1 Statistisches Bundesamt (StaBa) Zentralinstitut (ZI) KPMG ROKO (Schweiz ) Kostenerhebungen KBV Kosten Hochrechnung „Aufdatierung“ 1996 auf % 5% 60% KBV STABS Verteilung auf Kostenstellen EBM RLV Honorar- verteilung Fehlerquelle 1Fehlerquelle 3 Umsetzung Fehlerquelle 2

2 Berechnung Fachgruppentopf: Kosten + Arztlohn x Zahl der Ärzte der Fachgruppe Regelleistungsvolumen (RLV) ist das dem Arzt zur Verfügung gestellte Honorar pro Patient Berechnung RLV: Topffüllung Zahl der Patienten Sollumsatz

3 Kostenübersicht nach KBV – realistisch? Sollumsatz auf der Basis falscher Kostenkalkulation Praxisbetriebsmodell Dermatologie Frauenheilkunde HNO Orthopädie Urologen Allgemeinärzte KBV-Datengrundlage zu 2000 (von 2004) in € Sollumsatz im Jahr in € aktueller Umsatz KV Bayerns in € Sollumsatz = Kosten + Arztlohn Kostenübersicht nach KBV

4 Kritikpunkte Fehlerquelle 1 Datenerhebung Unübersichtliche und unerlaubte Verbreiterung der Datenbasis Stichprobengröße Warnungen wurden ignoriert Fehlerquelle 2 Hochrechnung Aufdatierung (rechnerische Aktualisierung) Kostenschätzung ohne Datenerhebung Keine datenbasierte Kostenerhebung bei FÄ-Internisten Fehlerhafte Kostenzuordnung GKV/PKV Zusammenfassung von Fehlerquelle 1 + 2

5 Fehlerquelle 1 - Datenerhebung Datenerhebung zu geringer Rücklauf  zu kleine Stichproben (z.B. nur 20 Urologen!) Selbstauskünfte der Praxen (z.B. kein Steuerbescheid) keine bzw. keine valide Differenzierung („Schichtung“) der Fachgruppen in Schwerpunkte Untergruppen Spezifika (z.B. konservativ/operativ, Stadt/Land, EP/GP) Fazit Die Ergebnisse aufgrund der Stichproben sind nicht objektivierbar statistisch verzerrt (Bias) nicht repräsentativ und somit für die Honorarverteilung unbrauchbar

6 Eigene Berechnungen aus Honorardaten der KVB zur Abweichung von Zufallsstichproben zum tatsächlichen Mittelwert -50%-40%-30%-20%-10%0%10%20%30%40%50% Prozentuale Abweichung Stichproben Häufigkeit -50%-40%-30%-20%-10%0%10%20%30%40%50% Prozentuale Abweichung Stichproben Häufigkeit Prozentuale Abweichung von 50 Stichproben zu je 5% vom tatsächlichen Mittelwert beim GKV-Umsatz pro Jahr und Arzt. Allgemein- ärzte Augenärzte Fehlerquelle 1 - Datenerhebung

7 Prozentuale Abweichung von 50 5%-Stichproben vom tatsächlichen Mittelwert beim GKV-Umsatz pro Jahr und Arzt. Fehlerquelle 1 - Datenerhebung -50%-40%-30%-20%-10%0%10%20%30%40%50% Häufigkeit Prozentuale Abweichung Stichproben Hautärzte Eigene Berechnungen aus Honorardaten der KVB zur Abweichung von Zufallsstichproben zum tatsächlichen Mittelwert

