Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 15. Oktober 2008 Bielefeld Dörte Garske und Andrea Menke Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

Bedeutung des Atems Der Atem kann uns nicht nur als Spiegel unserer Emotionen dienen, sondern uns helfen, angestaute Emotionen frei zu setzten und Blockaden zu lösen. Bei Zorn und Wut atmen wir eher flach ein, atmen heftig und stoßweise aus, verbunden mit Verspannungen des gesamten Körpers, besonders Brust, Hände, Nacken und Kiefer. Haben wir Angst oder sind von Furcht ergriffen, wird unser Atem eher flach, rasch und unregelmäßig.

Bedeutung des Atems Bei Sorgen empfinden wir ein Gefühl der Leere im Bauch und die Atmung wird oberflächlich. Ungeduld kann sich, begleitet von Spannungsgefühl im Brustkorb, in kurzen, stoßartigen und unkoordinierter Atmung äußern. Bei Schuld und Scham kämpfen wir eher mit schwerem Atmen und die Kehle fühlt sich wie zugeschnürt. Schmerz empfindende Menschen haben eher eine schnelle und oberflächliche Atmung, teils auch eine unregelmäßige.

Definition der Dyspnoe (Atemnot) Dyspnoe ist das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu bekommen Dyspnoe ist ein komplexes, multidimensionales Symptom Kofaktoren sind oft Angst Schwäche Müdigkeit Depression Appetitlosigkeit Schmerz

Klinische Zeichen Sichtbare Zeichen Subjektiv empfundene Atemnot Einziehungen Nasenflügeln Stridor Tachypnoe/ Bradypnoe Etc Subjektiv empfundene Atemnot Korreliert häufig nicht mit sichtbaren Zeichen Geht oft mit Wesensveränderung des Kindes einher Ängstlichkeit Weinerlichkeit Schlafstörung Spielstörung Essstörung

Therapie Ursachenforschung und kausale Therapie Kofaktoren beachten und angehen

Psychosoziale Aspekte Atemnot ist beängstigend – Angst kann Atemnot auslösen Übertragung – Atemnot überträgt sich auf die Angehörigen, die unbewusst schneller atmen Todesangst – Angst zu ersticken (Physiologie, Symptomkontrolle erklären) Verstärkend wirkt: Unruhe

Ursachenforschung und kausale Therapie Infektion Trachealobstruktion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim Anämie Lungenembolie Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz Perikarderguss Aszites

Medikamentöse Therapie Opioide Als Monotherapie am besten geeignet Vermindern das Gefühl der Atemnot, Verringern den Atemantrieb, erhöhen die Akzeptanz der Hyperkapnie Reduzieren den Sauerstoffverbrauch Benzodiazepine Zur Anxiolyse Midazolam (z.B. Dormicum®) Lorazepam (z.B. Tavor) Steroide Abschwellend und antiobstruktiv Ggf Inhalation mit NaCl,Sultanol und Atrovent Ggf Sauerstoff

Nichtmedikamentöse Therapie Vermittlung von Ruhe und Sicherheit Bekämpfung der Angst Verbesserung der Luftzirkulation Ventilator Erhöhung der Luftfeuchtigkeit Absenkung der Zimmertemperatur Krankengymnastik Hypnose Atemübungen, Relaxations- und Bewältigungsstrategien Inhalationen CPAP Beatmung Musiktherapie ASE (Atemstimulierende Einreibung) Lagerung

Lagerungen Oberkörperhochlagerung Seitenlagerung Dehnlagerung Halbmondlagerung Dehnlagerung

Lagerungen V- Lagerung T-Lagerung

Ursachenforschung und kausale Therapie Infektion Trachealobstruktion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim Anämie Lungenembolie Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz Perikarderguss Aszites

Cough Assist (Hustenassistent) In- und Exsufflator für Klinik und Heimbetrieb Firma Heinen-Löwenstein

Bestandteile des Cough Assist Gehäuse Vorderseite mit Einstellknöpfen und Manometer, Patientenanschluss und Ein/Ausschalter Rückseite mit Netzkabelsteckbuchse mit Kabelwicklung und Atemschlauchhalterung Kein AKKU Einmalschlauchsystem mit integriertem Filter, Adapter und verschieden großen Masken Für die Pädiatrie gibt es individuelle Systemmodule Abnehmbarer fünfarmiger Rollenständer Bedienungsanleitung

