Lehrer für Pflegeberufe Überarbeitung des Expertenstandard: Dekubitusprophylaxe in der Pflege 1. Aktualisierung 2010 René Kerkmann Lehrer für Pflegeberufe ZWM®cert Email: rene.kerkmann@cbg-net.de Dekubitus ! Schon wieder etwas Neues ? René Kerkmann

1. „Neue“ Definition Dekubitus René Kerkmann

Internationale Definition von Dekubitus ( EPUAP / NPUAP 2009) Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und / oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften. René Kerkmann

Fazit ( Fakten) einer Dekubitusentstehung ( EPUAP 2009) Dekubitus entwickelt sich nicht von oben nach unten, es gibt kein Fortschreiten „echte Dekubiti“ sind nur Grad 3 und 4 ( lt. Aktueller Definition) Die Zeitspanne zwischen der Schädigung und dem klinischen sichtbarem Bild eines Dekubitus kann Tage bis Wochen dauern Aus Grad 4 wird kein Grad 1 !?! René Kerkmann

2. Aktuelle Klassifikationen eines Dekubitus René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 1:“ Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenen Haut unterscheiden: Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine ( Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. René Kerkmann

Schwierigkeiten bei der Beurteilung von Grad 1 Wegdrückbares Erythem :    Fingerdruckmethode René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 2:“ Teilzerstörung der Haut ( bis in die Dermis) , die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Geschwür ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Gewebezerreißungen, verband- oder Pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. Achtung: Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin ! René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 3:“ Zerstörung aller Hautschichten, subcutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen , Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebeschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus Kategorie III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. René Kerkmann

Dekubitusklassifikation „Grad 4:“ Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel und Unterminierungen liegen vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützenden Strukturen ausbreiten ( Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehen sind sichtbar oder tastbar. René Kerkmann

Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollständige Haut oder Gewebeverlust- unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag im Wundbett verdeckt ist Ohne ausreichend Belag zu entfernen, um zum Wundgrund zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe nicht festgestellt werden René Kerkmann

Vermutete tiefe Gewebeschädigung- unbekannte Tiefe Violetter oder rötlichbrauner Bereich, umschriebener Bereich verfärbter intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunter liegenden Weichgewebes durch Druck oder Scherkräfte René Kerkmann

3: Veränderungen in den Kriterienebenen des Expertenstandards René Kerkmann

Nationaler Expertenstandard – „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ Aufbau des Standards in... Inhalte des Standards : Bisher 7 Aussagen zu Struktur, Prozess u. Ergebnis ...Struktur = Wer macht was , wo und zu welcher Zeit ? Prozess = Wie bzw. mit welchen Mitteln wird etwas gemacht ? ... Ergebnis = Warum, welches Ergebnis soll damit erreicht werden ? René Kerkmann

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung René Kerkmann

Die Pflegefachkraft... Struktur 1 ... verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des Dekubitusrisikos René Kerkmann

Die Pflegefachkraft... Prozess 1 ( neue Version ab 2010) ...beurteilt das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Betroffenen , bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität und des Druckes u.a. mit Hilfe einer standardisierten Einschätzungsskala, z.B. nach Braden, Norton... Prozess 1 ( neue Version ab 2010) ...beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das Dekubitalrisiko aller Patienten/ Bewohner, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren, die zu einer erhöhten und /oder verlängerten Einwirkung von Druck und /oder Scherkräften führen. René Kerkmann

Ergebnis 1 Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitalgefährdung liegt vor ! René Kerkmann

Risikofaktoren/ Risikoskalen –und Dekubitusentstehung „Risikoskalen messen das Konstrukt Dekubitusrisiko, können aber die Dekubitusentstehung nicht vorhersagen:“ (Anthony et al. 2008) „Empirisch ermittelte Zusammenhänge zwischen Risikofaktoren und Dekubitusentstehung sind statistischer Natur.“ ( Nijs 2009,Aronovitsch 2007) Ausnahme „Immobilität“- empirische Belege ( Pancarbo-Hidalgo et al. 2006) René Kerkmann

Neu: Keine Empfehlung von Nutzung einer Risikoskala mehr !