8 Vergleich von Anteil Gemeinschaftspraxen an allen Praxen StaBa 1995 (ungew.) und KVB 14,7% 26,9% 22,1% 21,1% 26,3% 16,3% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% UrologenHautärzteOrthopädenAllgemein-Ärzte GP in %, StaBa-Stichprobe 1995, ungew. GP in %, KBV 1995 Beispiel Gemeinschaftspraxen: Anteile beim Statistischen Bundesamt im Vergleich zu den Daten der KBV Fehlerquelle 1 - Datenerhebung „Bei zwei Fachgruppen, den Urologen und Dermatologen wurde keine Gemeinschaftspraxen beobachtet, obwohl Gemeinschaftspraxen existieren. Hier ist die Verzerrung [der Kostenschätzung] also besonders groß“

9 Mix der Datenquellen Statistisches Bundesamt % Kostenstrukturanalyse ZI 30 % KPMG 5 % Rollende Kostenstudie, Schweiz 5 % Datenbasis des StaBa 95 zu klein (nach eigener, deutlich dargestellter Feststellung des StaBa), deshalb Zumischung von KPMG und RoKo Stichprobenziehung beider(!) großen Kostenerhebungen erfolgte durch ZI und überlappen sich deutlich Fazit hoch problematische Vermischung und willkürliche Gewichtung von Datenquellen künstliche Verbreiterung der Datenbasis, besonders dienen KPMG und RoKo offenbar nur der „optische“ Vergrößerung der Datenbasis ohne statistische Relevanz Fehlerquelle 1 - Unübersichtliche und unerlaubte Verbreiterung der Datenbasis

10 „Gütesiegel“ Statistisches Bundesamt § 5 des Gesetzes über Kostenstrukturstatistik (KoStrukStatG) für die Beurteilung von Globalstatistiken und volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen für Bereiche mit einheitlicher Kostenstruktur: Repräsentationsgrad von 5% aller Unternehmen für Bereiche mit uneinheitlicher Kostenstruktur: Repräsentationsgrad von größer 5% bis 15% aller Unternehmen Fazit An eine Erhebung von Kostenstrukturdaten zur Honorarverteilung sind weitaus höhere und strengere Anforderungen zu stellen als an eine Globalstatistik. StaBa weist selbst nachdrücklich darauf hin, dass lediglich 2,5% der Ärzte erfasst wurden. Fehlerquelle 1 - Stichprobengröße

11 Allgemeinärzte Internisten Frauenärzte Kinderärzte Augenärzte HNO Orthopäden Chirurgen HautärzteUrologen Nuklear Nervenärzte Fachgruppe errechneter Repräsentationsgrad (STATIS 1995) Repräsentationsgrad für Statistiken zur Honorarverteilung 5 % Repräsentationsgrad für Globalstatistiken 2,26 2,49 1,95 3,33 2,48 2,63 2,17 2,38 1,34 1,29 2,42 3,70 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 15+xx % errechneter Repräsentationsgrad (Statistisches Bundesamt 1995) Fehlerquelle 1 - Stichprobengröße

12 Fehlerquelle 1 - Warnungen wurden ignoriert  Fehler und Mängel der Kostenkalkulation der KBV  Fehlende Datenkritik bei Auswahl, Nutzung und Präsentation des zugrundeliegenden Datenmaterials  Fehlende Aktualität und Differenzierung der benutzen Daten  Fehler bei der statistischen Analyse und Nutzung der vorhandenen Daten  mehrfache und deutliche Hinweise des Statistischen Bundesamts (StaBa) zu fehlender Repräsentativität, mangelnder Datenqualität und fehlerhaften Schätzwerten  begründete Zweifel an der Richtigkeit und Validität der Kostenschätzungen  Honorarvolumina von 20 Mrd. € sollen damit (um-) verteilt werden