Prinzip des Cough Assist Imitation des Hustenvorgangs Durch einen invasiven Inspirationsdruck wird die Lunge leicht gebläht Durch einen Unterdruck wird die Luft und das Sekret aus der Lunge gesaugt Therapie kann per Maske oder über eine Kanüle bei Tracheostoma erfolgen

Parametereinstellung Erfolgt immer von einem in Beatmung erfahrenen Arzt Individuelle Anpassung der Frequenz, der Zeiteinstellungen der Inspiration / Expiration und der Pause Druck und Sog nach cm H2O werden vorgegeben In der Pädiatrie wird ausschließlich der Niedrig-Flow genutzt Manueller oder automatischer Betriebsmodus richtet sich nach dem Handling in der Praxis Alle Parameter werden dokumentiert und nach zwei Tagen Symptomkontrolle ggf. noch mal angepasst

Beispiel Parametereinstellung 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie Betriebsmodus: Automatisch Inhale: 0,8 l/sec Exhale: 1,0 l/sec Pause: 1,0 sec Flow: Klein Inspirationsdruck: 20 cm H2O Expirationssog: 22 cm H2O

Indikationen zur Therapie Alle Erkrankungen, bei denen durch Schwäche bedingt nur unzureichend abgehustet werden kann z. B. Muskeldysthropie Stoffwechselerkrankungen z. B. Mucoviszidose Rezidivierende Pneumonien bedingt durch zähen Schleim

Vorbereitung zur Therapie Das Kind entsprechend auf die Therapie vorbereiten Gewöhnung an die Maske Die letzte Mahlzeit sollte drei Stunden zurückliegen Vor der Therapie sollten verordnete Inhalationen erfolgen Eine anschließende Atemtherapie begünstigt eine erfolgreiche Hustentherapie Angesammeltes Sekret im Nasen-/Rachenraum muss vorher abgesaugt werden, damit durch den invasiven Druck in der Inspiration keine Aspiration erfolgt Sinnvolle Anwendung: Morgens nach dem Aufwachen und abends vor dem zu Bett gehen Optimal ist eine dreimalige Anwendung am Tag und zusätzlich nach Bedarf

Durchführung Vor jeder Anwendung Überprüfung der Parameter Wenn möglich sollte die Inspiration des Gerätes mit der Inspiration des Kindes synchronisiert werden Eingeleitet wird jedes Intervall in der Nullposition, also nicht während einer Inspiration oder Expiration Nach fünfmaligem Intervall des Gerätes pausieren und evtl. absaugen Nach Stabilisierung des Kindes den Vorgang bis zu dreimal insgesamt wiederholen Sollte vor Beendigung der drei Hustenvorgänge kein Sekret mehr hörbar oder fühlbar sein, kann das Husten vorzeitig beendet werden Beurteilung der Sekretolyse (Beschaffenheit und Beimengungen) Dokumentation

Dokumentation Kontrolle der Parametereinstellung Datum/Uhrzeit Beurteilung der Lunge vor dem Husten Beurteilung der Lunge nach dem Husten Beurteilung des Sekrets (Beschaffenheit und Beimengungen) Inspektion der Mundhöhle

Risiken beim Husten mit dem Cough-Assist Durch den invasiven Druck könnte es zum Pneumothorax oder einer Überblähung der Lunge kommen Durch den Sog könnten Atelektasen gesetzt werden Durch den Sog könnte es zu Blutungen der Schleimhaut kommen

Vermeidung der Risiken Anwendung nur von geschultem Fachpersonal Kontrolle der Einstellungsparameter vor jedem Hustenvorgang unabdingbar Parameter dürfen nicht selbstständig verstellt werden, nur von einem Arzt Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit einem erfahrenen Arzt halten

Hygienevorschriften Gehäuse regelmäßig mit Seifenlauge reinigen Schlauchsystem mit integriertem Filter (Einmalmaterial) pro Woche erneuern Gänsegurgel und Maske (Mehrwegmaterial) sind täglich mit Lauge zu reinigen und dann gut trocknen zu lassen, am Besten über Nacht In der Klinik müssen die Maske und die Gurgel desinfiziert werden