Aber ......Regelmäßige Hautinspektion…. Hautassessment nach: - Zeichen von Hautrötungen einordnen (Identifikation wegdrückbarer Rötungen) Lokale Überwärmung Ödeme Verhärtungen René Kerkmann

…Ursachen für längere Einwirkung von Druck und Scherkräften ( Kriterienliste-DNQP) Einschränkung der Mobilität Einschränkung der Aktivität Extrinsisch bedingte Exposition gegenüber Druck/Scherkräften René Kerkmann

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung

Die Pflegefachkraft... Struktur 2 ...beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken René Kerkmann

Kommentar zu Struktur 2 Die Pflegefachkraft muss in der Lage sein, die Bewegungsunfähigkeit des Patienten zu erkennen und ihn in die Bewegungsabläufe mit einzubeziehen Anwendung von verschiedenen Techniken ( Bobath-Kinästhetik) ist Voraussetzung um zusätzliche Haut- und Gewebeverletzungen zu vermeiden Ausreichende Kenntnisse müssen vorhanden sein, die zu einem Freihalten der Körperzonen führen, welche die Eigenbewegungen des Betroffenen einleiten könnten René Kerkmann

Die Pflegefachkraft... Prozess 2 ... gewährleistet auf der Basis eines individuellen Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung des Patienten/Bewohners, z.B. 30° Lagerung, Mikrobewegung, scherkraftarmer Transfer und fördert soweit als möglich die Eigenbewegung des Patienten/Betroffenen. René Kerkmann

Kommentar zu Prozess 2 Alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Eigenbewegungen nutzen Bewegungsanalysen erstellen , um mit dem Patienten Eigenbewegungsmöglichkeiten zu entwickeln Anbieten von Mobilitätsreizen als Teil der Eigenbewegungsförderung Verwendete Lagerungshilfsmittel so einsetzten, dass die Eigenbewegung noch möglich ist Bewegungsförderung/ Druckentlastung müssen individuell bestimmt werden ( subjektive Äußerungen des Betroffenen stets mit einbeziehen)

Ergebnis 2 Ein individueller Bewegungsplan liegt vor. René Kerkmann

2. Bewegungsförderung Hier wurden überwiegend sprachliche Veränderungen vorgenommen: Lagerungsplan - neu :Bewegungs- (förderungs)plan Betroffener- jetzt Bewohner René Kerkmann

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Haut- und Gewebeschonende Bewegungstechniken anwenden 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden

Die Pflegefachkraft... Struktur 3a ( neu ab 2010) ...verfügt über die Kompetenz, geeignete druckverteilende Hilfsmittel auszuwählen Struktur 3 b ... Druckverteilende Hilfsmittel ( z.B. Weichlagerungskissen –und Matratzen, Spezialbetten) sind unverzüglich zugänglich. René Kerkmann

Kommentar zu S 3a und S 3 b.. Das „beste“ Hilfsmittel gibt es nicht Abstimmen auf den individueller Nutzen für den Betroffenen PP muss Kenntnisse über den Umgang des Hilfsmittels besitzen PP muss sichere Situation für den Betroffenen gewährleisten Betriebswirtschaftliche Kosten mit bedenken René Kerkmann

Die Pflegefachkraft... Prozess 3 ...wendet die geeigneten druckverteilenden Lagerungshilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten/Bewohners eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zulässt René Kerkmann

Ergebnis 3 Der Patient/Betroffene befindet sich unverzüglich auf einer für ihn geeigneten druckverteilenden Unterlage. Druckverteilende oder druckentlastende Hilfsmittel werden unverzüglich angewendet. René Kerkmann

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen

Prozess/Ergebnis 4 Die PP leitet aufgrund der Risikoeinschätzung weitere Interventionen ein, die bspw. Die Erhaltung und Förderung der Gewebetoleranz betreffen und dokumentiert diese ! Diese Handlungsebene wurde komplett gestrichen, da sich die Kriterien nicht evidend in Bezug auf eine Dekubitusentstehung belegen lassen !!!

