Aachen, 24. April 2008 Aufgabenstellungen und Perspektiven für Mathematiker in der Versicherungswirtschaft Beispiel: Private Krankenversicherung Dr. Joachim von Rieth
Dr. J. von Rieth | | Seite 2 von als AG in Köln gegründet, damit älteste AG unter den privaten Krankenversicherern Bestandteil der AMB Generali Gruppe – zweitgrößte Erstversicherungs- gruppe in Deutschland (mehr als Mitarbeiter) hauptberufliche Mitarbeiter, davon 982 im Innendienst 1,64 Mio. Versicherte, davon 0,43 Mio. Vollversicherte Mio. EUR Beitragseinnahmen (+4,3% zu Vorjahr) 5,8% Marktanteil Central Krankenversicherung AG Zahlen und Fakten – Geschäftsbericht 2007 Central Krankenversicherung AG
Dr. J. von Rieth | | Seite 3 von 36 Dr. Joachim von Rieth Vorstandsvorsitzender Central Krankenversicherung AG seit 10/2006Vorstandsvorsitzender der Central Krankenversicherung AG verantwortlich für die Bereiche: -Mathematik -Produktmanagement -Controlling -Unternehmensentwicklung seit 10/2005Vorstandsmitglied der Central Krankenversicherung AG 1996 – 2005Vorstandsmitglied im Bereich Private Krankenversicherung seit 1995im Bereich der Privaten Krankenversicherung tätig seit 1986in der Versicherungsbranche tätig Ausbildung Studium der Mathematik und Physik an der RWTH Aachen Promotion in Mathematik
Dr. J. von Rieth | | Seite 4 von 36 Wissenschaft und Management Wissenschaft ist auf Erkenntnis gerichtet – Management auf Nutzen Wissenschaft orientiert sich an Wahrheit – Management an Wirksamkeit Wissenschaft strebt nach Allgemeingültigkeit – Management löst den Einzellfall Wissenschaft gewinnt Erkenntnisse – Management wendet sie an Wissenschaft fragt: Ist es wahr ? – Management fragt: Funktioniert es ?
Dr. J. von Rieth | | Seite 5 von 36 Was braucht ein moderner Manager? Management
Dr. J. von Rieth | | Seite 6 von 36 Entscheidungsfähigkeit und Risikobereitschaft Kunden- u. Servicemanagement Strategieentwicklung und -umsetzung Mitarbeiter-entwicklung Teamentwick-lung Komplexitäts-management Kommunikationsfähigkeit Konfliktmanagement Kooperationsfähigkeit Was braucht ein moderner Manager? Management Kritikfähigkeit Initiative undSelbst-management Innovations- undVeränderungs-management
Dr. J. von Rieth | | Seite 7 von 36 Für Ziele sorgen Organisieren Entscheiden (Meinungen einholen, Argumente und Nutzen für das …Unternehmen abwägen, Entscheidungen treffen und geg. begründen) Kontrollieren Menschen entwickeln und fördern * Quelle: Fredmund Malik – Führen Leisten Leben Was sind die Aufgaben eines modernen Managers? Management Aufgaben wirksamer Führung* Ein Manager steht für: Vision, Orientierung, Ziele, Führung und Umsetzung von Maßnahmen Teambildung und Anstoß von Veränderungen
Dr. J. von Rieth | | Seite 8 von 36 Beitragskalkulation und Management der Leistungsausgaben in der Privaten Krankenversicherung
Dr. J. von Rieth | | Seite 9 von 36 Gesundheitsmarkt ist der Boommarkt der Zukunft Erwartete Entwicklung Gesundheitsmarkt in Deutschland bis 2020 CAGR=Compound Annual Growth Rate, d.h. Wachstum pro Jahr Quelle:BCG Prognose Gesundheitsausgaben in Deutschland (in Mrd. €) +3% +4% CAGR Basis Best Treiber der Gesundheitsausgaben Demografische Entwicklung Bevölkerungsstruktur Bevölkerungswachstum Medizinischer Fortschritt Produktinnovationen Prozessinnovationen Verfügbares Einkommen für Gesundheit Bedeutung des Guts Gesundheit
Dr. J. von Rieth | | Seite 10 von 36 Das Anwartschaftsdeckungsverfahren Beitragskalkulation der PKV Beitrag / Leistungen Alter erforderlicher Risikobeitrag (gleichbleibender) Beitrag Ansammlung der Sparanteile Auflösung der Sparanteile Alterungsrückstellung der Central (Stand ): ca. 6,15 Mrd. € Alterungsrückstellung der Central (Stand ): ca. 6,15 Mrd. €
Dr. J. von Rieth | | Seite 11 von 36 Durchlaufzeiten Qualität Erreichbarkeit Risiko- und Annahmepolitik Management der Leistungsausgaben Steuerung der Behandlung Anreizsysteme zur gesunden Lebensführung Leistungsmanagement umfasst die Steuerung der Leistungsausgaben und den Leistungsservice Leistungsmanagement in der PKV Leistungsausgaben Leistungsservice Daten, Daten, Daten...
