AOK Bayern - Die Gesundheitskasse AOK - Die Gesundheitskasse Ziele und Grenzen der Medizin zwischen Therapie und Wunscherfüllung Evangelische Akademie Tutzing, Wolfgang Nopper Ressortdirektor

2 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 1 Solidarität und Eigenverantwortung Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich...

3 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 2 Abs. 1 Leistungen Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im 3. Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

4 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 12 Abs. 1 Wirtschaftlichkeitsgebot Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht bean- spruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

5 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Medizin zwischen Therapie und Wunscherfüllung 1.Dient die Leistung dazu, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder den Zustand zu bessern? 2. Gehört die Leistung in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung 3. Ist die Leistung wirtschaftlich?

6 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Medizin zwischen Therapie und Wunscherfüllung 1. Dient die Leistung dazu, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder den Zustand zu bessern? 2. Gehört die Leistung in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung 3. Ist die Leistung wirtschaftlich?

7 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden Haben sich Versicherte eine Krankheit vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen zugezogen, kann die Kranken- kasse sie an den Kosten der Leistungen in angemes- sener Höhe beteiligen und das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer dieser Krankheit versagen und zurückfordern.

8 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Medizin zwischen Therapie und Wunscherfüllung 1.Dient die Leistung dazu, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder den Zustand zu bessern? 2. Gehört die Leistung in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung 3. Ist die Leistung wirtschaftlich?

9 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 31 Abs. 1 Satz 1 Arznei- und Verbandmittel Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apo- thekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen.

10 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 135 Abs. 1 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn die der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzen- verbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über...

11 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 135 Abs. 1 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 1.die Anerkennung des diagnostischen und therapeu- tischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit — auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Kranken- kassen erbrachte Methoden — nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, 2.die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und...

12 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Beschluss des Bundesverfassungs- gerichts vom , Az.: 1 BvR 347/98 „Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 Grundgesetz in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.“

13 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Medizin zwischen Therapie und Wunscherfüllung 1.Dient die Leistung dazu, die Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder den Zustand zu bessern? 2. Gehört die Leistung in den Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung 3. Ist die Leistung wirtschaftlich?

14 AOK Bayern Autor eintragen jjmmtt_Dateiname Sozialgesetzbuch V § 71 Abs. 1 Satz 1 Beitragssatzstabilität Die Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer haben die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragssatzerhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität).