermöglicht es in der Entwicklung und Identität voranzuschreiten. Die Zeugung und Aufzucht der nächsten Generation entsteht in Zwischenräumen: zwischen Körper und Seele, zwischen Frau und Mann, zwischen Individuum und Gesellschaft. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern: Einleitung Fruchtbarkeit wird als selbstverständliche Potenz, Unfruchtbarkeit als grosse individuelle Not erlebt. In welcher Art diese generative Forderung im Leben des Einzelnen als Begehren erlebt wird, hängt von den jeweiligen biographischen, sozialen und kulturellen Bedingungen ab. Sind Zeugung und das Erleben der Geburt nicht möglich, so kann diese Not für ein konkretes Individuum ein dauerhafter Schmerz sein. Auhagen-Stephanos (2000) nennt es „Phantomschmerz der Phantasie“. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern: Einleitung Das Leiden und die schmerzliche Sehnsucht vieler ungewollt kinderlos gebliebener Frauen und Männer sowie die misslingenden Bewältigungsversuche, die manchmal groteske Züge annehmen, weisen daraufhin, dass eine zentrale Entwicklungs- und Lebensaufgabe nicht erfüllt werden kann. M.T. Diez/ 2013

Literarische Vorlagen ¿Cuándo, mi niño, vas a venir? Pero, ay de la casada seca! ¡Ay de la que tiene los pechos de arena! (p. 5) Aus „Yerma“ von Federico Garcia Lorca Yerma wünscht sich ein Kind. Ihr Mann Juan kann oder will ihr keins geben. Damit sitzt sie in einer Falle, gegen die sie immer mehr aufbegehrt und der sie doch nicht entfliehen kann. Federico Garcia Lorca inszeniert das Drama in einer dörflichen Welt, die von Fruchtbarkeit und sexueller Kraft strotzt. Als hartes Gegenbild erscheint die tote Welt in Yermas Haus: eine Heirat ohne Liebe, die keine Frucht trägt. Nach der Uraufführung 1934 in Madrid von einigen Kritikern als "unmoralisch" verurteilt, ist „Yerma“ heute eines von Lorcas erfolgreichsten Theaterstücken. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern: Einleitung Reflexion der Motive eines bestehenden Kinderwunsches: Selbstbezogene Motive: Lebenssinn, Selbstverwirklichung über das Kind, Überwindung der Einsamkeit, Sicherung der Paarbeziehung, Wiederbelebung der eigenen Kindheit, Hoffnung auf eine Art der Unsterblichkeit, neue Körpererfahrung während Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit Paarbezogene Motive: Kind als sichtbarer konkreter Ausdruck der Liebe, für einen Stammhalter sorgen M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern: Einleitung Normative Motive: ein Kind gehört zu einer richtigen Familie, Fortpflanzung als Wille Gottes Familiäre Motive: Grosseltern wünschen sich das ersehnte Enkelkind Soziokulturelle Motive: Verbesserung des gesellschaftlichen Status, Erfüllung gesellschaftlicher Anforderungen M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern Beispiele aus Psychotherapien mit Müttern/Eltern, die eine IVF planen/bereits durchführen Beispiele aus Psychotherapien mit Müttern/Eltern, die ihre Elternschaft einer IVF verdanken (homologe und donogene Insemination) M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern (HI) Frauen möchten mit ihrem Partner ein gemeinsames (biologisches) Kind haben. Partner von Anfang an (meistens) im Prozess miteinbezogen, einzelne Partner können sich auch eine Adoption vorstellen. Körperlich und psychisch sehr anstrengende Erfahrung für Frauen, viel Warten, immer wieder enttäuscht werden. Ethische Dilemmata. Ängste vor Krankheiten/Behinderungen bei den Kindern. Obsessive Momente, „Mehr-Desselben-Dynamik“. M.T. Diez/ 2013