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen neu 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus

4. Schulung und Beratung zum Dekubitus ( jetzt 4. Handlungsebene ab 2010) Die Pflegefachkraft ...verfügt über Fähigkeiten, sowie über Informations- und Schulungsmaterial zur Anleitung und Beratung des Patienten/Betroffenen und seiner Angehörigen zur Förderung der Bewegung des Patienten/Bewohners, zur Hautbeobachtung und zum Umgang mit druckverteilenden Hilfsmitteln und erläutert ihnen alles. René Kerkmann

Broschüren für Angehörige und Patienten Es gibt von den Wundverbänden und auch von verschiedenen Herstellern Broschüren zum Thema Wunde und Wundversorgung. René Kerkmann

Die Pflegefachkraft... Prozess 5 (Prozess 4 ab 2010) ...erläutert die Dekubitusgefährdung und die Notwendigkeit von prohylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation und plant diese individuell mit dem Patienten/Betroffenen und seinen Angehörigen René Kerkmann

Kommentar zu S/ P 5/4 PP verfügt über die Kompetenz mit den Betroffenen/ Angehörigen dekubitusprophylaktische Pflegemaßnahmen nach den individuellen Pflegeprioritäten auszuwählen, diese zu beraten und anzuleiten Es kommt dabei zum Einsatz von verständlichem, sinnvollem Informations- und Schulungsmaterial René Kerkmann

Ergebnis 5/4 Der Patient /Betroffene und seine Angehörigen kennen die Ursachen der Dekubitusgefährdung sowie die geplanten Maßnahmen und wirken der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit. René Kerkmann

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus 5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit

Die Pflegefachkraft... Struktur 5 (ab 2010) ...Die Einrichtung stellt sicher, dass alle an der Versorgung des Patienten/Bewohners Beteiligten den Zusammenhang von Kontinuität der Intervention und Erfolg der Dekubitusprophylaxe kennen und gewährleistet die Informationsweitergabe über die Dekubitusgefährdung an externe Beteiligte. Prozess 5 (ab 2010) ...informiert die an der Versorgung des dekubitusgefährdeten Patienten/Bewohners Beteiligten über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung der Interventionen (z.B. Personal in Arztpraxen, Op-,Dialyse und Röntgenabteilungen, oder Transportdiensten). René Kerkmann

Kommentar zu S/ P 5 Nur kontinuierliche Dekubitusprophylaxe ist wirksam Ein Dekubitus kann nur multidisziplinär verhindert werden Pflegefachkraft hat die Aufgabe alle an der Versorgung des Dekubitusbetroffenen beteiligten über die Pflegemaßnahmen zu informieren und sicherzustellen, dass diese auch kontinuierlich durchgeführt werden René Kerkmann

Ergebnis 5 Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten/Betroffenen bekannt.

Inhalte / Aussagen des Expertenstandards : 1. Wissen, über Dekubitusentstehung und Risikoeinschätzung 2. Bewegungsförderung 3. Druckverteilende Hilfsmittel anwenden 4. Weitere Interventionen durchführen 4. Schulung und Beratung zum Dekubitus 5. Sektorenübergreifende Zusammenarbeit 6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahmen

Die Pflegefachkraft... Struktur 6 ... verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen Prozess 6 ... begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten/Betroffenen in individuell zu bestimmenden Zeitabständen. René Kerkmann

Kommentar zu S u. P 6 Maßnahmen müssen regelmäßig auf Ihre Wirksamkeit hin überprüft werden Pflegefachkraft muss die Dekubitusgrade sicher von anderen Hautschäden unterscheiden können Regelmäßige Inspektion des Hautzustandes und Fingertest bei geröteten Körperstellen müssen durchgeführt werden René Kerkmann

6. Beurteilung der Prophylaxemaßnahme Der Patient hat keinen Dekubitus Klinische Einschätzung durch die Pflegefachkraft !!!

Bestelladresse für den Standard Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege Fachhochschule Osnabrück Geschäftsstelle: Caprivistraße 30a, 49076 Osnabrück Telefon: 0541/969 – 2004 Fax: +49 (0)541 969-2971 E-mail: dnqp@fh-osnabrueck.de Internet: www.dnqp.de René Kerkmann