Fallbeispiel 10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie Wiederholte stationäre Aufnahmen notwendig (ca alle 2 Monate) zur Therapie der rezidivierenden Pneumonien Einführung der Therapie mit dem Cough Assist im stationären setting Einsatz regelmäßig 2 x tgl zuhause, bei Bedarf auch öfter Durchführung ausschließlich durch geschultes Pflegepersonal Seit ½ Jahr keine Pneumonie mehr

Therapie der Kofaktoren Angst Schwäche Schmerz Müdigkeit Depression Appetitlosigkeit

Atemstimulierende Einreibung (ASE) Ist eine rhythmische, mit unterschiedlichem Händedruck arbeitende Einreibung zur Atemtherapie des hinteren oder vorderen Brustkorbs Sie vermittelt Nähe Orientierung über den eigenen Atem Informationen über den eigenen Körper Zeit zum Luftholen Möglichkeit tief durchzuatmen Kommunikation auf nonverbaler Ebene

Atemstimulierende Einreibung (ASE) Indikation Durch Schmerzen hervorgerufene Schonatmung Beschleunigte oder verlangsamte Atmung Psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände Kontraindikation Entzündliche Hautveränderungen Wunden Kontrakturen Ziel Bewusstes Atmen Verdeutlichung des Atemrhythmus und Beeinflussung der Atemfrequenz und –tiefe Vorbeugend gegen Atelektasen und Pneumonien Körperliche und psychische Entspannung

Vorbereitung der ASE Zimmertemperatur anpassen Einreibungsöl bereitstellen Kind in sitzende Position bringen, mit Stützmöglichkeit vor der Brust Alternativ Rückenlage oder 135° Seitenlage Sonst in Seitenlage, für jede Lungenhälfte extra

Durchführung der ASE (1) Einreibungsöl auf den gesamten Rücken, vom Nacken bis zum Steiß unter Einbeziehung der Thoraxseiten auftragen Während des gesamten Vorgangs bleibt eine Hand stets am Rücken des Kindes (versetzter Handwechsel) Beide Hände ganzflächig geschlossen am Nacken direkt rechts und links neben der Wirbelsäule auflegen Atmung des Kindes wahrnehmen Bei der Ausatmung führt die Bewegung der Hände ein paar Zentimeter entlang der Wirbelsäule mit leichtem Druck nach unten, dann seitwärts in Richtung Brustkorb Während der Einatmung die Hände mit deutlich geringerem Druck in kreisender Bewegung zur Wirbelsäule zurückführen Durch Druckveränderungen werden Impulse an den Nervenaustrittsstellen rechts und links der Wirbelsäule gegeben

Durchführung der ASE (2) Vorgang leicht nach unten versetzt bis zum unteren Rippenbogen wiederholen (überlappende Kreisbewegungen) Der Halbkreis während der Ausatmungsphase dauert länger als der in der Einatmungsphase (ca 2x so lang) Gesamte Einreibung ca 5 x wiederholen Zunächst Atemrhythmus des Kindes übernehmen, im Verlauf dann schneller bzw. langsamer einreiben, das Kind übernimmt den Rhythmus für seine Atmung Zum Abschluss den gesamten Rücken von oben nach unten ausstreichen Patienten ankleiden und in bequeme Position bringen Anschließend Zimmertemperatur wieder anpassen, evtl. lüften

Rasselatmung - Antisekretorische Therapie Substanz Applikation Dosierung / Tag Glycopyrronium (Robinul®) s.c., i.v. 3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG 0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Glycopyrronium* Tabletten p.o. 3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG Scopolamin-Pflaster 1,5 mg (Scopoderm TTS Membranpflaster®) Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h 3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h > 10 Jahre 1 Pflaster – 72h (Pflaster kann zerschnitten werden) Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ®) 3 x 0,01mg/kg KG 0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Butylscopolamin (Buscopan® ) 0,3 – 0,6 mg/kg KG/ED Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren * nur über internationale Apotheke

Atemnot, Notsituation in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal) Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal) Fentanyl buccal Lorazepam s.l. Erfahrungen berichten: Kinder finden Gesten, Worte oder Handlungen, artikulieren Wünsche und Gedanken, die das Thema berühren

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit