1 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Arbeitskultur: Umgang mit Fehlern in der Medizin

2 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Wir machen alle Fehler! Nicht nur in der Medizin!

3 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Unaufmerksamkeit Fehlüberlegung Nichteinhalten von Regeln Unaufmerksamkeit Fehlüberlegung Nichteinhalten von Regeln

4 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Primary Cause Factors. All accidents 1988 – 98 Worldwide Commercial Jet Fleets

5 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing In der Medizin sind es sogar 80%!

6 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Elimination von Fehlern nicht möglich Aber: Konsequenzen minimieren! Elimination von Fehlern nicht möglich Aber: Konsequenzen minimieren!

7 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing „Blame“ – Kultur vs. „Just“ - Kultur

8 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing „Just“- Kultur: Aus Fehler können wir lernen: Keine Bestrafung des Individuums! Aus Fehler können wir lernen: Keine Bestrafung des Individuums!

9 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Heute schon einen Fehler gemacht? Nein? Schade: Nichts gelernt!

10 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing „Blaming individuals is emotionally satisfying“ James Reason

11 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Prof. Bob Helmreich, NASA/UT: “..More surprising was that most of these errors stemmed from failures in communication, teamwork and decision making rather than from technical shortcomings.” (SCIENTIFIC AMERICAN May 1997) / 1

12 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Risikomanagement und Teamarbeit müssen erlernt werden

13 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing HADmedical: Risikomangement im Gesundheitswesen Aufbau gemeinsam mit Swissair Pilot und Arzt als Kursleiter nur berufsübergreifende Kurse Aufbau gemeinsam mit Swissair Pilot und Arzt als Kursleiter nur berufsübergreifende Kurse

14 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing HADmedical: 1.Teil ( 4 Tage) Kommunikation eigenes Verhalten Risikomanagement Entscheidungsfindung Kommunikation eigenes Verhalten Risikomanagement Entscheidungsfindung

15 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing  P T =S x B Einfluss des eigenen Verhaltens

16 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Einfluss des eigenen Verhaltens  P T =S x B  1 =1 x 1  0.25=0.5 x0.5  P T =S x B  1 =1 x 1  0.25=0.5 x0.5

17 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Einfluss des eigenen Verhaltens  P T =S x B  1 =1 x 1  0.25=0.5 x0.5  P T =S x B  1 =1 x 1  0.25=0.5 x0.5 =1x=1x 0 0 0

18 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing HADmedical: 1.Teil was kann ich für das Team tun?

19 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing HADmedical 2.Teil: ( 4 Tage) Stress Management Team Resource Management Gute Arbeit unter Druck Konflikt Management Stress Management Team Resource Management Gute Arbeit unter Druck Konflikt Management

20 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Nationale Kultur

21 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Berufskultur

22 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Ich bin stolz darauf, wie gut es im allgemeinen in unserem REA-Raum klappt NF-Sr. Med.OAAna OA Chir OA Med AA Ana AA Chir AA Ana Sr

23 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing

24 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Betriebskultur

25 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing ? Die Mitarbeiter haben diese Katastrophe vorausgesagt! Wieso trotzdem?

26 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing HADmedical 2. Teil: was kann das Team für mich tun?

27 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing To the highest level of safety, service, efficiency and wellbeing through the development of human potential. HADmedical Slogan

28 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing „no blame“ – Organisation 2. „reporting“ – Organisation 3. „learning“ – Organisation 1. „no blame“ – Organisation 2. „reporting“ – Organisation 3. „learning“ – Organisation

29 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing

30 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Propofolnarkose: Nach dem Auffüllen der Perfusorspritzte wurde der 3-Weg-Hahn nicht zurückgedreht. Der Perfusor pumpt das Propofol in die Flasche zurück. Auch das Rückschlagventil war nicht eingebaut, daher kein Alarm. Darauf war der Pat ca. 10 Min. ohne Sedation. Plötzlich bewegt die Patientin die Finger. Sofortige Gabe eines Propofol-Bolus, Dormicum und Fentanyl. Wenig später wird das Problem erkannt. Bei der postoperativen Befragung der Patientin gibt sie an, bestens geschlafen zu haben.... Sofortige Vertiefung der Narkose

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33 Patientenrechte - Bürgerrechte Evangelische Akademie Tutzing Arbeitskulturwande l!