13 Zitate aus einem Gesprächsprotokoll des StaBa und der KVB, 2004 „ Die Kostenstrukturanalyse 1995 des StaBa wird von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenversicherung verwendet, um fachgruppenspezifische Praxiskosten als Grundlage eines betriebswirtschaftlich kalkulierten EBM... und als Basis für Vorgaben zu innerärztlichen Honorarverteilung zu ermitteln.“ „Dem Statistischen Bundesamt war von dieser Nutzung seiner Daten bis heute nichts bekannt.“ „Insbesondere werden folgende Punkte konsentiert:  Für einzelne Arztgruppen stehen aufgrund des Rücklaufs zu kleine Fallzahlen zur Verfügung, um mit diesen verlässlich weiter zu rechnen. Deshalb wurden die erhobenen Daten vom Statistischen Bundesamt nur tabellarisch präsentiert, auf eine Hochrechnung wurde bewusst verzichtet.  Ziel der Erhebung war es lediglich, und nur hierzu wurde hochgerechnet, Gesamtaussagen über den durchschnittlichen Kostensatz aller niedergelassener Ärzte zur Verfügung zu stellen.“

14 Zitate aus Kostenstrukturanalyse des StaBa 95 „Wegen der unterschiedlichen Rücklaufquoten in den einzelnen Schichten... sind die... durchschnittlichen Prozentsätze keine Repräsentationsgrade für diese Schichtungen.“ „Wegen der vergleichsweise geringen Zahl eingegangener und verwertbaren Erhebungsvordrucke ist (eine) Untergliederung nicht für alle Gebietsbezeichnungen möglich.“ „Wegen der Freiwilligkeit der Auskünfte und der sich daraus ergebenden Repräsentationsgrade... würde aber eine freie Hochrechnung zu sehr fehlerhaften Schätzwerten führen.“

15 Stichproben und Hochrechnung auf gesamte Arztgruppen normales Verfahren: Stichprobe und Grundgesamtheit werden verglichen und Unterschiede durch Gewichtungsfaktoren neutralisiert KBV-Verfahren: unzulässig kleine Stichproben, Korrektur deshalb nicht möglich trotzdem ungewichtete Hochrechnung auf alle Arztgruppen Fazit Stichprobenfehler schlagen voll auf die Ergebnisse der Hochrechnung durch Kostendaten - unkontrolliert, unkorrigiert und damit willkürlich - sind unbrauchbar Zitat StaBa 95: „Wegen der Freiwilligkeit der Auskünfte und der sich daraus ergebenden Repräsentationsgrade... würde aber eine freie Hochrechnung zu sehr fehlerhaften Schätzwerten führen.“ Fehlerquelle 2 - Hochrechnung

16 Fehlerquelle 2 - Hochrechnung Nachweis einer unsachgemäße ungewichtete Mittelwertsberechnung am Beispiel Urologie Trotz Rundungsfehler: Der Zufall siegt ! Kostendaten lt. KBV vor Aufdatierung

17 Rechnerische Aktualisierung („Aufdatierung“) der veralteten Kostendaten 1995  2000 Methodik statistisch auch durch Gutachter nicht nachvollziehbar fehlende Dokumentation keine Einbeziehung tatsächlicher Entwicklungen in den einzelnen Jahren Fazit die „betriebswirtschaftlichen Kostenkalkulation“ ist allein durch Aufdatierung nicht mehr nachvollziehbar keine Abbildung der strukturellen Entwicklung der Kosten Fehlerquelle 2 - Aufdatierung „Die uns zur Verfügung gestellten aufdatierten Mittelwerte können wir jedoch nicht reproduzieren, weder bei der Verwendung der Mittelwerte einer der beiden Untersuchungen noch bei der Verwendung eines gewichteten Mittelwertes aus beiden Untersuchungen.“

18 Gegenüber der unmittelbaren Kostenschätzung für 1995 liegen die aufdatierten Kosten in der Regel höher. Die Differenz beträgt bei Allgemeinärzten € (+ 6%), bei HNO- Ärzten fast € (+ 12,7%) pro Jahr. Aufdatierungsbedingte zusätzliche Kostendifferenz: rund € pro Jahr und Arzt!!! Fehlerquelle 2 - Aufdatierung