Dr. J. von Rieth | | Seite 12 von 36 Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Dr. J. von Rieth | | Seite 13 von 36 Ausgangssituation Risikoprüfung Bisherige Risikoprüfung: Sachbearbeiter“wissen“, Mediziner“wissen“ und Rückversicherungs“wissen“ werden zur Risikoprüfung verwendet. Richtig ist eine aktuarielle Bewertung von Vorerkrankungen in Kombination mit den daraus entstehenden Leistungen. Moderne statistische Methoden (multivariate Analysis) ermöglichen unter Einsatz von leistungsfähiger Hardware eine aktuarielle Bewertung, die in PC-Systemen abrufbar ist.
Dr. J. von Rieth | | Seite 14 von 36 Durch AktuarMed wird die Risikoprüfung vollmaschinell auf statistischer Basis durchgeführt Das Programm AktuarMed der Firma Risk-Consulting (Köln) Aktuarielles Risikowissen, das durch ein Programm verfügbar gemacht wird. Kein Programm, das als leere Hülle dient, in die das PKV-Unternehmen traditionelles Sachbearbeiter-Wissen eingibt. Rating Agenturen vergeben beim Einsatz von AktuarMed einen nicht unerheblichen Bonus. In den Prüfberichten wird auf AktuarMed stets ausführlich eingegangen. Kostenkalibrierte Risikobewertung: Auswertung und Abgleich von Anamnese-Datenbank Vertragsstammdaten Leistungsdatenbank Multivariate Mustererkennung für Risiko-Konstellationen Diskriminanzanalyse / Scoring-Verfahren
Dr. J. von Rieth | | Seite 15 von 36 Medizinische und Aktuarielle Risikobewertung Beurteilung durch Aktuar Langzeitbewertung (Vergangenheit / Zukunft) vollständige, aber oberflächliche Kenntnis wesentliche Kenntnis über viele Patienten Bewertung des zukünftigen Kostendruckes In der Anamnese: überwiegend Krankheiten der Altersgruppe 25 – 40 Beurteilung aller Altersklassen bzgl. der Leistung Hohe Kosten durch häufige, leichte Anamnesen Kosten - Kalibrierung Beurteilung durch Arzt Beurteilung des aktuellen Status unvollständige, teil detaillierte Kenntnis detaillierte Kenntnis über wenige Patienten Bewertung des aktuellen Leidensdruckes In Anamnese und Leistung: Repräsentativer Querschnitt durch alle Altersklassen / alle Krankheiten Bagatellisierung von häufigen, leichten Anamnesen Leidens - Kalibrierung
Dr. J. von Rieth | | Seite 16 von 36 Systematik des Zuschlagwesens Rückschau: Welche Anamnesen? Welche Leistungen? Beispiel: Kostenkalibrierter Risikozuschlag Kreislauf Herz Niere Gehirn Auge Ohr Arthritis Wirbelsäule Gesamtleistung Anamnese : Bluthochdruck Krankheits-Gruppen
Anzahl der Anamnesen und Risiko (Männer, ambulant)
Dr. J. von Rieth | | Seite 18 von ,4 13,1 Leistungen gesamt [EURO / Jahr] 6,4 3, % 2% Leistungen Hämorrhoiden [EURO / Jahr] 51% 2% Erkrankungsrate Hämorrhoiden pro VP und Jahr Leistungsfälle gesamt Pro VP und Jahr FolgejahreIndexjahr Leistung für Hämorrhoiden Nein Ja Nein Männer Frauen Leistungen bei Vorerkrankungen: Hämorrhoiden (Ambulant) © 2005 RISK-CONSULTING Prof. Dr. Weyer GmbH
Dr. J. von Rieth | | Seite 19 von 36 Funktionalität von AktuarMed + 75 % % Skelett Anteil 21 % Herz... Anteil 6 % Anteil 73 % + 30 % + 10 % % %+ 365 % % Gesamtleistung * 0,21 + * 0,06 + * 0, % Anamnese A Anamnese B.... Anamnese Z Tarif / Geschlecht Alter Partialzuschlag Gesamtzuschlag Bluthochdruck Bandscheibenvorfall Wirbelkörpersyndrome
