Schulmedizin  Universitäres Lehrkonzept der Humanmedizin  Bio-psycho-soziologisches Menschenbild  Heilung: -Beseitigung biologischer Abweichungen -Normalisierung von Lebenserwartung -Lebensqualität Willich et al., Dtsch Ärzteblatt 2004;101:A

Komplementärmedizin (alternativ, unkonventionell, ganzheitlich)  Verschiedene medizinische Theorie- und Praxisansätze  Förderung von Selbstordnungsleistungen  Anthropologische Menschenbilder  Heilung: -Somatische Intervention -Salutogenese -Entwicklung durch Erkrankung Willich et al., Dtsch Ärzteblatt 2004;101:A

Häufigkeit komplementärer Inanspruchnahme (12 Monate) Härtel/Volger, Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 2004;11: Gesamt (n=1100) Männer (n=551) Frauen (n=549) Naturheilverfahren (%) Chirotherapie (%) Homöopathie (%) Akupunktur (%)9611 TCM (%)212 Ayurveda (%)10,41 Anthroposophie (%)10,32

Modellvorhaben Akupunktur der Techniker Krankenkasse und der dem Modellvorhaben beigetretenen Krankenkassen ARC Teilrandomisierte kontrol- lierte Studien (n=50.000*) Wirksamkeit in der Routineversorgung (effectiveness) ART Randomisierte, kontrollierte Studien (n=1.200*) Wirksamkeit an spezifischen Akupunkturpunkten (efficacy) ASH Prospektive Beobachtungsstudien (n= *) Therapiesicherheit Wirtschaftlichkeit (efficiency) * geplante Fallzahl Becker-Witt C et al., ZÄFQ 2004;98:

Kniegelenksarthrose (Gon-ART, n=294) Witt et al. Lancet 2005;366:

Kopfschmerztage (Migräne-ART, n=302) Linde et al. JAMA 2005 ;293:

Dialogforum Pluralismus in der Medizin  2000 gegründet (Ärztekammerpräsident, ca. 10 Schul- und Komplementärmediziner)  Strukturierter Dialog: -Intersubjektive Vermittelbarkeit -Standortbestimmung -Wirksamkeitsnachweis  Integration schul- und komplementärmedizinischer Versorgung Willich et al., Dtsch Ärzteblatt 2004;101:A

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick

Kostenverteilung im Gesundheitssystem 2003: ca. Euro 145 Mrd. (Deutschland GKV)

Therapy Twin Cities vs. Augsburg Shahar et al., Coronary Artery Disease 1996;7:467

Survival Twin Cities vs. Augsburg Shahar et al., Coronary Artery Disease 1996;7:467

Moseley et al. N Engl J Med 2002; 347:81-88 Osteoarthritis of the Knee

Vom Überleben zur Schönheitschirurgie Heilungsziel Wohlstand der Gesellschaft Mortalität Morbidität Lebensqualität Lebensstil

Die Prioritäten in der Welt Basisausbildung in Entwicklungsländern *6 Mrd. $ Kosmetik in den USA8 Mrd. $ Sauberes Wasser und sanitäre Einr. *9 Mrd. $ Eiscreme in Europa11 Mrd. $ Basisgesundheit und Ernährung *13 Mrd. $ Parfüm in Europa und USA12 Mrd. $ Haustierfutter in Europa und USA17 Mrd. $ Zigaretten in Europa50 Mrd. $ Alkoholische Getränke in Europa105 Mrd. $ Schlafmittel weltweit400 Mrd. $ Militärische Ausgaben weltweit780 Mrd. $ Favaloro R, Circulation 1999;99: Jährliche Ausgaben für

Entwicklung der Tabaktoten Deutsches Krebsforschungszentrum 2003, nach Peto R, 1994

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick

Mercedes oder Golf? Zum Niveau der Kostendebatte  Tabu (persönlich und historisch)  Ambivalenz (s. IQWIG)  Rationierung (offen und latent)  „Gesundheitsreformen“

+ Kosten + Nutzen - - ! dominant dominiert ? Inkrementelle Kosten-Nutzen Analyse

Willich et al. Dt. Ärzteblatt 2005;102:A3180-A3185 GERSHWIN Studienkonzept (German Stent Health Outcome and Health Economics Within Normal Practice)

Studienzentren Bayern Baden- Württemberg Saarland Sachsen ThüringenHessen Rheinl.- Pf. Sachsen Anhalt NRW Niedersachsen Brandenburg Berlin Bremen Meckl.-Vorpommern Schlesw.- Holst. H