19 Fehlerquelle 2 - Aufdatierung Entwicklung der belegärztlichen Kataraktoperationen /022/023/024/021/032/033/034/03 1/04 Quartale Anzahl 1. Struktur- vertragsquartal Beispiel für strukturelle Entwicklung der Kosten

20 FG mit fehlender Kostenerhebungen bzw. unterschiedliche FG mit gemeinsamer Kostenschätzung Fehlende Kostenerhebung bei Gemeinsamer Kostenschätzung bei Radiologie / Nuklearmedizin Psychiatrie / Nervenheilkunde / Psychologie Fazit Honorarverteilung nicht möglich Fehlerquelle 2 - Kostenschätzung ohne Datenerhebung

21 StaBa 95 weist als gemeinsame Erhebungsgruppe „Psychologie, Nervenheilkunde und Psychiatrie“ aus. Die KBV weist den Psychiatern und Nervenärzten unterschiedliche Kostenhöhen aus. Wie ist das möglich ??? Fehlerquelle 2 - Kostenschätzung ohne Datenerhebung

22 Differenzierung innerhalb der fachärztlichen Internisten keine Primärdatenerhebung der Kosten nur Daten für gesamte Fachgruppe „Internisten“ nicht unterschieden nach Haus- und Fachärzten nicht unterschieden nach Schwerpunkten Die Kosten im fachärztlichen Internisten sind innerhalb jeder Untergruppe inhomogen Kosten wurden nachträglich mit einem nicht näher definierten „Investitionsfaktor“ generiert Fazit „Investitionsfaktoren“ steigern das Gewicht der Fachinternisten insgesamt hierdurch innerärztliche Verschiebungen in Millionenhöhe, die nicht nachvollziehbar sind Fehlerquelle 2 - Keine datenbasierte Kostenerhebung bei fachärztlichen Internisten

23 Da die Datenerhebung nicht nach fachinternistischen Schwerpunkten erfolgte, wurden die Kosten anhand eines „Investitionsfaktor“ offenbar geschätzt. Ursprungskosten €angepasste Kosten € Fehlerquelle 2 - Keine datenbasierte Kostenerhebung bei fachärztlichen Internisten Kosten lt. Standardbewertungssystem in € Angepasste Kosten = Ursprungskosten (nahezu identisch bei allen Schwerpunkten ) multipliziert mit dem sogenannten Investitionsfaktor

24 Der Einfluss des „Investitionsfaktors“ hebt die Kosten der Fachinternisten gegenüber den durch das StaBa ermittelten Kosten um rund 50 Mio. Euro an! Hierfür fehlt jede Grundlage!!! Schwerpunkten, für die keine Kostenerhebung durch Kostenstrukturanalysen vorliegt FÄ 190, ohne Schwerpunkt FÄ 190, Schwerpunkt Gastroenterologie FÄ 190, Schwerpunkt Kardiologie FÄ 190, Schwerpunkt Kardiologie und invasiver Tätigkeit FÄ 190, Schwerpunkt Pneumologie FÄ 190, Schwerpunkt Endokrinologie FÄ 190, Schwerpunkt Rheumatologie FÄ 190, Schwerpunkt Angiologie FÄ 190, Schwerpunkt Angiologie mit invasiver Tätigkeit FÄ 190, Schwerpunkt Hämato-/Onkologie Kosten lt Standardbewertungssystem der KVB, in € Anhebung der Kosten durch den Investitionsfaktor im Standardbewertungssystem hochgerechnet auf die bayerischen Internisten Beträge in € Fehlerquelle 2 - Keine datenbasierte Kostenerhebung bei fachärztlichen Internisten