Dr. J. von Rieth | | Seite 20 von 36 Diskriminanz: Erkrankungen der Wirbelsäule
Dr. J. von Rieth | | Seite 21 von 36 AktuarMed führt zu schlanken und standardisierten Prozessen sowie statistisch unterlegten Ergebnissen Einheitliche Risikoentscheidungen aller Sachbearbeiter Standardisierung und Beschleunigung des Antragsprozesses Kurze Bearbeitungszeiten innerhalb von Minuten Sofortige abschließende Bewertung in 90 % der Fälle Arztanfragen nur zur Diagnoseerhebung bei unexakten Angaben Vermeidung von Quersubventionierungen => Beitragsstabilisierung (differenzierte Ergebnisse nach Tarif / Alter / Geschlecht) Tarifwechslerfunktionalität (Höher- und Niederstufungen) Risikopolitik wird vom Produktmanagement (Mathematik) verantwortet
Dr. J. von Rieth | | Seite 22 von 36 Bestandssystem HOST Bestandssystem HOST AktuarMed Schnittstelle AktuarMed Aufruf über Steuerungselement im Hostsystem Schnittstelle AktuarMed DB2 - Datenbank CKRITOOL Reporting SQL Ergebnisse Rückgabe der Risikoentscheidung Datenfluss und Systemeinbindung von AktuarMed
Dr. J. von Rieth | | Seite 23 von 36 Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Dr. J. von Rieth | | Seite 24 von 36 Wie kann man solche Verteilungen von Rechnungsbeträgen effektiv und effizient managen? Verteilung der versicherten Personen nach 250€-Intervallen der Rechnungsbeträge p.a. Voll- Automatisierungs- Zone VP Spezialisten-Zone SB/ BRE- Zone 250€-Intervalle Fabrik Voll- Teil- Automatisierungs- Zone
Dr. J. von Rieth | | Seite 25 von 36 Die Analyse legt nahe, sich mit „kleinen“ Rechnungen und „großen“ Rechnungen sehr unterschiedlich zu beschäftigen Handhabung der Leistungsabwicklung „kleine“ Rechnungen sollten entweder erst gar nicht auftauchen (SB oder BRE) oder vollautomatisch bearbeitet werden (Ablehnungspotential i.d.R. sehr gering) bei „großen“ Rechnungen findet man sehr viele ( Ø 80%) „falsche“ Rechnungen, die deutlich gekürzt werden können (durchgesetzte Kürzung: Ø 30% des Rechnungsbetrags) die „großen“ Rechnungen entstehen häufig bei chronischen Erkrankungen (Rücken, Herz/Kreislauf, Gelenke) oder Schwersterkrankungen (AIDS, Krebs...)
Dr. J. von Rieth | | Seite 26 von 36 Leistungen werden in zwei unterschiedlichen Bereichen abgewickelt Grundsätzlich gilt das Prinzip flacher Strukturen (max. eine Führungsebene unter der 1. Führungsebene) Der Bereich Leistung ist „die Fabrik“ - schnell, richtig, große Menge. Der Bereich Leistung Spezial ist „die Spezialabteilung“ - hohe Spezialkenntnisse, intensive Beschäftigung mit der Abrechnung oder der Krankheit des Kunden, umfangreiche Kommunikation. Oberflächlich gesehen „leidet“ der Kundenservice - z.B. Trennung der einzelnen Rechnungen einer Leistungseinreichung nach Rechnungshöhe und/oder Leistungsart und/oder Diagnose. Teil-Rückkehr zum Taylorismus wird zu Gunsten besserer Erfolge für Kunden und Unternehmen in Kauf genommen.
