DEGEMED-Fachtagung Pflege und Sozialarbeit - Schnittstellen in der MedizinischenRehabilitation Kassel Verzahnung von Pflege und Sozialarbeit in der Rehabilitation - Beispiele aus der Praxis: Verzahnung von Pflege und Sozialarbeit in der Medizinisch-Geriatrischen Rehabilitationsklinik Haus Cadenbach Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

2 Medizinisch-Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach   Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V   70 stationäre Reha-Plätze   20 Plätze Tagesklinik   Kostenträger: Krankenkassen und BG   Einzugsbereich: Stadt und Kreis Aachen, weitere angrenzende Städte und Kreise, seltener Zuweisung aus mehr als 35 km Entfernung vom Wohnort Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

3 Geriatrischer Patient   Höheres Lebensalter, meist > 70 Jahre   Geriatrietypische Multimorbidität: Multiple strukturelle und funktionelle Schädigungen bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen, häufig   Schlaganfall / neurologische Erkrankungen   Hüftgelenksnahe Frakturen   Z. n. Gliedmaßenamputationen bei pAVK / Diab. mell.   operative Versorgung mit TEP von Hüfte und Knie Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

4 Weitere Merkmalkomplexe der Multimorbidität  Beeinträchtigungen der Aktivität u. a.: - Immobilität - Sturzneigung - kognitive Defizite - Fehl- und Mangelernährung - Inkontinenz - Depression, Angststörung - chronische Schmerzen - geringe körperliche Belastbarkeit  Hohes Risiko von Einschränkung der Selbständigkeit im Alltag bis hin zur Pflegebedürftigkeit  Relativ hohes Risiko von Krankheitskomplikationen Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

5 Grundvoraussetzungen zur geriatrischen Rehabilitation  Rehabilitationsbedürftigkeit  Rehabilitationsfähigkeit  Alltagsrelevante Rehabilitationsziele  Positive Rehabilitationsprognose Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

6 Charakteristika des geriatrischenTeams  Vielfalt therapeutischer Ansätze  interdisziplinäre Teamarbeit  aktivierende ganzheitliche Pflege  Berücksichtigung somatischer, psychischer und sozialer Aspekte in der rehabilitativen Behandlungsplanung und –durchführung Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

7 Das Geriatrische Team Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach Gegenstand der Besprechung: jeder einzelne Patient Logopäde Ergotherapeut Sozialarbeiter Physiotherapeut Neuropsychologe Arzt Bereichs-Pflegekraft wöchentliches Teamgespräch

8 Soziales Assessment  Soziales Umfeld  Wohnsituation / Wohnumfeld  Soziale Aktivitäten  Ökonomische Verhältnisse  Rechtliche Verfügungen (basierend auf dem Sozialfragebogen nach Th. Nikolaus u.a. 1994) Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

9 Sozialarbeit Als Bindeglied zwischen stationärer und ambulanter Versorgung des Patienten berät die Sozialarbeit den Patienten und seine Angehörigen - zu sozialen Hilfen: personelle, materielle, finanzielle - zu mögliche Versorgungsformen nach Entlassung und ihre Organisation und ihre Organisation - zur sozialen Wiedereingliederung - zu Einleitung und Vermittlung sozialer Hilfen Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

10 Grundlage sozialarbeiterischer Intervention  Persönliches Gespräch mit dem Patienten und kontinuierliche Begleitung im Rehaprozess  Austausch im geriatrischen Team zwischen den beteiligten Berufsgruppen, durch das Ineinandergreifen der Disziplinen soll eine tragfähige Synthese entwickelt werden  Gespräch mit Angehörigen / Bezugspersonen (in Absprache mit dem Patienten) / Bevollmächtigtem bzw. gesetzlichem Betreuer Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

11 Themen sozialarbeiterischer Beratung  Wohnumfeld Wohnungsanpassung und Finanzierungsmöglichkeiten HilfsmittelHausnotrufsysteme Fahrbarer Mittagstisch Alten- und behindertengerechte Wohnformen Haushaltshilfen  Häusliche + außerhäusliche Aktivitäten Angebote ehrenamtlicher Besuchs- und Begleitdienste Freizeitangebote für Senioren Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

12  Rechtliche Belange Schwerbehindertenrecht und Nachteilsausgleiche Vorsorgevollmacht / Betreuungsverfügung Gesetzliches Betreuungsverfahren Patientenverfügung  Pflegeversicherung Voraussetzung für Pflegeeinstufung, Pflegestufenänderung Kriterien zur Auswahl von Pflegediensten Vorteil von Kurzzeitpflege Kriterien zur Auswahl von Pflegeheimen Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

13  Rat und Unterstützung bei demenziellen Veränderungen Veränderungen - Beratungsstellen, Demenzservicezentren - Kursreihen für versorgende Angehörige - Notwendigkeit von Entlastung: Begleitende Angebote im häuslichen Umfeld Tagespflege, Verhinderungspflege häuslichen Umfeld Tagespflege, Verhinderungspflege Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

14 Wichtige Aufgaben geriatrisch-rehabilitativer Pflege  Vorbereitung des Patienten zur Teilnahme an diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen  Aktivierung des älteren Menschen mit dem Ziel, alle Aktivitäten des täglichen Lebens so früh wie möglich selbst zu übernehmen  aber auch: Schutz des Patienten vor Überforderung  adäquater pflegerischer Umgang mit dem älteren Menschen entsprechend seinen Behinderungen, z.B. Lagerung, Zugang zum Bett  Einbezug und Anleitung von Angehörigen, um sie, wenn möglich, ihren Fähigkeiten entsprechend auf die Erfordernisse der weiteren häuslichen Pflege vorzubereiten Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach

15 Mehrdimensionale Kommunikationsstrukturen Sozialarbeit - Pflege in der Entlassungsvorbereitung Hildegard Hegeler, Diplom-Sozialarbeiterin rBSA, Vorstandsmitglied der DVSG, Leitung Sozialdienst Luisenhospital und Geriatrische Reha-Klinik Haus Cadenbach Bereichspflege Patient Angehörige Sozialarbeiter Externe Pflege Hegeler, basierend auf Röh/Jakobs 2006

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!