25 PKV - Anteil der Kosten Die Kosten einer Praxis sind getrennt den Bereichen GKV und PKV zuzuordnen Bei der Kostenberechnung wurden dem GKV-Umsatz die Gesamtkosten für PKV zugeordnet Privatpatienten Geräte, die überwiegend oder ausschließlich außerhalb der GKV eingesetzt werden (z.B. Laser, Osteodensitometrie) Fazit innerärztliche Umverteilung zu Lasten der Fachgruppen und Praxen mit niedrigem PKV - Anteil Änderung des Rechenweges erforderlich Fehlerquelle 2 - Fehlerhafte Kostenzuordnung GKV/PKV

26 Fehlerquelle 2 - Fehlerhafte Kostenzuordnung GKV/PKV Niedrige GKV-Umsatzklasse und gleichzeitig hohe Kosten, fiktives Beispiel GKV-Umsatz PKV-Umsatz Gesamt-UmsatzGesamt-Kosten geringe GKV- Umsätze Über 16% der Orthopäden mit einem GKV-Jahresumsatz von weniger als € führen aufwendige ambulante Operationen durch. Bei ihnen muss ein überproportionaler PKV- Umsatzanteil vorhanden sein um kostendeckend arbeiten zu können.

27 Die Kostendaten umfassen alle Kosten, unabhängig vom PKV- Umsatz. Bezogen auf den GKV-Umsatz liegen die Kostenschätzung von Fachgruppen mit hohem Privatanteil bei fast 90% Fehlerquelle 2 - Fehlerhafte Kostenzuordnung GKV/PKV

28 Ohne Berücksichtigung von PKV-Anteilen bei den Kosten liegen diese bei Orthopäden genau doppelt so hoch wie bei Allgemeinärzten. Würde die PKV an den Kosten beteiligt würde die Kostendifferenz zwischen Haus- und Fachärzten entsprechend der unterschiedlichen Höhe der PKV-Umsätze erheblich sinken. 60% 80% 100% 120% 140% 160% 180% 200% 220% Allg-ÄrzteFrauenärzteAugenärzteHautärzteChirurgenOrthopäden ohne Kostenbeteiligung PKV umsatzproportionale Kostenbeteiligung PKV Fehlerquelle 2 - Fehlerhafte Kostenzuordnung GKV/PKV

29 Die aus der Kostenschätzung des StaBa 1995 (aufdatiert zu 2000) resultierenden Kosten übersteigen in fast allen fachärztlichen Disziplinen den gesamten GKV-Umsatz. Angesichts niedriger PKV- Umsätze in den neuen Ländern wäre ein wirtschaftliches Überleben dieser Disziplinen unmöglich!!! 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0% 140,0% 160,0% 180,0% Allg. ÄrzteKinderärzteAugenärzteChirurgenFrauenärzteHNOHautärzteNervenärzteOrthopädenUrologen Radiologen Anteil Kosten am GKV-Umsatz KV-Sachsen-Anhalt Fehlerquelle 2 - Fehlerhafte Kostenzuordnung GKV/PKV

30 Zusammenfassung von Fehlerquellen Zusammenfassung des Gutachtens „ Die von der KBV ermittelte Schätzung der durchschnittlichen Kosten pro Arzt für die verschiedenen Fachgruppen weist unter statistisch-methodischen Gesichtspunkten gravierende Mängel auf. Dies betrifft: 1. Mangelnde Repräsentativität der Daten aufgrund eines stets hohen Anteils von Antwortverweigerungen, die zudem prozentual unterschiedlich in den verschiedenen Subgruppen ausfallen. 2. Damit verbundene methodische Fehler bei der Hochrechnung von Stichproben- ergebnissen auf die Grundgesamtheit. 3. Teilweise sehr geringe Stichprobenumfänge in den Schichten und damit verbundene hohe Varianz der Schätzer. 4. Nicht nachvollziehbare Methoden bei der Aufdatierung, bzw. Aktualisierung der Kosten. Zusammen ergeben diese Mängel höchst unzuverlässige Schätzungen der Kostenstruktur. Eine Honorarverteilung lässt sich damit nicht begründen und führt zu unplausiblen und inkorrekten Resultaten. “