Therapeutische Erfahrungen Ängste, Zweifel, magische Phantasien und Wut werden abgespalten. Berger (1997): Paare, die assistierte Befruchtung nutzen sind angepasst, spalten Gefühle ab und haben eine ausgeprägte Neigung zu konfliktvermeidenden Bewältigungsstrategien. Psychologische Behandlungen lehnen sie eher ab, im Sinne von lieber handeln als trauern. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern in dieser Phase: Mission impossible? Stützende Funktion der Psychotherapie im Vordergrund Psychotherapie als Teil der „assistierten“ Fortpflanzung; Containment Beruhigung/Positivierung im Vordergrund Kein eigentlicher Denk-Raum, keine Phantasien; eingeschränkte Mentalisierungsmöglichkeiten Kein Wunsch nach Auseinandersetzung Empathische Interventionen im Vordergrund M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern: Übertragungsgeschehen Übertragung: Häufig nicht objektal, sondern „entpersonalisiert“, Therapeutin als Teil des Teams, das assistiert. Gegenübertragung: Konkordant: sich „einpassend“, mitfiebernd, technische Themen im Vordergrund. Ärger, Wut wegen des Gefühls, benutzt zu werden, „nicht gesehen zu werden“, mit dem Beziehungsangebot zurückgewiesen zu werden. Abgespaltene Gefühle (Ängste, Zweifel) stellvertretend wahrnehmend als komplementäre Form des Übertragungsgeschehens. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Frauen 1. Beginn Psychotherapie gleichzeitig mit der medizinischen Behandlung Die Bereitschaft sich mit dem Kinderwunsch in der Psychotherapie auseinanderzusetzen ist meistens gering. Der Kinderwunsch darf nicht problematisiert werden, sondern unterliegt einem Tabu. Die Psychotherapie soll die Patientin in ihrem Kinderwunsch vorbehaltlos unterstützen und ihr dabei behilflich sein, Ängste zu verleugnen oder„wegzumachen“. Viele brechen die Psychotherapie ab, wenn sie mit möglichen ambivalenten Gefühlen konfrontiert werden. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Frauen 2. Frauen vor Beginn der medizinischen Behandlungen bereits in Psychotherapie Therapeutisches Bündnis vorhanden sowie ein Konsens darüber, dass über Phantasien und ambivalente Gefühle in der Psychotherapie gesprochen werden kann/soll. Kasuistik: 33jährige Frau, depressive Krise, Thema Kinderwunsch zentral, Einzelpsychotherapie, 3 Jahre nach Beginn der Psychotherapie IVF, parallel zur Einzelpsychotherapie Paargespräche. M.T. Diez/ 2013

Rollen-Skalen nach Richter (1963) Kind als Substitut für einen anderen Partner Kind als Substitut für eine Elternfigur Kind als Gatten-Substitut Kind als Substitut für eine Geschwisterfigur Kind als Substitut für einen Aspekt des eigenen Selbst Kind als Abbild schlechthin Kind als Substitut des idealen Selbst Kind als Substitut der negativen Identität M.T. Diez/ 2013

Funktionen des Kinderwunsches bei Frauen in Psychotherapie Der Kinderwunsch als „Antidepressivum“. Sichtbares Zeichen einer guten, nicht von Hass oder Neid zerstörten Innenwelt der Frau. Wunsch nach gutem Mutterintrojekt, welches die innere Welt stabilisiert. Triangulierungen. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern Beispiele aus Psychotherapien mit Müttern/Eltern, die eine IVF planen/bereits machen Beispiele aus Psychotherapien mit Müttern/Eltern, die ihre Elternschaft einer IVF verdanken Ohne Spende Mit Samenspende M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern (HI) Die „erkämpfte“ Elternschaft wird mit einer inneren Verpflichtung zu Dankbarkeit und selbstloser Zufriedenheit verbunden. Einschränkung der spontanen Emotionalität und der Offenheit für konflikthaftes Erleben auf Seiten der Eltern. Probleme, das Kind zu akzeptieren, wenn es nicht den hohen Erwartungen entspricht. Mühe, dies zu formulieren, da soviel investiert wurde. Falls das Kind Probleme hat, bleiben Eltern der medizinischen Technik „ausgeliefert“ und sind weniger in der Lage ihre Gefühle zuzulassen und zu integrieren. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit Müttern/Eltern (HI) Wenn es dem Kind gut geht, dann können manche Eltern ihr Erleben der Elternschaft als etwas Künstliches, Gefühle wie nach einem Übergriff etc. in eigene Worte fassen und so ein Narrativ für ihre Erfahrung finden. Die Position des Vaters wird durch die assistierte Empfängnis geschwächt. Phantasien der Väter/der Mütter. M.T. Diez/ 2013