Baseline Charakteristika BMS n=295 p DES n=657 Geschlecht (männlich %)790,00487 Alter in Jahre (MW ± SD)65 ± 100,01264 ± 9 Alleinlebend (%)170,02412 Erwerbstätig (%)28ns31 Raucher (%)64ns62 Hypertonie (%)82ns80 Hyperlipidämie (%)85ns87 Diabetes (%)22ns25 Body Mass Index > 30kg/m2 (%)19ns16 Angina pectoris (%)85ns87 Früher Myokardinfarkt (%)27ns26 Früher Bypass (%)10ns13 3-Gefäßerkrankung (%) Anzahl der Stents (MW ± SD)1,3 ± 0,6<0,0011,6 ± 0,9

Klinisch und ökonomisch relevante Ereignisse Monate * ** * p < 0,05, **p < 0,001, adjustiert für Alter, Geschlecht, alleinlebend, 3-Gefäßerkrankung und Anzahl Stents

Kostenvergleich Monate BMS n=274 MW ± SE (€) DES n=382 MW ± SE (€) Krankenhauskosten inklusive Stent ± 59**5.881 ± 56 Weitere direkte Kosten6.005 ± 407ns5.601 ± 391 Indirekte Kosten (Produktivitätsverlust) ± 279*635 ± 268 Gesamtkosten ± 528p=0, ± 507 *p adjustiert <0,01; ** <0,001

Investitionsstrategie (Modell) Follow-up-Kosten Gesamtkosten Therapiekosten 100% 50% 0% Kosten Baseline Investition Nettoeinsparung Phasen (t) optimale Therapie

No man should speak longer in public than he is prepared to make love in private La Rochefoucault (French Moralist, )

5 Hypothesen  Medizinische Wissensbasis verzerrt  Akut- und Präventivmedizin unbalanciert  Schul- und Komplementärmedizin polarisiert  Kostenexplosion durch Technikfokus  Kosten-Nutzen-Bewertung fehlt Ausblick

Nefiodow LA 2000 Kondratieff-Zyklen Basisinnovation Dampf- maschine Textil- industrie Stahl Eisenbahn Elektirsche/ chemische Technik Automobil Petro- chemie Informations- Technologie Psycho- soziale Gesund- heit Hauptanwendung KleidungTransportMassen- konsum Individuelle Mobilität Globalisie- rung Kommunik. Gesund- heits- erziehung 1. Kondratieff2. Kondratieff3. Kondratieff4. Kondratieff5. Kondratieff6. Kondratieff XX

 Auswirkung: Todesfälle und 1 Mio. Erkrankungen pro Jahr (USA)  Bedeutung:3-5% der Gesamtmortalität  Gründe:Medikation, Fehldiagnose und –behandlung  Verursacher:Ärzte, Krankenpflegepersonal, Apotheker, Patienten  Intervention:Automatisierung, Monitoring, Beratung Medizinische Fehler

§ 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden § 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung § 136 Qualitätsprüfung im Einzelfall § 136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung § 136b Qualitätssicherung in der vertragszahnärztlichen Versorgung § 137 Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern § 137b AG zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus § 137d Qualitätssicherung in Vorsorge/Rehabilitation § 137e Koordinierungsausschuss § 138 Neue Heilmittel § 139 Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln Gesetzliche Regelungen zum QM

Auflagen in der ärztlichen Versorgung  Fortbildungspflicht für alle  „Fehlverhaltens“-Bekämpfungsstellen bei der KV ermitteln Unregelmäßigkeiten  Obligatorischer Fortbildungsnachweis mit evtl. Vergütungssanktionen  Verschärftes Reglement zu allen Arten von Prüfungen (Fachkunde, Qualität, Abrechnung)  Rechtmäßigkeitsprüfung von ärztlichen Verordnungen und Leistungen Einführung einer Kaskade von verwaltungsaufwendigen Prüfungsverfahren

Hippokratismus Heilkunst Bürgerliches Recht (optimale Therapie) Unternehmer Disease Manager Sozialrecht (ausreichende Therapie) Das Dilemma des Arztes

Fundamentale Prinzipien des Arztes (Medical Professionalism Project)  Primat des Patientenwohls  Stärkung der Patientenautonomie  Soziale Gerechtigkeit Brennan et al., Ann Int Med 2002;136;243-6

Qualität und Wirtschaftlichkeit im Tun und Lassen  Gesellschaftlicher Diskurs  Gesundheitspolitische transparente Festlegung von Kosten-Nutzen Verhältnis  Leitlinien praktikabel und praktiziert  Evidenzbasierte Medizin: Wissen plus Erfahrung  Patientenverantwortung

Zusammenfassung  Gesundheit DAS Thema der nächsten 50 Jahre  RCT „plus“ als Wissensbasis  Balance und Kontinuität von Akut- und Präventivmedizin  Minimierung Medizinischer Risiken  Integration von Schul- und Komplementärmedizin  Moderner Gesundheitsmarkt statt Planwirtschaft

Aufgabe der Gesundheitspolitik: Beseitigung der Strukturdefizite  Sektorübergreifende (integrierte) Versorgung  Disease Management  Wettbewerb  Qualitätssicherung / Evidenzbasierte Medizin