Dr. J. von Rieth | | Seite 27 von 36 Ablehnungsquoten in der „Fabrik“ (kleine Rechnungsbeträge) Ablehnungsquoten pro Segment
Dr. J. von Rieth | | Seite 28 von 36 Der Prozess bei der GOÄ/GOZ-Prüfung soll möglichst zwischen Krankenversicherer und Ärzten stattfinden Leistungs- einreichung Hohe Rechnungs- beträge werden erkannt S+E Regel- editor Weiterleitung an GOÄ/GOZ- Spezialist Kürzung an Arzt/Zahnarzt Identisch mit gekürzter Rechnung endgültige Leistung Zwischen- Info an VP
Dr. J. von Rieth | | Seite 29 von 36 Ablehnungen Team I 2004: 6,363 Mio.€ brutto (5,479 Mio.€ netto) 2003: 4,681 Mio.€ brutto (3,852 Mio.€ netto) Beitragsstabilisierende Leistungsprüfung
Dr. J. von Rieth | | Seite 30 von 36 Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Dr. J. von Rieth | | Seite 31 von 36 Datenerfassung und regelbasierte Steuerung sind Grundvoraus- setzung für die Prozesse in der „Fabrik“ u. in „Leistung Spezial“ „virtueller Sachbearbeiter“ Kunde Arzt KH Vermittler Daten- träger PapierFax Online/Datei S&E WORKFLOW Segment 3 Segment 2 Segment 1 REGELN Elektronische Daten Prozesse
Dr. J. von Rieth | | Seite 32 von 36 Investitionen in Prozesse und IT-Unterstützung helfen gerade in Zeiten enger Budgets - Segment 3 = Spezialisten-Zone Komplexe Fälle individuelle Bearbeitung kleines Mengengerüst Beispiele: komplexe GOÄ/GOZ-Prüfungen Disease Management Case Management komplexe Risikoprüfung Bearbeitung durch Spezialisten IT-Unterstützung durch Wissensmanagement (assistierte Bearbeitung) Segment 3
Dr. J. von Rieth | | Seite 33 von 36 Investitionen in Prozesse und IT-Unterstützung helfen gerade in Zeiten enger Budgets - Segment 2 = teilautomatisierte Zone Heterogene Fälle mit mittlerer Komplexität Bearbeitung teilweise standardisierbar mittleres Mengengerüst Beispiele: Tagegeldprüfungen Policierung „nicht-glatter“ Anträge einfache GOÄ-/GOZ-Prüfung DRG-Bearbeitung Prüfung „normaler“ Leistungsbelege Bearbeitung durch qualifizierte Mitarbeiter IT-Unterstützung durch teilweise Automatisierung und elektronische Hinweise/Hilfestellung möglich Segment 2
Dr. J. von Rieth | | Seite 34 von 36 Investitionen in Prozesse und IT-Unterstützung helfen gerade in Zeiten enger Budgets - Segment 1 = vollautomatisierte Zone Einfache, homogene Fälle mit niedriger Komplexität Bearbeitung komplett standardisierbar grosses Mengengerüst Beispiele: Datenerfassung Anträge Policierung „glatter“ Anträge Prüfung „einfacher“ Leistungsbelege Abarbeitung von Aktionen Bescheinigungen Bearbeitung durch virtuelle Sachbearbeiter IT-Unterstützung durch vollständige Automatisierung Segment 1
Dr. J. von Rieth | | Seite 35 von 36 Erster Baustein für die Automatisierung: Scannen & Erkennen Korrekturarbeitsplatz SCANNEN Archiv KFZ... Leben heterogener Posteingang Workflow HOST Kranken Schnittstelle zu externen Prüfsystemen und einem Regeleditor zur Steuerung der Nachbearbeitung WinCent
Dr. J. von Rieth | | Seite 36 von 36 Management der Leistungsausgaben einer Privaten Krankenversicherung Inhalt 1 : Leistungsmanagement beginnt bei der Risikoprüfung 2 : Leistungsmanagement und Erfolge: „Fabrik“ und Spezialisten 3 : Maschinelle Unterstützung im Leistungsmanagement 4 : Kapazitätssteuerung der Leistungsbearbeitung
Dr. J. von Rieth | | Seite 37 von 36 Kapazitätensteuerung durch Methoden des Operations Research Fragen: Habe ich genügend Kapazitäten an Bord? Wie kann ich das berechnen? Wie muss ich meine Kapazitäten steuern, um kostenminimal bestimmte Serviceziele zu erreichen? Kann ich die Hygienezone bzw. Begeisterungs-Zone überhaupt mit den heutigen Kapazitäten erreichen? Welche anderen Prognose- und Planungsnotwendigkeiten, Arbeitszeitmodelle, Postverteilungsverfahren, EDV-Systeme und Steuerungsmechanismen benötige ich ggf. zur Erreichung der Ziele? Antworten: Methode des Operations Research anwenden Minimierung der Nutzenfunktion „Summe der Arbeitskapazitäten einer Periode“ unter bestimmten Randbedingungen z.B. Posteingang, max. Arbeitskapazität pro Tag, Durchlaufzeit von x Arbeitstagen für 95% aller Posteingänge usw.