Ergebnisse Studien mit den Kindern (homologe Insemination) Studien an Kindern bezüglich psychosozialer Entwicklung (Befragung Eltern/Lehrer etc.) zeigen wenig Besonderheiten (u.a. Izat und Goldbeck, 2008). Interviews mit jungen Erwachsenen (u.a. Siegel et al., 2007) zeigen, dass für diese das frühe Wissen um ihre Entstehung bzw. ein natürlicher Umgang mit dieser Form der Familienbildung wichtig war. Thema ansonsten für sie bezüglich Identität nicht zentral. M.T. Diez/ 2013

Ergebnisse Studien mit Eltern - DI Männliche Unfruchtbarkeit als Tabuthema führt häufig zum Verschweigen der Samenspende. Vorstellung, dass Geheimhaltung dem Schutz vor Ablehnung des Kindes und der Familie diene bzw. dem Schutz der Vaterrolle. Studie Thorn und Daniels, 2007 mit 22 Paaren: Ängste vor Einfluss und Rolle des Samenspenders auf die Familiendynamik: Das Kind könnte sich zum biologischen Erzeuger hingezogen fühlen Der „soziale“ Vater könnte in eine besondere Position kommen M.T. Diez/ 2013

Ergebnisse Studien mit den Kindern (DI) Studie von Scheib, Riordan und Rubin (2004) über die Einstellungen von 29 nordamerikanischen Kindern aus einer Samenspende im Alter zwischen 12 und 17 Jahren, (genetischer Vater ist ein sogenannter „open-identity" Spender). 75.9 % der Jugendlichen berichteten, dass sie schon immer von ihrer Zeugungsart gewusst hätten, und sie fühlten sich damit einigermassen oder sehr wohl. 44 % der Teilnehmer berichteten, ihre Zeugungsart habe keine besondere Auswirkung auf ihr Leben. M.T. Diez/ 2013

Ergebnisse Studien mit den Kindern (DI) Die wichtigste Frage für die Jugendlichen war, wie "der Spender so ist", und mehr als 80 % dachten, dass es zumindest wahrscheinlich ist, dass sie später nach der Identität des Spenders fragen und einen Kontakt herstellen werden. Von diesen Jugendlichen wollten dies 82.8 % tun, um mehr über ihn zu erfahren, wobei die meisten glaubten, dass es ihnen helfen würde, mehr über sich selber zu erfahren. M.T. Diez/ 2013

Psychotherapie mit den Kindern: Themen und Phantasien* Häufige Themen in der Psychotherapie mit jüngeren Kindern (auch wenn IVF nicht bekannt): Kälte/frieren „Frosties“ Isolation Schweben im Raum Im Spiel Doktorfiguren, die assistieren Geschwister zentral, „wo sind sie?“ Grenzüberschreitungen M.T. Diez/ 2013

Effekte des Geheimnisses auf die Kinder (DI) Studie von Turner und Coyle (2000), an der 16 DI-Kinder im Alter zwischen 20 und 55 teilnahmen: Für die Mehrheit der Teilnehmer bedeutete die Wahrheit einen unglaublichen Schock und eine Neubewertung ihrer Identität. Dass ihre Eltern diese Informationen den Grossteil ihres Lebens verschwiegen hatten, wurde von fast allen Teilnehmern als negativ für die Beziehung beurteilt. M.T. Diez/ 2013

Effekte des Geheimnisses auf die Kinder (DI) Auswertung der Berichte und Biographien von 90 Erwachsenen (McWhinnie, 2001): Fast alle berichten von Wut, Verbitterung über die Lügen und die Täuschung und Gefühle des Selbst- und Identitätsverlusts. „Ich bin nicht die Person, die ich dachte, die ich bin“, wird als häufiger Gedanke genannt. Alle wünschten sie sich, es wäre ihnen früher gesagt worden. Sie wünschten sich mehr Informationen über den Spender, sein Aussehen, seinen Bildungsstand und seine Interessen und speziell Details über seine Gesundheit. M.T. Diez/ 2013

Effekte des Geheimnisses auf die Kinder (DI) Vor dem Wissen über ihre Herkunft, berichten Studienteilnehmer, dass sie oft das Gefühl gehabt hätten, dass irgendetwas nicht richtig in ihrer Familie war, dass sie von einem Elternteil innerlich abgelehnt wurden oder ihr Vater sich ihnen gegenüber sehr unsicher verhielt. Nach Kenntnis der Wahrheit schildern viele ein Gefühl des Verlorenseins, nicht nur in Bezug auf die Unkenntnis ihres biologischen Vaters, sondern sie fühlten sich auch unerwünscht oder als Ergebnis einer kalten medizinischen Prozedur. M.T. Diez/ 2013

Empfehlungen an Eltern Wahrheit über Entstehungsweise den Kindern so früh wie möglich mitteilen. Es geht nicht um ein einmaliges Gespräch, sondern um ein Thema, das immer wieder (in den verschiedenen Entwicklungsphasen) Denk- und Gesprächsräume braucht. Zwar können Kinder durchschnittlich erst ab dem Alter von ca. 7 Jahren die Bedeutung von biologischer Vererbung verstehen, aber die Informationen, die dem Kind früh mitgeteilt wurden, werden später einfacher verstanden und akzeptiert. M.T. Diez/ 2013

Fazit Elternebene Die Generativität ist ein zentrales Entwicklungsthema für alle Menschen. Für viele Menschen ist Generativität mit Fortpflanzung und Elternschaft verbunden. Die Inanspruchnahme der Fortpflanzungstechnologie stellt eine Möglichkeit dar, um diesen Wunsch unter (fast) allen Umständen zu verfolgen. Dies hat einen Einfluss auf die Phantasien und Vorstellungen bezüglich der Elternschaft und bezüglich des Kindes. M.T. Diez/ 2013

Fazit Elternebene Dieses „Imaginäre“ braucht Reflexionsräume, damit es sich nicht als Unheimliches, als Geheimnis, als Gespenst zwischen den Eltern und dem Kind schieben kann. Die assistierte Art der Familienbildung zwingt die Eltern sorgsam und respektvoll diesbezüglich ihre Kinder zu informieren bzw. auf ihre Fragen zu reagieren. M.T. Diez/ 2013

Fazit Kinderebene Wenn die Eltern eine konstruktive, offene Form finden, mit der assistierten Empfängnis umzugehen, kann das Kind dies auch. Identitätsfragen und Phantasien rund um die eigene Erzeugung bzw. Erzeuger sind ein Teil des eigenen Narrativs. Manchmal braucht es therapeutische Denk- und Spielräume, um diese Erfahrungen in Worte zu fassen und in die eigene Identität zu integrieren. M.T. Diez/ 2013

Fazit Therapeutenebene Als Fachperson muss ich mich mit gesellschaftlichen Entwicklungen beschäftigen. Das Thema der technisch assistierten Fortpflanzung konfrontiert mit ethischen Grundfragen, die reflektiert werden müssen. Dreh- und Angelpunkt in der Beratung und Psychotherapie mit Müttern/Eltern sind die Übertragungs-und Gegenübertragungsprozesse. Zentrales Moment in der Psychotherapie mit den Kindern ist das Eröffnen von Spiel- und Denkräumen, die zum eigenen Narrativ verhelfen. M.T. Diez/ 2013