Dr. J. von Rieth | | Seite 38 von 36 Was benötigt man zur Steuerung? Frühzeitige Prognose täglicher Posteingang Nettokapazitäten optimierte Urlaubsplanung flexibler AK-Anbau und -Abbau flexible Arbeitszeitmodelle Anreizsysteme zur Effizienzsteigerung Sehr viel genauere Steuerung und Beobachtung (BAM) mehrmals täglich Rückstandssituation Postalter-orientiert und Service-Level-orientiert Durchsatz (insgesamt und pro Mitarbeiter) verfügbare Nettokapazitäten
Dr. J. von Rieth | | Seite 39 von 36 Der „passive“ Postkorb mit Rollenprofil ist das einzige Verteilungsverfahren, das die konsequente Abarbeitung nach Prioritäten auf einfache Weise sicherstellt Jedes Verteilverfahren, welches den Mitarbeitern nach spezifischen Regeln eine „Menge“ von Poststücken zuordnet, hat den Nachteil der Intransparenz und der Umverteilung es ist nicht bekannt, ob die Mitarbeiter konsequent nach Priorität abgearbeitet haben -> Zwangsabarbeitung notwendig es ist untertägig nicht bekannt, wieviel Poststücke einer Prioritätenklasse noch offen sind es ist untertägig nicht bekannt, ob weitere Kapazitäten notwendig sind, um eine Prioritätenklasse abzuarbeiten „Zuschaltung“ weiterer Kapazitäten ist mangels Rollenprofil komplex die Post muss also täglich oder sogar mehrmals täglich „zurückgenommen“ und neu verteilt werden, um die Abarbeitung sicherzustellen das bedeutet: intransparent und komplex, somit suboptimal im Handling und in der Steuerung. Ausweg: „Push-Verfahren“ für Standardfälle, „Pull-Verfahren“ für Spezialfälle
Dr. J. von Rieth | | Seite 40 von 36 Die Post wird täglich nach Alter sortiert und der Mitarbeiter holt sich gemäß Skill den nächsten Vorgang aus der Prio-Schlange Neugeschäft Gevo 1 Gevo 3... Gevo „passive“ Postkörbe Skill Skill Gevo 1-n Region 1Region 2Region 3Region 4 Post- alter in Tagen
Dr. J. von Rieth | | Seite 41 von 36 Hypothetisches Beispiel Leistungsbereich (1/3)
Dr. J. von Rieth | | Seite 42 von 36 Hypothetisches Beispiel Leistungsbereich (2/3)
Dr. J. von Rieth | | Seite 43 von 36 Hypothetisches Beispiel Leistungsbereich (3/3)
Dr. J. von Rieth | | Seite 44 von 36 Datamining -> Datenanalyse als Steuerungsgrundlage Predictive Modelling -> Gesundheitsmanagement Automatisierung der Prozesse -> Versicherungsfabrik Gesundheitssystemforschung Die Analyse und Steuerung der eigenen Versichertenbestände gewinnt zunehmend an Bedeutung Ausblick: Ansätze und Herausforderungen für Krankenversicherer
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